熱射病合并多器官功能障礙應(yīng)用循環(huán)補(bǔ)液的護(hù)理對(duì)策及療效

鄭慶蘭（天津市泰達(dá)醫(yī)院,天津 300457）

熱射病屬于高溫綜合征，是重癥中暑的一類，疾病發(fā)作后具有病情進(jìn)展迅速、發(fā)病突然等特點(diǎn)，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致肌肉組織、中樞系統(tǒng)、肝腎功能損害，對(duì)患者機(jī)體健康及生命安全均產(chǎn)生消極影響[1]。數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，疾病預(yù)后不良，死亡率高達(dá)10%-50%，后遺癥嚴(yán)重，影響疾病預(yù)后。其中，熱射病合并多器官功能障礙，病情惡化快，病死率高。如果不及時(shí)治療，會(huì)威脅患者的生命[2]。生命支持期細(xì)致全面的護(hù)理、有效的醫(yī)療救治及護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要，可以有效降低疾病死亡率，對(duì)改善患者生理指標(biāo)狀況具有積極意義[3]。急救護(hù)理模式是一種新型干預(yù)措施，該方案的實(shí)施可以幫助患者加快疾病恢復(fù)進(jìn)程，對(duì)血壓及心率等指標(biāo)穩(wěn)定具有促進(jìn)作用[4]。為進(jìn)一步分析該護(hù)理措施的實(shí)施價(jià)值，本文對(duì)2021年1月-2022年12月共計(jì)40例患者的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，旨在為患者選擇最佳護(hù)理方案，提升疾病治愈率，現(xiàn)具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年12月期間40例熱射病合并多器官功能障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表分組法分為兩組：研究組、對(duì)照組。對(duì)照組：20-46歲，平均（33.17±2.05）歲；男12例，女8例。研究組：21-47歲，平均（33.19±2.03）歲；男11例，女9例。兩組一般資料差異不顯著，P＞0.05，提示存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①熱射病合并多器官功能障礙者；②自主加入試驗(yàn)者；③資料完整者；④可正常交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腦血管疾病伴昏迷者；②肺性腦病患者；③資料不全者；④對(duì)本次研究不配合者；⑤精神障礙者；⑥不可恢復(fù)和診斷為腦死亡者；⑦一般中暑者；⑧肝腎功能不全者；⑨合并嚴(yán)重臟器器質(zhì)性疾病者；⑩中途退出研究或轉(zhuǎn)院治療者。

