肺部超聲檢查在ARDS 患者機械通氣撤機中的評估價值

勝 偉，肖衛(wèi)軍（通信作者），程 晗，杜春秀

（1 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第九師醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 新疆 塔城 834601）

（2 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第九師醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新疆 塔城 834601）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床上的危重疾病，多由于創(chuàng)傷、感染等因素導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致機體出現(xiàn)肺泡塌陷、肺間質(zhì)或肺泡水腫等病理改善[1]。急性呼吸窘迫綜合征在臨床上主要表現(xiàn)為頑固性低氧血癥、呼吸窘迫、呼吸急促等，死亡率較高[2]。機械通氣為急性呼吸窘迫綜合征的主要治療方法，當(dāng)前已有多種通氣策略應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征的治療，給予患者不同水平的氣道正壓，在改善呼吸窘迫、呼吸急促、低氧血癥方面具有重要的價值[3-4]。比如：無創(chuàng)雙水平持續(xù)正壓通氣技術(shù)[5]、鼻塞式氣道正壓通氣技術(shù)[6-7]、經(jīng)鼻間歇正壓通氣技術(shù)[8]等。但是在機械通氣中，適時撤除機械通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者至關(guān)重要，合理撤機可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間并減少住院費用，但是需要進(jìn)行合理的超聲評估[9]。肺部超聲是一種基于超聲檢查的動態(tài)評估方法，能夠有效判斷患者的膈肌、心功能與肺水腫狀況，還可反映患者的基礎(chǔ)生理功能狀態(tài)[10]。本文回顧性探討與分析了肺部超聲檢查在ARDS 患者機械通氣撤機中的評估價值，以促進(jìn)肺部超聲檢查的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月—2023 年3 月在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第九師醫(yī)院住院的實施機械通氣的急性呼吸窘迫綜合征患者95 例作為研究對象，其中，撤機成功85 例（成功組），撤機失敗10 例（失敗組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～75 歲；②具有機械通氣的指征；③符合急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④ 機械通氣時間大于7 d；⑤血流動力學(xué)穩(wěn)定；⑥患者神志清楚且配合此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重免疫性疾病的患者；②臨床資料不全者；③合并嚴(yán)重肝腎功能損害者；④合并嚴(yán)重感染性疾病者；⑤妊娠與哺乳期婦女；⑥合并精神疾病患者。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行肺部超聲檢查，采用邁瑞M9 便捷式超聲儀，探頭頻率設(shè)置為（3.5～7.5）MHz，探頭選用相控陣凸探頭?；颊呷⊙雠P位，在專業(yè)的影像科醫(yī)師指導(dǎo)下行肺部超聲檢查。采用肺部12 分區(qū)法，根據(jù)胸骨旁線、腋前線、腋后線、后正中線及雙乳頭連線將雙肺分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下6個區(qū)域。其中0 分：正常肺部結(jié)構(gòu)，無明顯異常；1 分：輕微異常，可能有一些紋理變化或其他輕微的超聲特征；2 分：中度異常，可能有較大的紋理改變、積液或其他病變；3 分：重度異常，可能涉及嚴(yán)重的積液、氣胸或其他嚴(yán)重病變?？偡譃?6 分，分?jǐn)?shù)越高，肺部癥狀越嚴(yán)重。同時記錄患者的肺部膈肌狀，測量最大呼氣末膈肌厚度、最大吸氣末膈肌厚度，測量3 次取平均值。

1.3 撤機情況判定

撤機成功標(biāo)準(zhǔn)：撤機后48 h 內(nèi)無需機械通氣。撤機失敗標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床表現(xiàn)為大汗、煩躁、嗜睡癥狀；患者心率增快超過20.0%，呼吸頻率大于35 次/分鐘，收縮壓升高大于20.0%。同時調(diào)查與記錄所有患者的一般資料，包括吸入氧濃度、氧合指數(shù)、性別、年齡、機械通氣時間、心率、平均動脈壓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.00 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman 分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 撤機成功率

在95 例患者中，撤機成功85 例，撤機失敗10 例，撤機成功率為89.47%（85/95）。

2.2 兩組一般資料對比

成功組的吸入氧濃度、氧合指數(shù)、性別比例、年齡、機械通氣時間、心率、平均動脈壓與失敗組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.3 肺部超聲指標(biāo)對比

成功組的肺部超聲評分低于失敗組，最大呼氣末膈肌厚度、最大吸氣末膈肌厚度均大于失敗組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肺部超聲指標(biāo)對比（）

