卵巢微囊性間質(zhì)瘤病理特點與MRI 特征

陳平蓮，王靖紅

（1 定州市人民醫(yī)院病理科 河北 定州 073000）

（2 定州市人民醫(yī)院CT 核磁科 河北 定州 073000）

卵巢微囊性間質(zhì)瘤（microcystic stromal tumour，MST）最初是2009年由Irving和Young[1]報道并描述了形態(tài)特征，瘤組織由微囊區(qū)、實性富于細胞區(qū)及纖維性間質(zhì)組成，缺乏其他任何類型的性索-間質(zhì)腫瘤形態(tài)、缺乏上皮成分，不含有畸胎瘤或其他生殖腫瘤成分。2014 年第四版女性生殖器官腫瘤世界衛(wèi)生組織分類，在性索-間質(zhì)腫瘤中新增加了微囊性間質(zhì)瘤，并歸為純粹間質(zhì)性腫瘤。本文報道1 例該腫瘤的MRI影像學(xué)特征及病理特點并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在提高對此腫瘤影像學(xué)及病理學(xué)特性的認識。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者女性，38 歲，平素月經(jīng)規(guī)律，主因月經(jīng)間期少量出血3 個月，偶有下腹痛來院?；颊呔駹顟B(tài)可，大便正常，小便正常，體重?zé)o明顯變化。查體患者皮膚無黃染、出血及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱脊柱四肢無畸形，雙眼外觀無異常，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏。靜脈血檢查激素六項，其中孕酮0.05 nmol/L，低于正常范圍0.20～1.40 nmol/ L，其余均在正常范圍；婦科彩超提示：子宮內(nèi)膜增厚，右卵巢內(nèi)囊實性團塊，盆腔內(nèi)可見積液。宮腔鏡觀察：宮頸管形態(tài)正常，宮腔形態(tài)呈筒狀，左側(cè)輸卵管開口可見，右側(cè)輸卵管開口處為盲端，前壁內(nèi)膜彌漫性增厚，后壁可見多發(fā)息肉樣占位，術(shù)中右卵巢見直徑5 cm 囊實性腫物，子宮正常大小，左附件及右側(cè)輸卵管未見異常，故腹腔鏡行腫物剝除術(shù)。

1.2 檢查方法

MRI 檢查方法：檢查前囑患者空腹4～6 h，膀胱呈半充盈狀態(tài)，采用PHILIPS 公司1.5T 超導(dǎo)型磁共振系統(tǒng)，病例平掃加增強，選用正交體部線圈，患者取仰臥位，常規(guī)掃描范圍從恥骨聯(lián)合掃至髂前上棘。常規(guī)掃描：矢狀位T2WI；軸位T1WI、T2WI、T2WI-SPAIR、DWI（b值為800 s/mm2）；冠狀位T2WI-SPAIR。增強掃描（注射釓噴替酸葡甲胺后）：軸位T1WI 壓脂后動態(tài)增強掃描；矢狀位與冠狀位T1WI 壓脂延遲掃描。FOV 根據(jù)患者實際體型調(diào)整。軸位層厚4 mm，層間距1 mm，矢狀位及冠狀位層厚5 mm，層間距1 mm。病例MRI 資料由2 名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師對檢查圖像進行分析，分析內(nèi)容包括：腫瘤位置、形態(tài)、大小、邊緣情況、病灶內(nèi)部出血、壞死及囊變情況，與正常子宮肌層做參考的信號變化特點，表觀彌散系數(shù)值變化，腫瘤強化特點及周圍淋巴結(jié)情況。

病理檢查方法：標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋、切片，常規(guī)HE 染色，光鏡觀察。免疫組化采用DAKO 全自動免疫組化儀進行染色，S-P 法，DAB顯色，PBS 代替一抗做陰性對照。Vimentin、WT1、CD10、CyclinD1、Ki-67、Calretinin、α-inhibin、EMA、CK7、CK、Syn、SMA、CD99、CD56 抗體工作液均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。Vimentin、Syn、α-inhibin、CK7、CK、SMA 細胞質(zhì)棕黃色判讀為陽性，EMA、CD10 細胞膜細胞質(zhì)棕黃色判讀為陽性，WT1、CyclinD1、Ki-67 細胞核棕黃色判讀為陽性，CD99、CD56 細胞膜棕黃色判讀為陽性，病例病理資料由2 名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師對檢查圖像進行分析及判讀。