1.2 方法 對(duì)照組：常規(guī)護(hù)理?；颊呷朐汉?，及時(shí)給予其呼吸監(jiān)測(cè)、降溫等護(hù)理干預(yù)措施。

研究組：①降溫護(hù)理：如果患者的核心體溫沒有迅速下降，可能會(huì)導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的大腦損傷，危及生命。患者入院后，及時(shí)對(duì)其體溫狀況進(jìn)行分析，結(jié)合患者實(shí)際狀況，實(shí)施緊急降溫措施，直到體溫降至39℃以下。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，做好患者的持續(xù)降溫護(hù)理，使用冰袋進(jìn)行物理降溫，幫助患者降低體溫至37℃左右。除此之外，對(duì)患者加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，最佳間隔時(shí)間為4小時(shí)左右。在對(duì)患者進(jìn)行降溫藥物選擇時(shí)，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。對(duì)于熱射病，目前尚無加速降溫的藥物，因?yàn)橥藷幦菀滓鸶闻K損傷，會(huì)加重凝血功能障礙，所以禁用對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等退燒藥，此外，應(yīng)對(duì)患者實(shí)施綜合物理降溫措施，包括使用降溫毯、減少蓋被、冰袋、CBP（連續(xù)性血液凈化）、降低室內(nèi)溫度等方式，進(jìn)而有效控制熱量。CBP是血管內(nèi)冷卻、器官支持的重要手段，與藥物降溫、物理降溫相比，CBP具有穩(wěn)定、快速、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。當(dāng)患者體溫＞38.5℃時(shí)，透析器的溫度設(shè)定為36.5℃，可以顯著提升降溫效果。②心血管系統(tǒng)的護(hù)理：根據(jù)患者實(shí)際狀況，給予其充分液體復(fù)蘇，并做好患者心電及血壓指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，若患者血壓仍偏低，需要給予患者血管活性藥物，并在醫(yī)囑指導(dǎo)下實(shí)施，將患者平均動(dòng)脈壓控制在65mmHg以上，進(jìn)而保證重要器官（心、腦、腎等）血液供應(yīng)。入院后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，間隔時(shí)間為4h，監(jiān)測(cè)中心靜脈，間隔時(shí)間為6h，床旁心臟超聲每天3次。為避免液體超負(fù)荷，應(yīng)根據(jù)乳酸、心臟超聲、血壓、中心靜脈壓、心率以及動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者實(shí)施合理補(bǔ)液。③呼吸系統(tǒng)的護(hù)理：為降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，需注意氣管插管期間的護(hù)理干預(yù)。在實(shí)際護(hù)理干預(yù)過程中，護(hù)理人員需要將患者床頭抬高30°-45°，做好氣囊壓力的監(jiān)測(cè)。結(jié)合患者實(shí)際狀況，給予其霧化吸入護(hù)理，并堅(jiān)持無菌操作原則，按需吸痰，減少感染的發(fā)生。給予患者無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，指導(dǎo)患者正確使用呼吸訓(xùn)練器，進(jìn)行有效咳嗽、深呼吸，進(jìn)而改善呼吸系統(tǒng)狀況，加快肺功能恢復(fù)進(jìn)程。④神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理：熱射病發(fā)生后，腦損害是其首要表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)熱應(yīng)激最為敏感。住院后，護(hù)理人員需要重視對(duì)患者頭部的保護(hù)，做好持續(xù)體溫護(hù)理，進(jìn)而降低腦組織水腫的發(fā)生。根據(jù)醫(yī)生的建議，快速靜脈輸注甘露醇、激素，進(jìn)而改善腦水腫狀況，以緩解腦水腫。做好大腦的保護(hù)工作，遵醫(yī)囑用藥，包括依達(dá)拉奉、醒腦靜等。氣管插管過程中，需要加強(qiáng)對(duì)患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的護(hù)理干預(yù)，做好患者的疼痛以及躁動(dòng)指標(biāo)的評(píng)估，并做好動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，進(jìn)而降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。⑤消化系統(tǒng)的護(hù)理：在早期循環(huán)不穩(wěn)定之前，胃腸功能沒有恢復(fù)，胃腸血流量減少，靜脈給予腸外營養(yǎng)，予以持續(xù)胃腸減壓。在患者的循環(huán)穩(wěn)定后，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，受到長(zhǎng)時(shí)間禁飲、禁食的影響，在開始前一天給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)：重建胃腸功能，鹽水10mL/h經(jīng)胃管管飼，經(jīng)營養(yǎng)泵勻速管飼康全力10mL/h，觀察患者大便、腸鳴音、胃腸耐受情況。對(duì)腸鳴音較弱的患者給予枸櫞酸莫沙必利、乳果糖口服液管飼，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。⑥橫紋肌溶解的護(hù)理：橫紋肌溶解與糖脂代謝異常、炎性肌病以及線粒體異常等存在直接相關(guān)關(guān)系，是熱射病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)床邊CPB治療，CBP可以清除細(xì)胞因子、肌紅蛋白，降低核心體溫，清除炎癥介質(zhì)，改善和保護(hù)身體多個(gè)器官、血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，對(duì)多器官功能障礙的發(fā)生具有抑制作用。對(duì)于患者在CBP治療過程中，密切觀察動(dòng)靜脈壺、過濾器、透析機(jī)的參數(shù)，盡快發(fā)現(xiàn)并處理堵塞管道的原因，避免因透析管路的凝結(jié)而造成非計(jì)劃下機(jī)；正確固定透析管路，防止導(dǎo)管壓力、扭曲引起機(jī)器頻繁報(bào)警，從而縮短過濾器的使用壽命；上下機(jī)時(shí)正確沖洗管路，堅(jiān)持無菌操作原則，確保管路通暢備用。⑦早期康復(fù)：在對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理的過程中，需要重視雙下肢氣壓治療，最佳間隔時(shí)間為每日2次，進(jìn)而降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生。對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，降低壓瘡的同時(shí)避免肌肉萎縮。對(duì)于已經(jīng)恢復(fù)意識(shí)的患者，需要結(jié)合患者病情指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)，并鼓勵(lì)患者早期下床，協(xié)助其下床活動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)護(hù)理期間，需根據(jù)患者機(jī)體承受能力對(duì)運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間進(jìn)行控制，堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)最佳運(yùn)動(dòng)效果。⑧心理護(hù)理：患者清醒后，護(hù)理人員需要做好患者的情緒評(píng)估，觀察患者是否存在抑郁及焦慮情況，并實(shí)施正確的疏導(dǎo)。除此之外，重視對(duì)患者家屬的健康指導(dǎo)，幫助其更好地配合治療及護(hù)理工作。對(duì)于護(hù)理期間出現(xiàn)的疑慮問題，護(hù)理人員需要耐心進(jìn)行解答，提升其依從性。除此之外，加強(qiáng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解其實(shí)際需求，保障護(hù)理的針對(duì)性。告知患者家屬多給予患者社會(huì)支持及鼓勵(lì)，發(fā)揮家庭的最大支持作用，進(jìn)而降低患者心理壓力，實(shí)現(xiàn)身心健康。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組心率、體溫和有創(chuàng)血壓指標(biāo)狀況進(jìn)行分析，并準(zhǔn)確記錄；生理指標(biāo)：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酸磷酸激酶（CK）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）；有效率（100%-死亡例數(shù)占比=有效率）：痊愈（各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常）、好轉(zhuǎn)（各指標(biāo)趨于正常）、死亡（治療前后無顯著差異，且病情加重，最終死亡）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：計(jì)數(shù)資料[n(%)]以及計(jì)量資料（±s）分別實(shí)施卡方（χ2）、t檢驗(yàn)。P＜0.05表示對(duì)比有意義。

