中西醫(yī)結(jié)合治療矽肺的Meta分析 *

賴 乾 袁振潔 李向榮

（懷化市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，湖南 懷化 418000）

矽肺是在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性礦物粉塵并且矽塵在肺內(nèi)潴留而引起肺組織彌漫性纖維化進行性改變的疾病，是一種塵肺病，即使停止接觸矽塵，病變?nèi)钥蛇M展，主要以慢性咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、進行性呼吸困難等為臨床表現(xiàn)［1-3］。2019 年，全國塵肺病新增病例15 898 例，占全國新發(fā)職業(yè)病的81.8%［4］。目前臨床上主要采用藥物來延緩患者肺部組織纖維化進程，以達到控制病情的目的，尚無能使矽肺病變完全逆轉(zhuǎn)的藥物。西醫(yī)治療主要是早期阻止或抑制矽肺的惡化，效果不理想且不良反應(yīng)較多［5］。近年來，采用中醫(yī)藥治療矽肺的相關(guān)研究逐漸增多，中西醫(yī)結(jié)合治療矽肺在改善患者肺功能和癥狀等方面已取得了明顯的效果［6，7］。文章采用循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價方法，對中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)方案治療矽肺的臨床隨機對照試驗文獻進行Meta 分析，以獲得有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療矽肺的效果的證據(jù)，以求為臨床治療矽肺提供有價值的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed 數(shù)據(jù)庫、Cohrance 圖書館和EMbase 數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻，并且追溯納入研究的參考文獻。檢索時限為2012 年1 月—2021 年12 月，其余為默認。主題檢索結(jié)合自由檢索，各庫交叉檢索，以免遺漏。關(guān)鍵詞：（1）中文：中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)、中藥、矽肺。（2）英文：integrated traditional Chinese and western medicine、traditional Chinese medicine、herbal medicine、silicosis。

1.2 納入標準（1）臨床隨機對照研究；（2）治療組為中醫(yī)藥治療（包括中藥湯劑、中成藥以及中藥注射劑等）聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方案治療，對照組采用西醫(yī)常規(guī)方案治療；（3）樣本量大于10例；（4）結(jié)局指標有臨床總有效率。

1.3 排除標準（1）動物實驗、綜述、個案報道、專家經(jīng)驗報道；（2）會議論文、學(xué)位論文；（3）合并除肺部感染、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病以外的其他并發(fā)癥；（4）數(shù)據(jù)不完整；（5）對照組及治療組使用了其他中醫(yī)療法（針灸、艾灸、穴位貼敷等）；（6）同一單位、同一中醫(yī)藥的多篇文獻只納入1篇。

1.4 文獻資料提取由經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的2 位研究人員獨立、嚴格地按照納入標準和排除標準篩選文獻并提取數(shù)據(jù)，提取的內(nèi)容有作者、年份、樣本含量、隨機化方法運用、是否運用盲法、是否具有基線均衡性、是否有診斷和療效判定標準、研究對象選擇（納入與排除標準）、干預(yù)措施、療程、療效評價指標、隨訪與否、文獻出處等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3（RevMan 5.3）統(tǒng)計軟件進行Meta 分析。對二分類變量資料，計算相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）；對連續(xù)性變量資料，計算加權(quán)均數(shù)差值（WMD）及其95%CI，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性分析采用x2檢驗，若納入研究具有足夠一致性（P＞0.05 和I2＜50%）時，采用固定效應(yīng)模型分析；反之，采用隨機效應(yīng)模型分析。若納入研究存在異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況按檢索方法檢索到文獻263 篇，其中英文文獻10 篇，無相符文獻；中文文獻253 篇，通過閱讀標題、摘要、全文后，納入15 篇文獻［7-21］，共計1043例患者。15 篇文獻組間均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 15篇中西醫(yī)結(jié)合治療矽肺的隨機對照試驗文獻基本情況的比較

2.2 文獻評價

2.2.1 質(zhì)量評價3 篇文獻［12，17，21］按隨機數(shù)字表法分組，8 篇文獻［7-9，11，13，15，18，19］提及“隨機分組”，4 篇文獻［10，14，16，20］未提及“隨機”。3 篇文獻［7，8，18］按單盲法實施方案，其余文獻均未描述盲法。3 篇文獻［7，12，21］記錄了病例脫落、有隨訪及隨訪結(jié)果。所有文獻未實施分配隱藏。根據(jù)改良Jadad 評分標準評分，其中1 篇文獻［7］評分為4 分、6 篇文獻［8，9，12，17，18，21］評分為3 分、1 篇文獻［17］評分為2 分、其余文獻評分為1分，表明文獻質(zhì)量較低。

2.2.2 標準評價（1）診斷標準：西醫(yī)：9 篇文獻［7，9-13，15，18，19］參照2015 年發(fā)布的《塵肺病診斷標準（GBZ70-2015）》、2009 年發(fā)布的《塵肺病診斷標準（GBZ70-2009）》、2002 年發(fā)布的《塵肺病診斷標準（GBZ70-2002）》，5篇文獻［8，16，17，19，21］參照1997年發(fā)布的《塵肺X 線診斷標準及處理原則（GB5906-1997）》，2 篇文獻［14，20］未提及西醫(yī)診斷標準。中醫(yī)：6 篇文獻［7，10，14，18-20］參照中國醫(yī)藥科技出版社2012 年出版的《中醫(yī)病證診斷療效標準》；2 篇文獻［9，17］參照中國醫(yī)藥科技出版社2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的標準；2 篇文獻［12，15］提及中醫(yī)診斷標準但未具體描述參照標準；5 篇文獻［8，11，13，16，21］未提及中醫(yī)診斷標準。（2）療效標準：4篇文獻［7，9，17，21］參照中國醫(yī)藥科技出版社2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》；1 篇文獻［10］參照中國醫(yī)藥科技出版社2012年出版的《中醫(yī)病證診斷療效標準》；1 篇文獻［19］參照中國醫(yī)藥科技出版社2012年出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》；2篇文獻［8，15］參考人民衛(wèi)生出版社1998 年出版的《疾病治療 效 果 評 定 標 準》；7 篇 文 獻［11-14，16，18，20］療 效 標 準自擬。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合對比西醫(yī)治療矽肺的Meta分析

