聯(lián)合干預(yù)在老年慢性病社區(qū)健康管理中的應(yīng)用

張曉榕（天津市和平區(qū)勸業(yè)場街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300020）

老年慢性病指的是以腦卒中、糖尿病、高血壓、冠心病、慢阻肺等為代表的疾病，具有病因復(fù)雜、病程長、并發(fā)癥多、經(jīng)濟(jì)負(fù)荷重等特點(diǎn)，對老年患者的身心健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅，目前已經(jīng)成為全球醫(yī)療服務(wù)關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。人口老齡化的加劇，導(dǎo)致老年慢性病患者人數(shù)快速增加，社區(qū)家庭簽約管理服務(wù)成為控制老年慢性病最為經(jīng)濟(jì)、有效的方式[2]。家庭簽約管理服務(wù)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延伸與發(fā)展，是一種適宜、有效、安全、經(jīng)濟(jì)的綜合醫(yī)療服務(wù)，但是目前我國關(guān)于老年慢性病社區(qū)管理的家庭簽約管理服務(wù)尚處于探索階段，故加強(qiáng)研究具有重要意義[3]。本次研究遴選我社區(qū)2020年11月-2021年11月診療的86例老年慢性病患者為主體進(jìn)行對照分析，通過抽簽法劃分為兩組后實(shí)施不同健康管理措施，旨在分析家庭簽約管控服務(wù)聯(lián)合心理干預(yù)對患者健康管理依從性、健康管理滿意度、自我健康管理能力的影響，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究起止時間段為2020年11月-2021年11月，研究對象為在我院治療的86例老年慢性病患者，研究分組方法為抽簽法，分為參照組、研究組，兩組分別納入43例患者。統(tǒng)計資料后得知：研究組年齡區(qū)間為60-83歲，均齡（71.53±3.43）歲；病程為1-7年，平均（4.02±0.89）年；包括女性患者20例，男性患者23例。參照組年齡區(qū)間62-81歲，均齡（71.58±3.64）歲；病程為1-7年，平均（4.08±0.84）年；包括女性患者19例，男性患者24例。應(yīng)用SPSS23.0軟件對比組間基線資料，結(jié)果顯示差異存在一致性，P＞0.05。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象均是自愿加入，理解、視聽、語言能力正常；②通過口頭宣教后簽署知情同意書；③均存在脂質(zhì)代謝異常情況；④對其診療資料進(jìn)行保密；⑤年齡≥60歲，且在本社區(qū)居住時間≥5年。

1.2.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①患有惡性腫瘤疾病者；②嚴(yán)重肝、腎、肺功能衰竭者；③自身免疫系統(tǒng)疾病者；④合并精神障礙、阿爾茲海默癥等疾病者；⑤長期臥床或者病情危重、終末期患者；⑥無獨(dú)立行為能力者；⑦聽力、視力、語言功能存在障礙者。

1.3 方法 參照組患者實(shí)施常規(guī)健康管理，內(nèi)容為：予以患者規(guī)范治療與護(hù)理，對其實(shí)施常規(guī)健康教育，主要內(nèi)容包括生活作息、復(fù)查、用藥等，明確相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其規(guī)律作息以及科學(xué)飲食。