1.3 影像學(xué)結(jié)果

MRI1.5T：右側(cè)附件區(qū)可見不規(guī)則等T1長T2異常信號，信號不均勻，最大截面約5.3 cm×4.5 cm，上下約5.5 cm，信號不均勻，內(nèi)可見裂隙狀及條片狀短T2異常信號，與周圍組織分界欠清；增強MRI 掃描示：右側(cè)附件區(qū)異常信號呈明顯不均勻持續(xù)強化。子宮后壁異常信號各期強化信號同子宮肌層。影像學(xué)影像：右側(cè)附件區(qū)腫瘤，不除外惡性病變，請結(jié)合臨床（附圖見圖1）。

圖1 MRI 影像

1.4 病理檢查

大體檢查：不整形組織一堆，總大小4.5 cm×4.5 cm×1.5 cm，切面囊實性，灰白灰褐質(zhì)中。

鏡下檢查：細胞豐富區(qū)呈小葉狀分布，小葉內(nèi)見大小不一、多少不等的微囊，部分區(qū)域微囊融合成大的不規(guī)則囊腔，囊腔空亮，偶可有淡藍色液體，周圍腫瘤細胞溫和，呈圓形或橢圓形，大小相對一致，細胞質(zhì)細顆粒狀，弱嗜酸，細胞核類圓形或短梭形，核仁小，未見明顯核分裂，小葉間是膠原化或黏液變性的間質(zhì)，腫瘤中未見其他任何類型的性索-間質(zhì)腫瘤的成分及上皮腫瘤組織（圖2）。

圖2 病理檢查結(jié)果

免疫組化：Calretinin（-）、Vimentin（+++）、EMA（-）、CK7（-）、α-inhibin（-）、CK（-）、Ki-67（約5%+）、Syn（小灶+）、WT1（+++）、SMA（-）、CD99（-）、CD56（-）、CD10（+++）、CyclinD1（++）（圖C、D）。

特殊染色：網(wǎng)狀纖維（-）。

2 討論

2014 年第四版女性生殖器官腫瘤世界衛(wèi)生組織分類，在性索-間質(zhì)腫瘤中新增加了微囊性間質(zhì)瘤，并歸為純粹間質(zhì)性腫瘤。WHO 女性生殖系統(tǒng)2020 年版世界衛(wèi)生組織女性生殖道腫瘤分類著作中納入了該瘤種。MST 是一種罕見且獨特的腫瘤，具有明確的微囊性模式和B-catenin（+）、FOXL2（+）、WT1（+）、CyclinD1（++）、CD10（+）、Vimentin（+）、α-inhibin（-）、Calretinin（-）的免疫表型?；颊甙l(fā)病年齡廣泛，20～69 歲不等，MST部分患者在健康體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，部分可能因腹腔疼痛不適檢查時發(fā)現(xiàn)。臨床檢查表現(xiàn)為盆腔包塊，絕大部分為女性卵巢發(fā)病，偶見男性睪丸MST 的報道[2]。腫瘤多單側(cè)發(fā)生，平均直徑9 cm，瘤體多呈囊實性或單純實性、囊性，實性區(qū)灰白質(zhì)硬。瘤組織中微囊的形成與實性富細胞區(qū)和纖維性間質(zhì)共存，微囊卵圓形或不規(guī)則，囊液略嗜堿或透亮，多數(shù)病例瘤細胞多圓形或橢圓形，大小相對一致，細胞質(zhì)細顆粒狀，弱嗜酸，細胞核小，類圓形，但是也有瘤細胞核明顯異型的報道[3]。已有報道中，大部分表現(xiàn)為良性腫瘤的生物學(xué)行為，術(shù)后無復(fù)發(fā)[4]。本文報道病例隨訪未見復(fù)發(fā)。文獻亦有卵巢MST 伴有CTNNB1基因3 號外顯子突變同時檢出伴大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的病例[4]及卵巢MST 伴有APC 突變，術(shù)后9 年出現(xiàn)雙側(cè)腹壁下、直腸子宮凹陷及大網(wǎng)膜多處播散的病例[5]。

文獻中關(guān)于卵巢MST 的影像學(xué)特征描述得非常少，Jeong 等[6]描述其在影像學(xué)上表現(xiàn)為復(fù)雜的混合囊性和實性腫塊，具有明顯的囊性結(jié)構(gòu)。Murakami 等[7]報告了1 例MST 的MRI 結(jié)果，顯示主要是囊性病變，T2加權(quán)成像上具有高信號強度，T1加權(quán)成像上具有等信號強度。這與本例MST 的MRI 結(jié)果具有一致性，MST 影像學(xué)結(jié)果可靠地反映了潛在的組織病理學(xué)特征。本文介紹了該腫瘤的MRI 特征且描述了其組織病理學(xué)形態(tài)，有助于更好地認識其影像學(xué)表現(xiàn)與特定組織病理學(xué)形態(tài)之間相關(guān)性，有助于臨床醫(yī)生及早識別這種腫瘤。