2 結(jié)果

2.1 心率、體溫和有創(chuàng)血壓 護(hù)理前，兩組各指標(biāo)差異小，P＞0.05；護(hù)理后，研究組有創(chuàng)血壓顯示高于對(duì)照組，心率、體溫低于對(duì)照組，P＜0.05，提示統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比有意義，具體見表1。

表1 兩組心率、體溫和有創(chuàng)血壓對(duì)比(±s)

表1 兩組心率、體溫和有創(chuàng)血壓對(duì)比(±s)

組別例數(shù)有創(chuàng)血壓（mmHg）體溫（℃）心率（次/min）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后研究組2060.27±12.1479.23±6.1239.12±0.3337.05±0.18102.40±31.3486.03±13.18對(duì)照組2060.26±12.1365.82±6.1139.15±0.3238.53±0.19102.42±31.3395.62±13.15 t-0.00266.93470.291825.28890.00202.3035 P-0.99790.00000.77200.00000.99840.0268

2.2 生理指標(biāo)控制情況分析 護(hù)理前，兩組各指標(biāo)差異小，P＞0.05；護(hù)理后，研究組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，P＜0.05，提示統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比有意義，具體見表2。

表2 兩組生理指標(biāo)控制情況對(duì)比(±s)

表2 兩組生理指標(biāo)控制情況對(duì)比(±s)

BUN（mmol/L）Scr（umol/L）AST（U/L）ALT（U/L）CK（U/L）護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后研究組 2017.62±1.34組別 例數(shù)357.61±69.16對(duì)照組 2017.63±1.36 6.27±1.54 392.38±150.15 96.56±4.34 3794.13±1230.34 251.34±69.12 2048.24±789.22 108.23±30.24 2245.06±513.46 568.72±135.12 t-0.023412.54420.003710.76000.257013.37440.000119.95110.61586.2198 P-0.98140.00000.99700.00000.79850.00000.99990.00000.54170.0000 12.56±1.63 392.56±150.16 196.38±41.26 3694.12±1230.23 561.25±88.13 2048.28±789.24 305.46±32.25 2145.05±513.59

2.3 療效評(píng)估 對(duì)照組死亡率顯著高于研究組，差異分析有意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組療效對(duì)比[n(%)]