表2 兩組肺部超聲指標(biāo)對比（）

2.4 相關(guān)性分析

在95 例患者中，Spearman 分析顯示肺部超聲評分、最大呼氣末膈肌厚度、最大吸氣末膈肌厚度與急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣撤機成功存在相關(guān)性（P＜ 0.05）。見表3。

表3 肺部超聲檢查在急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣撤機中的評估價值

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征在臨床上比較常見，也是很多呼吸道疾病患者死亡的主要原因之一[11]。急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生的重要機制是患者缺氧、酸中毒增加肺血管通透性，損害肺間質(zhì)、肺泡Ⅱ型細(xì)胞，使肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，可引起肺泡廣泛萎縮塌陷。呼吸窘迫綜合征治療的關(guān)鍵是及時輔助通氣，改善氧合和通氣血流比，盡早開放萎縮塌陷的肺泡，去除病因、改善右心功能與糾正低氧血癥[12]。但是機械通氣撤機后產(chǎn)生的胸腔壓力改變導(dǎo)致靜脈回流增加和左心后負(fù)荷增加，引起左心室充盈壓增高和心源性肺水腫與心肌缺血，是導(dǎo)致撤機失敗的重要因素之一[13]。本研究顯示在95 例患者中，撤機成功85 例，撤機失敗10 例，撤機成功率為89.47%；成功組的吸入氧濃度、氧合指數(shù)、性別比例、年齡、機械通氣時間、心率、平均動脈壓與失敗組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣撤機中存在一定的失敗率，但是通過臨床一般資料很難進(jìn)行評估與預(yù)測。

在急性呼吸窘迫綜合征患者的機械通氣中，經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）可通過促進(jìn)呼出氣的排除，減少生理無效腔，增加氣體交換[14]。無創(chuàng)雙水平持續(xù)正壓通氣可在提供一個可調(diào)且恒定基礎(chǔ)通氣流量的基礎(chǔ)上，還間歇提供了另一路疊加在基礎(chǔ)流量之上的混合氣體，既可以保證患者的有效吸氣支持，也能保證有效氧合與呼氣相肺泡膨脹[15]。鼻塞式氣道正壓通強調(diào)早期使用無創(chuàng)通氣技術(shù)鼻塞式氣道正壓通氣的重要作用，其能保護氣道的完整性，具有操作健康、患者舒適、使用簡單等特點[16]。特別是鼻塞式氣道正壓通有利于肺表面活性物質(zhì)進(jìn)入肺泡氣液界面，減少其消耗，增加了利用度，促進(jìn)整個呼吸周期氣體的充分交換，且持續(xù)氣道正壓可維持肺泡的開放，更有效地提高肺換氣及氧合，從而有效改善患者的呼吸功能[17]。不過有調(diào)查顯示，大于五分之一的機械通氣患者中產(chǎn)生呼吸機依賴。過早或延遲撤機均會導(dǎo)致撤機失敗，造成嚴(yán)重不良后果，為此進(jìn)行早期評估具有重要價值[18]。肺部超聲具有無輻射、操作簡便、廉價、實時動態(tài)等特點，可了解患者肺通氣功能，可有效觀察患者肺水增加情況。尤其是可通過評分方式綜合反映患者當(dāng)前病情嚴(yán)重程度，根據(jù)患者肺通氣功能變化實時調(diào)整呼吸機參數(shù)[19]。膈肌作為維持自主呼吸的有效呼吸肌，在機械通氣過程中也伴隨有一定的變化，超聲是一種無創(chuàng)、有效的評估膈肌功能的重要工具。肺部超聲評估膈肌的收縮幅度和運動幅度，可協(xié)助評估肺功能，有助于呼吸功能不全的診斷，并指導(dǎo)臨床撤機治療。本研究成功組的肺部超聲評分明顯低于失敗組（P＜0.05），最大呼氣末膈肌厚度、最大吸氣末膈肌厚度均大于失敗組（P＜0.05）；Spearman 分析顯示肺部超聲評分、最大呼氣末膈肌厚度、最大吸氣末膈肌厚度與急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣撤機成功存在相關(guān)性（P＜0.05）。當(dāng)前有研究顯示，肺部超聲檢查可進(jìn)行膈肌評估，尤其可評估患者的膈肌疲勞以及呼吸負(fù)荷過重等情況，可對撤機時機進(jìn)行預(yù)測，有效提高保證撤機的成功率[20]。由于本次研究沒有納入過多的研究人群，分析的指標(biāo)比較少，沒有對患者的預(yù)后進(jìn)行分析，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣撤機中存在一定的失敗率，肺部超聲檢查在急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣撤機評估中具有重要的價值。