內(nèi)鏡金屬止血夾聯(lián)合硬化劑注射治療95例潰瘍性上消化道出血患者的臨床效果觀察

韓敏,張順利（青海紅十字醫(yī)院,青海 西寧 810000）

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）屬于消化科常見(jiàn)急癥，指食管、胃、十二指腸或胰膽等病變所引起的出血性疾病[1]。臨床中，導(dǎo)致上消化道出血的病因多為潰瘍、食管胃底靜脈曲張或胃癌等；患者以腹痛、嘔血、黑便等為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有血容量減少所引起的急性周?chē)h(huán)衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2-3]。上消化道出血病死率較高，數(shù)據(jù)顯示為8%-13.7%左右；潰瘍性上消化道出血占所有上消化道出血的50%以上[4]。

潰瘍性上消化道出血的治療以內(nèi)科常規(guī)保守治療為主，但臨床效果欠佳，二次出血風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療受到臨床的廣泛關(guān)注，內(nèi)鏡下治療可迅速發(fā)揮止血效果[6]。鈦夾作為臨床機(jī)械止血常用方法，對(duì)出血血管夾閉后，利用機(jī)械性阻力阻斷血流后縫合，最終達(dá)到止血目的[7]。我院于2021年1月-2023年1月共收治潰瘍性上消化道出血患者95例，采用內(nèi)鏡金屬止血夾聯(lián)合硬化劑注射進(jìn)行治療，旨在為此類患者的臨床止血治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2023年1月于我院就診的95例潰瘍性上消化道出血患者作為研究對(duì)象，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字法按1∶1比例分為觀察組（n=48）與對(duì)照組（n=47）。觀察組中男27例，女21例；年齡34-71歲，平均（52.13±3.48）歲；病程2-6d，平均（4.19±0.22）d；Forrest分級(jí)：Ⅰa級(jí)13例、Ⅰb級(jí)28例、Ⅱa級(jí)6例、Ⅱb級(jí)1例；原發(fā)?。何笣?3例、十二指腸潰瘍25例。對(duì)照組中男24例，女23例；年齡36-75歲，平均（52.42±3.55）歲；病程1-6d，平均（4.21±0.25）d；Forrest分級(jí)：Ⅰa級(jí)14例、Ⅰb級(jí)24例、Ⅱa級(jí)7例、Ⅱb級(jí)2例；原發(fā)病：胃潰瘍26例、十二指腸潰瘍21例。兩組患者性別、年齡、病程、Forrest分級(jí)和原發(fā)病均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[8]中潰瘍性上消化道出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)內(nèi)鏡檢查確診；②具有金屬止血夾使用指征；③年齡＞18歲；④本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他原因所致消化道出血或其他消化系統(tǒng)疾病者；②合并消化道腫瘤或其他惡性腫瘤者；③伴有再生障礙性貧血、彌散性血管內(nèi)凝血障礙或其他凝血功能障礙者；④合并糖尿病、高血壓等慢性疾病者；⑤嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙者；⑥妊娠期、哺乳期患者或?qū)ρ芯克幬镞^(guò)敏者。

1.3 治療方法 所有患者均建立靜脈通路，給予抑酸、輸血、補(bǔ)液等常規(guī)治療，急性期患者禁食禁水。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。對(duì)照組給予內(nèi)鏡下硬化劑注射治療：經(jīng)內(nèi)鏡確定患者出血部位及潰瘍位置等，于出血部位及血管殘端周?chē)つげ捎枚帱c(diǎn)注射聚桂醇硬化劑，1ml/點(diǎn)，直至潰瘍周邊黏膜泛白，探查無(wú)活動(dòng)性出血。觀察組在此基礎(chǔ)上給予內(nèi)鏡金屬止血夾治療：冰鹽水充分沖洗，暴露出血病灶；靜脈麻醉，采用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉金屬組織夾，選擇合適角度，夾閉破潰血管殘端，夾緊出血血管周?chē)M織，注意避免金屬止血夾脫落。根據(jù)患者潰瘍面大小及出血情況放置金屬止血夾，釋放后觀察，明確無(wú)活動(dòng)性出血后退鏡。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)》[9]中關(guān)于上消化道出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)兩組患者臨床療效。①顯效：治療48h后成功止血，嘔血、便血及黑便等相關(guān)癥狀消失，引流管液變清，血壓平穩(wěn)、脈搏恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)；②有效：治療48-72h后成功止血，相關(guān)癥狀緩解；③無(wú)效：治療72h后，患者仍血壓不穩(wěn)，胃管引流液可見(jiàn)鮮紅色液體，病情未得到改善甚至加重。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）觀察比較兩組患者治療前后凝血功能：分別于治療前和治療后3d，取患者空腹靜脈血5ml，使用血凝分析儀利用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平。（3）比較兩組患者癥狀改善情況，包括止血時(shí)間、引流管液變清時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間。（4）記錄并比較兩組患者發(fā)熱、感染、穿孔及周?chē)h(huán)衰竭等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組有效率為95.83%，明顯高于對(duì)照組的85.11%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.641，P=0.000）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床有效率比較[n(%)]

2.2 兩組凝血功能比較 治療前，兩組患者凝血功能指標(biāo)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者PT、APTT、TT及FIB與治療前比較均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組（t=-16.391，P=0.000；t=-13.298，P=0.000；t=-21.737，P=0.000；t=-15.293，P=0.000）。見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血功能比較(±s)

