兒童期受虐及認知功能對雙相情感障礙患者沖動性攻擊行為發(fā)生的影響

潘其郎 陳小芬 吳科斌

雙相情感障礙是精神類疾病的一種類型，臨床表現(xiàn)多種形式，以循環(huán)發(fā)作和相關(guān)活動紊亂的精神類疾病[1]。從嚴重抑郁（情緒低落、言語減少、興趣減退和對各種事物缺乏動力）到急性全面躁狂（情感高漲、言語增多、各種活動增加以及沖動行為不受抑制）發(fā)作，與大腦反饋系統(tǒng)出現(xiàn)了相關(guān)的功能異常有較為顯著的關(guān)聯(lián)[2]。WHO 曾將其定義為世界上第12 位最常見，嚴重者會致功能殘疾疾病。認知功能包括兩種，即社會認和非社會認知功能[3-4]。而相比之下，雙相情感障礙患者直到最近研究才逐漸被重視[5]。既往表明，認知重與雙相情感障礙生活質(zhì)量存在關(guān)聯(lián)，且與兒童時期受虐有聯(lián)系[6]?；诖?，本研究選取龍巖市第三醫(yī)院2019 年1 月—2021 年12 月收治的60 例雙相情感障礙患者，根據(jù)是否發(fā)生沖動性攻擊行為進行分組，分析與兒童期受虐及認知功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在龍巖市第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準下，將龍巖市第三醫(yī)院2019 年1 月—2021 年12 月收治的60 例雙相情感障礙患者以外顯行為攻擊量表（modified overt aggression scale，MOAS）對患者分組?？偡帧? 分，“體力攻擊”項≥1 分，則判定其具有沖動攻擊行為，其中23 例分值≥1 分，納入沖動組；總分≤4 分，“體力攻擊”項為0 分，則判定其無沖動攻擊行為，共37 例納入無沖動組。兩組患者性別、年齡、病程、是否為首發(fā)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 沖動組與無沖動組一般情況比較

納入標準：（1）符合雙相情感障礙標準，且在病情的穩(wěn)定期[7]。（2）具備填寫及閱讀能力。（3）知情同意。排除標準：（1）器質(zhì)性疾病致精神障礙。（2）智力缺陷。（3）精神活性物質(zhì)誘發(fā)精神障礙。

1.2 方法

蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）0 ～30 分。其中分數(shù)越高認知功能損害越小，根據(jù)文化水平來劃分，不識字者≤17 分、小學文化程度≤20 分、初中及以上文化程度≤24 分、即存在認知障礙[8]。另外，關(guān)于認知障礙程度的判斷，分為輕度（≥21 分）、中度（10 ～20分）、重度（≤9 分）。為獲得準確結(jié)果，并實施認知評估以重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）。RBANS 評估方法：總計18 項，即刻記憶（0 ～110 分）、詞匯學習（0 ～40 分）、故事重復(fù)（0 ～24分）、視覺廣度（0～110分）、圖形臨摹（0～24分）、線條定位（0～20分）、語言功能（0 ～110 分）、圖畫命名（0 ～16 分）、語言流暢性（0 ～36 分）、注意力（0 ～120 分）、數(shù)字廣度（0 ～20 分）、編碼測驗（0 ～70 分）、延時記憶（0 ～100 分）、詞匯再識（0 ～10分）、回憶（0～40分）、詞匯回憶（0～10分）、故事回憶（0～20分）、圖形回憶（0 ～20 分）、總量表分（0 ～900 分），分數(shù)越高代表精神狀態(tài)越好[9]。本研究參與評定的人員為具有評定資質(zhì)人員。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童期受虐情況及MoCA 評分比較

沖動組患者中存在兒童期受虐15 例（65.22%），高于無沖動組7 例（18.92%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝13.092，P＜0.05）。沖動組患者MoCA 評分為（18.45±2.14）分，低于無沖動組（20.33±2.57）分，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（t＝6.783，P＜0.05）。見表2。

表2 沖動組與無沖動組兒童期受虐情況比較[例（%）]

2.2 兩組RBANS 測試結(jié)果比較

沖動組患者各項RBANS 測試結(jié)果低于無沖動組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 沖動組與無沖動組RBANS 測試結(jié)果比較（分， ±s）

表3 沖動組與無沖動組RBANS 測試結(jié)果比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 即刻記憶 詞匯學習 故事重復(fù) 視覺廣度 圖形臨摹沖動組 23 82.30±13.59 25.10±2.50 16.12±2.98 91.13±14.27 16.23±1.16無沖動組 37 89.80±12.77 28.76±2.20 18.51±2.29 98.53±12.86 19.21±1.32 t 值 - 2.158 5.945 3.497 2.078 8.895 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 線條定位 語言功能 圖畫命名 語言流暢性 注意力沖動組 23 14.23±3.27 84.35±13.62 8.21±2.12 18.35±2.02 101.66±2.89無沖動組 37 18.53±4.06 93.22±16.65 11.34±2.35 21.89±3.62 114.47±3.97 t 值 - 4.284 2.145 5.203 4.285 13.406 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 數(shù)字廣度 編碼測驗 延時記憶 詞匯再識 回憶沖動組 23 14.59±1.07 50.26±8.29 87.53±3.62 6.05±1.26 28.75±5.66無沖動組 37 17.82±1.35 54.87±8.07 91.38±5.97 7.52±2.47 33.13±6.79 t 值 - 9.722 2.129 2.786 2.643 2.583 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 詞匯回憶 故事回憶 圖形回憶 總量表分 測驗總分沖動組 23 6.26±1.08 7.76±1.06 14.51±4.55 468.61±46.86 94.43±15.99無沖動組 37 7.93±1.57 9.67±1.17 16.96±3.18 494.15±47.28 102.57±14.06 t 值 - 4.478 6.368 2.455 2.041 2.068 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 雙相情感障礙患者認知評估水平、兒童期受虐對沖動攻擊行為發(fā)生影響因素回歸分析