研究組采取家庭簽約健康管理服務(wù)聯(lián)合心理干預(yù)，主要措施為：①成立家庭簽約健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)。組織社區(qū)1名醫(yī)生、2名護(hù)士、1名社區(qū)人員成立家庭簽約健康管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)、全面掌握家庭簽約健康管理服務(wù)相關(guān)知識。團(tuán)隊(duì)成員間加強(qiáng)溝通，主要負(fù)責(zé)患者健康教育、病情監(jiān)測、信息傳達(dá)等，可為患者建立微信群聊，有利于信息的快速、準(zhǔn)確傳達(dá)。②簽約。團(tuán)隊(duì)成員與患者、家屬進(jìn)行深入交流，為其介紹家庭簽約健康管理服務(wù)的相關(guān)知識、內(nèi)容、優(yōu)勢等，取得患者認(rèn)可后雙方簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自義務(wù)、職責(zé)，同時確定服務(wù)費(fèi)用。③建立檔案。及時為患者建立健康檔案，全面收集資料，主要包括就診記錄、基本信息、一般情況、住院記錄、用藥情況、檢查報告等。依據(jù)檔案實(shí)施健康評估，進(jìn)而為后續(xù)健康管理提供依據(jù)。告知患者團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)系方式，一旦有需求時，可通過電話、微信聯(lián)系團(tuán)隊(duì)成員，醫(yī)護(hù)人員接到信息后及時為患者提供預(yù)約、咨詢、指導(dǎo)、疾病管理等服務(wù)。④健康指導(dǎo)。對慢性病患者分析后，發(fā)現(xiàn)其普遍存在認(rèn)知不足的情況，從而會降低治療期間的配合度。團(tuán)隊(duì)人員應(yīng)主動為患者、家屬普及慢性病相關(guān)知識，包括疾病發(fā)生機(jī)制、誘發(fā)因素、治療方案、發(fā)展情況、預(yù)后情況、日常注意事項(xiàng)等。可通過文字、視頻、圖片等方式進(jìn)行教育，通過預(yù)見性健康教育措施，有效糾正患者錯誤認(rèn)知，提升配合度[3]。⑤心理干預(yù)。團(tuán)隊(duì)人員需要依據(jù)患者年齡、性格、性別、學(xué)歷、疾病等情況開展個性化、預(yù)見性的心理干預(yù)。主動與患者進(jìn)行交流，獲取其信任感，明確產(chǎn)生不良情緒的原因，針對性實(shí)施疏導(dǎo)，鼓勵患者主動訴說、宣泄不良情緒?？赏ㄟ^語言、非語言性方式安撫患者情緒，有效減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)治療信心提升，進(jìn)而提高治療效果。⑥生活指導(dǎo)。注重患者日常生活干預(yù)，告知患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥的必要性，全面保證用藥安全性、合理性。對于營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，針對高血壓、糖尿病、冠心病等疾病特點(diǎn)，結(jié)合患者個人喜好、食物過敏情況制定科學(xué)的膳食計劃。指導(dǎo)并鼓勵患者進(jìn)行運(yùn)動，可有效改善相關(guān)功能，提高免疫力，運(yùn)動期間保證有家人陪同，預(yù)防意外事件發(fā)生[4]。

1.4 觀察指標(biāo) ①健康管理依從性。評價各組健康管理依從性情況，主要是飲食依從性、生活依從性、用藥依從性。②自我健康管理能力。評價各組健康管理后的自我健康管理能力情況，所用工具是ESCA（自我護(hù)理能力測定量表），內(nèi)容為自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)能力、護(hù)理技能、健康知識情況，評分與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)。③健康管理滿意度。采取自制量表評估兩組滿意度，包括護(hù)理操作、制度落實(shí)、人文關(guān)懷、技能操作、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理評估、健康指導(dǎo)、護(hù)患溝通，量表重測效度為0.82，系數(shù)為0.83，各項(xiàng)目評分均為100分，分值與健康管理滿意度間存在正比關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件對于研究數(shù)據(jù)實(shí)時分析，以[n(%)]表示計數(shù)資料，應(yīng)用χ2完成檢驗(yàn)；以(±s)表示計量資料，應(yīng)用t完成檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康依從性分析 研究組中，生活依從性患者41例，占比為95.35%，飲食依從性患者42例，占比為97.67%，用藥依從性患者42例，占比為97.67%；參照組中，生活依從性患者35例，占比為81.40%，飲食依從性患者36例，占比為83.72%，用藥依從性患者37例，占比為86.05%。研究組生活依從性、飲食依從性、用藥依從性均顯著高于參照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)價值（χ2=4.073、4.961、3.887；P=0.043、0.025、0.048），P＜0.05。

2.2 自我護(hù)理能力評價 研究組自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)能力、護(hù)理技能、健康知識情況評分均明顯較參照組高，P＜0.05，數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組自我護(hù)理能力比較(±s,分)

表1 兩組自我護(hù)理能力比較(±s,分)

組別（n=43）自護(hù)責(zé)任感自護(hù)能力自我概念護(hù)理技能健康知識研究組22.42±2.3724.37±3.7624.43±3.5343.69±5.7653.43±7.45參照組20.72±2.7922.51±3.6922.48±3.6840.12±5.8950.03±7.59 t 3.4052.3152.5072.8412.096 P 0.0030.0230.0140.0050.039

2.3 健康管理滿意度分析 表2中健康管理滿意度數(shù)據(jù)顯示，研究組護(hù)理操作、服務(wù)態(tài)度、人文關(guān)懷、護(hù)理評估、技能操作、制度落實(shí)、健康指導(dǎo)、護(hù)患溝通評分明顯較參照組高，P＜0.05。

表2 兩組健康管理滿意度比較(±s,分)

表2 兩組健康管理滿意度比較(±s,分)

指標(biāo)研究組（n=43）參照組（n=43）tP服務(wù)態(tài)度93.28±3.2691.36±3.692.5570.012人文關(guān)懷92.42±3.6490.17±3.782.8110.006健康指導(dǎo)93.47±2.5791.44±2.553.6760.000護(hù)理操作94.56±2.2992.58±2.443.8800.000護(hù)理評估93.39±3.3591.53±3.882.3790.019技能操作90.61±3.5288.62±3.542.6130.010護(hù)患溝通91.08±3.1389.19±3.762.5330.013制度落實(shí)90.73±3.2688.44±3.733.0310.003