卵巢MST多數(shù)病例與Wnt/β-catenin信號通路失調(diào)有關(guān)，具有CTNNB1 基因3 號外顯子發(fā)生了雜合性錯義點突變[8]。少數(shù)病例的APC 基因發(fā)生失活突變，或影響APC 基因的5q 缺失，所產(chǎn)生的蛋白失去降解β-catenin 的能力。以上兩種情況都導(dǎo)致β-catenin 在細胞核蓄積。CTNNB1 或APC 基因在卵巢MST 中存在相互排斥的突變，前者更為常見。兩種機制發(fā)生的腫瘤未見病理形態(tài)學(xué)差異。因此少數(shù)情況下，卵巢MST 是家族性腺瘤性息肉病的結(jié)腸外表現(xiàn)，并且是可能觸發(fā)該綜合征識別的哨兵事件[9]。Wnt/β-catenin 信號通路失調(diào)亦與細胞周期蛋白D1 的上調(diào)密切相關(guān)。

卵巢MST 病理的小葉狀及微囊性結(jié)構(gòu)不是其獨有的形態(tài)模式，在充分取材的基礎(chǔ)上，需要與以下腫瘤鑒別：①卵泡膜細胞瘤。瘤細胞呈胖梭形或卵圓形，細胞質(zhì)淡染色、空泡狀，但瘤細胞彌漫分布，缺乏小葉結(jié)構(gòu)及微囊結(jié)構(gòu)；②幼年型粒層細胞瘤。瘤細胞彌漫性或結(jié)節(jié)性分布，伴有不規(guī)則濾泡結(jié)構(gòu)，濾泡腔內(nèi)含有嗜酸性或嗜堿性液體，間質(zhì)為纖維卵泡膜樣細胞，可伴有黃素化和水腫，免疫組化Calretinin 及α-inhibin 陽性表達且網(wǎng)狀纖維染色瘤細胞呈巢分布；③硬化性間質(zhì)瘤。瘤組織由富細胞的假小葉和少細胞的硬化膠原纖維帶或水腫帶相間構(gòu)成，假小葉內(nèi)含有豐富的薄壁血管和瘤細胞，免疫組化Calretinin、α-inhibin 及CD34 陽性表達；④卵黃囊瘤。瘤組織由微囊、疏松的黏液樣基質(zhì)和大小不等、相互吻合的迷路樣裂隙構(gòu)成，內(nèi)襯扁平、立方上皮細胞，并有不同程度非典型性，具有大的泡狀核，核仁明顯，尚可見S-D 小體和透明小體；⑤類癌，瘤細胞島狀、腺泡狀或篩網(wǎng)狀排列，大小比較一致，免疫組化CK、CD56 及Syn不同程度陽性表達；⑥類固醇細胞瘤。瘤細胞彌漫片狀排列，或呈囊狀、束狀，瘤細胞圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性或透明狀，細胞核圓形，位于中央，核仁明顯。突出的核仁不同于微囊性間質(zhì)瘤，且后者Calretinin 及α-inhibin 陰性；⑦ 午菲管腫瘤。瘤組織內(nèi)見大小不等的囊狀結(jié)構(gòu)，部分融合呈篩狀，部分緊密排列，形成網(wǎng)狀小管狀，腫瘤細胞呈立方狀或柱狀，被覆囊壁的瘤細胞扁平狀或鞋釘樣，免疫組化CK、Vimentin、Calretinin 及α-inhibin 陽性表達。

卵巢MST 是臨床工作中極為少見的腫瘤，國內(nèi)外報道不足40 例。腫瘤無典型臨床特征，患者一般無激素相關(guān)癥狀[9]，少數(shù)有雌激素升高的表現(xiàn)，術(shù)前診斷困難，故手術(shù)切除腫瘤時若沒有確切惡性的證據(jù)，建議保留女性生育能力，避免過度治療。Parra 等建議若術(shù)后病理組織學(xué)形態(tài)符合MST，加做β-catenin、CD10、CyclinD1、WT1、inhibin、SF1 免疫組化項目，必要時進行CTNNB1 和APC突變的分子檢測輔助診斷。鑒于MST 有轉(zhuǎn)移的報道極可能是APC 綜合征的哨兵事件，患者需要長期隨訪監(jiān)測。