表2 兩組凝血功能比較(±s)

注：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，與治療前比較，*P＜0.05。

組別nPT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4815.03±1.12 8.57±0.72* 34.12±3.35 21.73±2.28* 21.14±2.19 11.78±1.14* 4.17±0.48 2.24±0.25*對(duì)照組4715.08±1.15 11.39±0.94* 34.26±3.37 28.54±2.69* 21.23±2.26 17.53±1.42* 4.18±0.50 3.16±0.33*t-0.215-16.391-0.203-13.298-0.197-21.737-0.100-15.293 P 0.8310.0000.8400.0000.8440.0000.9210.000

2.3 兩組癥狀改善情況比較 觀察組止血時(shí)間和引流管液變清時(shí)間分別為（11.35±1.68）h、（21.75±2.72）h，均短于對(duì)照組的（16.04±1.93）h和（26.84±3.25）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.623，P=0.000；t=-8.269，P=0.000），同時(shí)，觀察組大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間（4.41±0.89）d，優(yōu)于對(duì)照組的（7.06±1.23）d（t=-12.009，P=0.000）；住院時(shí)間較對(duì)照組更短[（9.13±1.18）d VS（12.47±1.36）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.774，P=0.000）。見(jiàn)表3。

表3 兩組癥狀改善情況比較(±s)

組別n止血時(shí)間（h）引流管液變清時(shí)間（h）大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組4811.35±1.6821.75±2.724.41±0.899.13±1.18對(duì)照組4716.04±1.9326.84±3.257.06±1.2312.47±1.36 t-12.623-8.269-12.009-12.774 P 0.0000.0000.0000.000

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)熱、感染及穿孔等不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組的17.02%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.166，P=0.041）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

潰瘍性上消化道出血主要是因?yàn)闈兊撞康膭?dòng)脈曲張，假性動(dòng)脈瘤破裂所導(dǎo)致；有的患者則是因?yàn)闈兦治g到底部動(dòng)脈所引起[10]。近年來(lái)，受人類飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變等多種因素的影響，潰瘍性上消化道出血發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[11]。該病起病急、病情發(fā)展迅速、病死率高?；颊呤а^(guò)多可能會(huì)導(dǎo)致休克及周?chē)h(huán)衰竭等，危及患者生命安全[11]，因此，及時(shí)有效止血對(duì)挽救患者生命具有重要的臨床意義。

臨床中，潰瘍性上消化道出血以內(nèi)科保守藥物治療為主，如注射硬化劑、質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)激素等，可以起到止血效果，但整體療效欠佳，患者存在二次出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)得到該領(lǐng)域?qū)＜业牟粩嘀匾暸c認(rèn)可，通過(guò)內(nèi)鏡確定出血位置，查找出血原因，并準(zhǔn)確定位，然后注射硬化劑等藥物以達(dá)到及時(shí)止血的目的。本研究所有患者均給予內(nèi)鏡下硬化劑注射治療，使機(jī)體血管硬化，促進(jìn)周?chē)M織纖維化及血管閉塞，進(jìn)而發(fā)揮止血效果[13]。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下聯(lián)合止血，如電凝、放置金屬止血夾等，臨床效果更優(yōu)。金屬止血夾是臨床機(jī)械止血治療的常用方式，其工作原理類似于血管縫扎，金屬夾可有效提供機(jī)械性壓力，對(duì)出血部位、血管及周?chē)慕M織進(jìn)行機(jī)械壓迫性縫合，阻斷血流，關(guān)閉創(chuàng)口，以發(fā)揮止血效果[6]。本研究采用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉金屬組織夾，可以更好地調(diào)整角度及位置，使操作更為準(zhǔn)確，避免常規(guī)傳統(tǒng)夾的視野盲區(qū)及脫落風(fēng)險(xiǎn)，有效縮短了操作時(shí)間。此外，內(nèi)鏡金屬止血夾在快速有效止血的前提下，創(chuàng)傷小、重復(fù)性高，且后期可自行脫落，并通過(guò)消化道排出體外[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，且觀察組止血時(shí)間、引流管液變清時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了內(nèi)鏡金屬止血夾聯(lián)合硬化劑注射治療的有效性。分析其原因?yàn)?，在硬化劑注射后，具有一定止血效果，使病灶視野較為清晰地暴露，為金屬夾準(zhǔn)確定位夾閉出血部位奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，進(jìn)一步提升止血效果。PT、APTT、TT分別反映血漿中凝血因子活性、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活性、體內(nèi)抗凝物質(zhì)，F(xiàn)IB升高是血栓性疾病形成的危險(xiǎn)因素[16]。對(duì)潰瘍性上消化道出血患者而言，機(jī)體凝血因子受到嚴(yán)重?fù)p害后，凝血功能出現(xiàn)障礙，使得各項(xiàng)指標(biāo)異常上升。治療后，兩組患者PT、APTT、TT及FIB均下降，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療可更好地改善患者凝血功能指標(biāo)，避免發(fā)生二次出血。

綜上所述，內(nèi)鏡金屬止血夾聯(lián)合硬化劑注射治療潰瘍性上消化道出血臨床療效顯著，可有效發(fā)揮止血效果，改善患者臨床癥狀，促進(jìn)大便潛血快速轉(zhuǎn)陰和機(jī)體凝血功能恢復(fù)，安全性高，值得推廣應(yīng)用。