3 討論

近年來，隨著全球氣候的持續(xù)變暖，高溫引起的一系列病理、生理反應(yīng)更加復(fù)雜，如橫紋肌溶解癥、有效循環(huán)血容量不足以及內(nèi)皮細(xì)胞損傷等疾病，隨著疾病的發(fā)展及惡化，會(huì)對(duì)患者器官功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，包括肺、肝、心、腦、腎等[5]。此外，它還可以導(dǎo)致組織細(xì)胞的蛋白質(zhì)變性、線粒體功能降低、細(xì)胞膜損傷，從而進(jìn)一步損傷患者器官功能，導(dǎo)致重要器官出現(xiàn)不可逆的損傷，對(duì)患者機(jī)體健康及生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[6]。熱射病是由患者出現(xiàn)中暑癥狀或者前驅(qū)癥狀得不到保護(hù)引起的，這種疾病不僅發(fā)病快，而且即使在短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)有效的治療，患者預(yù)后仍較差，病死率高，數(shù)據(jù)顯示一般在10%-50%之間。目前，臨床上根據(jù)易感人群、發(fā)病原因?qū)⒓膊》譃閯诹π蜔嵘洳。‥HS）、經(jīng)典型熱射?。–HS）兩種，其中，戶外工人、軍事人員以及運(yùn)動(dòng)員發(fā)生EHS的幾率更高。臨床研究[7]顯示，疾病發(fā)作后若未及時(shí)實(shí)施合理、高效治療和護(hù)理，會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高，危及患者生命，因此，護(hù)理至關(guān)重要，可加快疾病恢復(fù)進(jìn)程。

臨床研究[8]顯示，在熱射病患者的臨床治療中，其核心措施是早期快速降低患者體溫，對(duì)保護(hù)患者重要器官功能、維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定等均有積極意義。循環(huán)補(bǔ)液是一種有效治療措施，該方案在患者的治療中發(fā)揮了顯著優(yōu)勢(shì)，可以幫助改善癥狀表現(xiàn)，在治療過程中可以有效改善患者的水電解質(zhì)紊亂，有助于排出患者身體的部分熱量，對(duì)水分的過度流失具有一定的補(bǔ)充作用。但在疾病治療期間，需要對(duì)患者加強(qiáng)體征監(jiān)測(cè)，并做好日常血液檢測(cè)，確定患者的電解質(zhì)指標(biāo)，并根據(jù)患者實(shí)際狀況對(duì)監(jiān)測(cè)頻率進(jìn)行控制，以提高患者的治療效果。因此，在臨床護(hù)理中，專業(yè)急救人員的協(xié)助是熱射病患者快速降溫的“主力軍”，可以盡快降低其核心體溫，對(duì)疾病治療及預(yù)后具有積極意義。

本文對(duì)比顯示，研究組患者的體溫、血壓及心率指標(biāo)均得到有效改善，且AST、ALT、CK、BUN、Scr等生理指標(biāo)控制情況較好，均顯著低于對(duì)照組，死亡率低。由此分析可以看出，急救護(hù)理模式的實(shí)施可以幫助患者保障生命安全，對(duì)癥狀緩解以及疾病恢復(fù)等均有積極意義。其原因?yàn)椋杭本茸o(hù)理模式重視以患者為中心，在實(shí)際護(hù)理干預(yù)中，通過實(shí)施降溫護(hù)理、心血管系統(tǒng)的護(hù)理、呼吸系統(tǒng)的護(hù)理、神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理、消化系統(tǒng)的護(hù)理、橫紋肌溶解的護(hù)理、早期康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理等，保障護(hù)理的針對(duì)性及全面性，對(duì)保障患者生命安全具有積極意義。降溫護(hù)理的實(shí)施可以幫助患者將體溫控制在合理范圍內(nèi)，提高療效及預(yù)后；心血管系統(tǒng)的護(hù)理可以通過心電及血壓的監(jiān)測(cè)，對(duì)患者用藥情況進(jìn)行科學(xué)控制，改善患者血壓及心率狀況；呼吸系統(tǒng)的護(hù)理對(duì)感染以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等的控制具有顯著效果，可以改善患者肺功能狀況；消化系統(tǒng)的護(hù)理可以幫助患者保持機(jī)體營養(yǎng)健康狀況，提升機(jī)體素質(zhì)，進(jìn)而提升其對(duì)抗疾病的能力，加快疾病恢復(fù)進(jìn)程；神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理可以最大限度地幫助患者保持大腦功能，減少疾病對(duì)大腦的損傷；早期康復(fù)護(hù)理通過對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，減少并發(fā)癥的同時(shí)可以改善機(jī)體素質(zhì)，對(duì)加快疾病恢復(fù)進(jìn)程具有積極意義；心理護(hù)理可以提升患者依從性，對(duì)患者心理健康具有促進(jìn)作用。

綜上所述，急救護(hù)理模式的實(shí)施重視從多方面對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，可以幫助患者改善生理指標(biāo)、心率、血壓以及體溫狀況，對(duì)降低患者死亡率具有積極意義，預(yù)后顯著，各院可加以推廣。