3 討論

慢性病是影響我國老年人生活質(zhì)量的主要因素，同時也是反映疾病負(fù)擔(dān)、人口健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)需要量的重要指標(biāo)。相關(guān)研究[5]顯示，慢性病的發(fā)生率和年齡呈正比，即年齡越高，發(fā)生慢性病的可能性越大。常見老年慢性病有糖尿病、高血壓、慢阻肺等，具有病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、病程長、治療難度大等特點(diǎn)。隨著人口老齡化深入，慢性病患者人數(shù)日益增多，相關(guān)研究表明，我國被明確診斷患有慢性病的患者數(shù)量已經(jīng)超過2.6億人，且大部分為老年人。目前，慢性病是造成老年人死亡的首要原因，家庭結(jié)構(gòu)曲線小型化、疾病造成的軀體癥狀、精神沖擊、生活質(zhì)量降低等均對家庭、社會造成了沉重負(fù)擔(dān)。老年慢性病患者普遍有不良情緒明顯、生活質(zhì)量差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，嚴(yán)重時會出現(xiàn)悲觀厭世的情況，故需要加強(qiáng)此類患者的健康管理工作[6]。

隨著人口老齡化程度的逐漸加深，老年慢性病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢。老年慢性病對老年人的身體健康、生活質(zhì)量和社會功能都會產(chǎn)生重大的影響。為了更好地管理老年慢性病患者的健康，提高其生活質(zhì)量，社區(qū)健康管理被逐漸提上日程。實(shí)施老年慢性病社區(qū)健康管理，首先可改善老年慢性病患者的生活質(zhì)量：通過社區(qū)健康管理，可以為老年慢性病患者提供定期的體檢、藥物管理、疾病教育等服務(wù)，幫助患者更好地控制病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。其次，老年慢性病社區(qū)健康管理可降低醫(yī)療成本。通過社區(qū)健康管理，可以及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)老年慢性病的發(fā)展，減少因病情加重而引起的急診就醫(yī)和住院治療次數(shù)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。再次，老年慢性病社區(qū)健康管理可促進(jìn)老年慢性病患者的自我管理。社區(qū)健康管理強(qiáng)調(diào)患者的主動參與和自我管理，通過為患者提供相關(guān)的健康知識和技能，幫助他們學(xué)會自我監(jiān)測、自我調(diào)控和自我照顧，提高患者對疾病的認(rèn)知和應(yīng)對能力。最后，老年慢性病社區(qū)健康管理可減輕家庭照料壓力。社區(qū)健康管理可以提供定期的健康評估和護(hù)理服務(wù)，減輕家庭照料者的負(fù)擔(dān)，使他們能夠更好地照顧患者，減少因過度疲勞和壓力而導(dǎo)致的家庭矛盾和護(hù)理質(zhì)量下降問題。老年慢性病社區(qū)健康管理的內(nèi)容涉及的方面較為全面，包括：①健康評估和監(jiān)測：通過定期的健康評估和監(jiān)測，了解老年慢性病患者的病情和健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)和管理。②藥物管理：根據(jù)患者的病情和用藥方案，提供個體化的藥物管理服務(wù)，包括藥物的購買、分發(fā)、用藥指導(dǎo)和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測等。③疾病教育：通過組織健康講座、發(fā)放宣傳資料、開展健康教育活動等方式，向老年患者傳授相關(guān)的疾病知識和健康保健技能，提高患者的健康意識和自我管理能力。④心理支持：通過心理咨詢、心理疏導(dǎo)等方式，為老年慢性病患者提供心理支持和心理健康教育，幫助他們應(yīng)對疾病帶來的心理壓力，保持積極樂觀的心態(tài)。⑤健康促進(jìn)活動：開展適合老年慢性病患者參與的體育鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練和養(yǎng)生活動，幫助他們改善身體狀況，增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力。⑥個案管理：為每個老年慢性病患者建立健康檔案，定期進(jìn)行跟蹤管理，記錄患者的病情和健康指標(biāo)，及時調(diào)整護(hù)理計劃和干預(yù)措施。