2.3.1 中西醫(yī)結(jié)合對比西醫(yī)治療矽肺總有效率分析森林圖x2=12.26、P=0.59，表明組間的效應(yīng)量是同質(zhì)的，采用固定效應(yīng)模型。菱形落在垂直線的右側(cè)，合并效應(yīng)量OR=4.79、95%CI為（3.38，6.78），表明治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即治療組總體效果優(yōu)于對照組，表明中西醫(yī)結(jié)合治療矽肺是有效的。Z=8.83、P＜0.00001，表明2組差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 15篇中西醫(yī)結(jié)合對比西醫(yī)治療矽肺文獻總有效率分析森林圖

2.3.2 中西醫(yī)結(jié)合對比西醫(yī)治療矽肺總有效率偏倚分析倒漏斗圖治療組與對照組總有效率對比的倒漏斗圖上分析的點呈不對稱性，提示納入的研究可能存在發(fā)表偏倚，這可能與陰性結(jié)果的文章不易發(fā)表、部分文獻納入研究對象較少有關(guān)；且所納入文獻均為中文文獻，故存在語種偏倚性?？偟姆治鲲@示，發(fā)表的文章存在發(fā)表偏倚、語種偏倚、選擇性偏倚和實施性偏倚。見圖2。

圖2 15篇中西醫(yī)結(jié)合對比西醫(yī)治療矽肺文獻總有效率偏倚分析倒漏斗圖

3 討論

矽肺是臨床常見職業(yè)病之一，目前臨床上尚無特效的治療方法。隨著年齡增長、病情進展，患者肺功能不同程度受損，出現(xiàn)低氧血癥、慢性肺源性心臟病、營養(yǎng)不良及呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴重影響患者的勞動能力、生存質(zhì)量，給個人、家庭和社會帶來巨大經(jīng)濟負擔(dān)［22］。近年來，中醫(yī)藥治療矽肺的研究逐漸增多，該研究從循證醫(yī)學(xué)角度對文獻進行統(tǒng)計分析，為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療矽肺提供更多依據(jù)。

分析發(fā)現(xiàn)，個別文獻只描述基線均衡具有可比性而無相關(guān)數(shù)據(jù)、矽肺分期標準未統(tǒng)一、沒有統(tǒng)一的療程和時間標準等造成實驗研究對比性較差，出現(xiàn)選擇性偏倚。文獻［23］表明，男性的矽肺發(fā)病率大于女性，可能與男性為主要勞動力有關(guān)。矽肺患者早期基本無癥狀，或咳嗽、氣喘等癥狀較輕，容易被忽視，病情逐漸加重，發(fā)病年齡在40 歲以上，集中在50～70 歲，就診患者偏于老齡化［24］。相關(guān)研究缺乏統(tǒng)一的西醫(yī)診斷標準、中醫(yī)病證標準及療效判定標準。

對納入文獻研究的評價，暴露了中醫(yī)治療矽肺的臨床試驗設(shè)計方面的一些問題：（1）隨機方法使用不嚴謹：15 篇文獻中僅3 篇文獻描述了具體的隨機方法，其他均未作具體描述。隨機方法使用不嚴謹，可能造成治療組與對照組的可比性差。（2）未使用分配隱藏和盲法：使用分配隱藏和盲法主要是為了避免主、被試雙方的主觀期望所引發(fā)的額外變量，確保實驗結(jié)果的可靠性。僅3 篇文獻使用單盲，其他文獻均未使用盲法。所有文獻未實施分配隱藏。因此存在實施性偏倚。（3）缺失脫落、隨訪及不良反應(yīng)的記錄：2 篇文獻有記錄脫落病例及脫落原因，1篇文獻有隨訪及隨訪結(jié)果，1篇文獻有不良反應(yīng)的比較，其余文獻均未提脫落、隨訪及不良反應(yīng)。以上結(jié)果造成文獻質(zhì)量較低。

Meta 分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療矽肺的效果優(yōu)于西醫(yī)治療方案，表明其臨床效果值得肯定，中醫(yī)治療矽肺在臨床上有顯著優(yōu)勢。但由于納入的高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機研究較少，文獻存在發(fā)表、語種、選擇性和實施性偏倚等問題，尚不能得出完全肯定的結(jié)論，期待有更多高質(zhì)量、設(shè)計嚴謹、大樣本、多中心的隨機雙盲對照研究證據(jù)來進一步驗證。

目前的中醫(yī)藥治療矽肺研究存在自擬處方多、臨床研究樣本少、隨機方法模糊、無盲法的運用、納入排除標準不統(tǒng)一、觀察周期短、觀察指標局限、大部分病例脫落失訪情況報告不詳細、中醫(yī)辨證分期缺乏統(tǒng)一體系、療效判定標準缺乏統(tǒng)一、作用機制不明確等缺點，迫切需要深入地結(jié)合中醫(yī)臨床研究及現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)，將中醫(yī)與西醫(yī)聯(lián)合運用于矽肺的治療當(dāng)中，形成矽肺中西醫(yī)綜合治療方案。