聯(lián)合干預(yù)是指在老年慢性病社區(qū)健康管理中，將多種護(hù)理和治療手段結(jié)合起來，共同應(yīng)對患者的健康問題。聯(lián)合干預(yù)的目的是通過綜合性的護(hù)理措施，提供全方位的健康管理服務(wù)，達(dá)到更好的治療效果和護(hù)理效果。醫(yī)療干預(yù)是聯(lián)合干預(yù)的重要組成部分。醫(yī)療干預(yù)包括藥物治療、手術(shù)治療和康復(fù)治療等。例如，在老年高血壓患者中，可以通過用藥控制血壓，定期進(jìn)行血壓監(jiān)測和調(diào)整藥物劑量，以達(dá)到血壓控制的目標(biāo)。此外，老年慢性病患者往往存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)攝入不足的問題，因此，營養(yǎng)干預(yù)是非常重要的。根據(jù)患者的具體情況，提供個性化的飲食指導(dǎo)，確?；颊邤z入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，為患者的康復(fù)和健康提供充分的支持。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年慢性病患者常常伴有焦慮、抑郁等心理問題。心理干預(yù)可以通過心理咨詢、認(rèn)知行為療法等方式幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，提高應(yīng)對能力，增強(qiáng)自信心，從而更好地應(yīng)對疾病的挑戰(zhàn)。家庭支持和社會支持是聯(lián)合干預(yù)的重要環(huán)節(jié)。通過與家庭成員的交流和合作，共同為患者提供支持和護(hù)理。同時，社會支持網(wǎng)絡(luò)的建立也對患者的康復(fù)和健康管理起到了重要的作用。最后，健康教育是患者自我管理的重要手段。通過開展健康講座、發(fā)放宣傳材料、組織健康教育活動等方式，為患者提供相關(guān)的健康知識和技能，提高患者的健康意識和自我管理能力?？偟膩碚f，聯(lián)合干預(yù)的實(shí)施需要一個多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)來共同合作。醫(yī)生、護(hù)士、社工、康復(fù)師等專業(yè)人員應(yīng)有機(jī)地合作，根據(jù)患者的具體情況制定個性化的聯(lián)合干預(yù)方案，并定期進(jìn)行評估和調(diào)整，讓患者得到最全面、最有效的護(hù)理和治療。

本研究結(jié)果顯示，研究組生活依從性為95.35%，飲食依從性為97.67%，用藥依從性為97.67%；參照組分別為81.40%、83.72%、86.05%，且研究組各項(xiàng)ESCA評分、健康管理滿意度評分均高于參照組，結(jié)果說明在老年慢性病社區(qū)健康管理中實(shí)施家庭簽約管理服務(wù)聯(lián)合心理干預(yù)，可減輕此類患者心理負(fù)擔(dān)，改善其不良情緒，還可促進(jìn)其自護(hù)能力及依從性提升，有利于提高健康管理滿意度與生活質(zhì)量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基層醫(yī)療不可或缺的場所，在老年慢性病的管理中具有重要作用，可為患者提供專業(yè)、高質(zhì)量的健康管理服務(wù)[7-8]。心理干預(yù)屬于新興健康管理模式，于應(yīng)用期間突出了整體性、個性化、創(chuàng)造性等特點(diǎn)，健康管理目標(biāo)主要為提高患者心理以及生理層面的舒適度，治療效果確切[9]。家庭簽約健康管理服務(wù)可加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者間的聯(lián)系，可對患者實(shí)現(xiàn)動態(tài)化管理，有利于提高患者生活質(zhì)量[10]。研究結(jié)果表明，在老年慢性病社區(qū)健康管理中，實(shí)施家庭簽約管理服務(wù)聯(lián)合心理干預(yù)可以顯著改善患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。研究組患者在生活依從性、飲食依從性和用藥依從性方面的表現(xiàn)都顯著高于參照組，說明家庭簽約管理服務(wù)和心理干預(yù)的應(yīng)用可以促進(jìn)老年慢性病患者的自我管理能力和治療依從性的提高，提高健康管理滿意度。研究結(jié)果還強(qiáng)調(diào)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在老年慢性病管理中的重要作用。作為基層醫(yī)療的重要場所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以為老年慢性病患者提供專業(yè)、高質(zhì)量的健康管理服務(wù)。同時，心理干預(yù)作為一種新興的健康管理模式，具有整體性、個性化和創(chuàng)造性的特點(diǎn)，能夠改善患者的心理和生理狀況，提高治療效果?？傊?，實(shí)施家庭簽約管理服務(wù)聯(lián)合心理干預(yù)在老年慢性病社區(qū)健康管理中具有重要的意義，它可以提高患者的依從性和自我管理能力，改善生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，提高健康管理滿意度。

綜上所述，在老年慢性病社區(qū)健康管理中實(shí)施家庭簽約管理服務(wù)聯(lián)合心理干預(yù)具有顯著效果，可提升患者飲食、生活、用藥依從性，促進(jìn)其自我護(hù)理能力與生活質(zhì)量提升，同時還可改善不良情緒，促進(jìn)健康管理的滿意度提高，可在臨床應(yīng)用并推廣。