將對RBANS 測試結(jié)果總分（0 ＝未有影響，1 ＝有影響）作為因變量，經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，雙相情感障礙患者兒童期受虐及MoCA 評分低下均為誘發(fā)沖動攻擊行為發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 雙相情感障礙患者認知評估水平、兒童期受虐對沖動攻擊行為發(fā)生影響因素回歸分析

3 討論

雙相情感障礙是一類較為復(fù)雜的精神類疾病，在患者的相關(guān)表現(xiàn)上，是既存在有顯著的躁狂發(fā)作的風險性與表現(xiàn)的相關(guān)形式，而又有較為顯著的抑郁發(fā)作（且本發(fā)作的相關(guān)表現(xiàn)是具有較為典型的特征表現(xiàn)形式的結(jié)果），屬目前較為常見的一類精神障礙疾病類型，其特點是情緒周期性發(fā)作[10]。目前研究證實，本病表現(xiàn)復(fù)雜，以早年起病、頻繁復(fù)發(fā)與慢性結(jié)局為特點[11]。在針對患者病因的研究結(jié)果分析中，多數(shù)學者發(fā)現(xiàn)患者的自殺態(tài)度與其在兒童時期是否遭受過虐待相關(guān)，外界對于患者給予的情感忽視愈重，患者所產(chǎn)生自殺行為的態(tài)度則愈發(fā)肯定[12]。情緒調(diào)控核心出現(xiàn)異常，致以認知功能缺陷、而在睡眠/覺醒異常及高比例共病，交替或共同出現(xiàn)[13]。于雙相情感障礙的研究中發(fā)現(xiàn)，其可發(fā)生在任何年齡段內(nèi)，但常首發(fā)青年患者，其中主要范圍是＜25 歲者[14]。在既往針對抑郁癥患者的研究中也發(fā)現(xiàn)，早年情感忽視經(jīng)歷仍與自殺傾向相關(guān)，與疾病是否被有效地控制則關(guān)系不大。特點是以行為不受抑制躁狂與興趣和愉快感喪失的抑郁中，出現(xiàn)了交替表現(xiàn)的癥狀，而對于患者的疾病而言，沖動是雙相障礙發(fā)病過程中常見的組成和表現(xiàn)[15]。本病在相關(guān)調(diào)查中顯示，終身自殺率為10%～20%；而在對其研究中發(fā)現(xiàn)，多學者角度不同，但結(jié)論差異性較小[16]。如在沈小琴等[17]研究中，主要選取雙相情感障礙患者，根據(jù)其是否發(fā)生沖動攻擊行為分組的研究證實，在童年期是否受到相關(guān)的虐待和父母教養(yǎng)方式對個體自尊建立和恐懼的形成有一定關(guān)系；長期以來，所形成的具有獨特的人格特征，導(dǎo)致社會認同度較低，行為沖動。另一份研究表明[18]，少積極、多消極應(yīng)對，對于患者的心理沖擊較大，形成了一種“惡性循環(huán)”的結(jié)果。白曉瑛等[19]研究指出，對雙相情感障礙患者與正常組行認知功能測評，結(jié)果雙向組的Stroop 色詞測驗上單字時間（13.327±3.585）s，單色時間（18.755±3.887）s，雙字時間（15.653±4.376）s，雙色時間（33.837±11.623）s，均高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。雙相情感障礙患者在發(fā)生相關(guān)共病與沖動攻擊行為的結(jié)果研究上，其所獲得的相關(guān)自殺風險高、并存在伴隨軀體疾病，且多與疾病程度產(chǎn)生密切相關(guān)的結(jié)果。由此，早期發(fā)現(xiàn)雙相情感障礙，早期對于其進行分析、干預(yù)、治療，可以減少其沖動行為發(fā)生從而誘發(fā)的不良后果。本研究中，沖動組患者中存在兒童期受虐15 例（65.22%），高于無沖動組7 例（18.92%）（P＜0.05）。MoCA 評 分 為（18.45±2.14）分，低于無沖動組（20.33±2.57）分，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。沖動組患者各項RBANS 測試結(jié)果低于無沖動組（P＜0.05）。將對RBANS 測試結(jié)果（0 ＝未有影響，1 ＝有影響）作為因變量，對認知評估、對服藥認識、對疾病復(fù)發(fā)及求助方式認識及總分作為自變量，經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，雙相情感障礙患者兒童期受虐及MoCA 評分低下均為誘發(fā)沖動攻擊行為發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。而在畢建強等[20]研究中認為，使用自殺態(tài)度問卷及兒童期虐待量表對納入的67 例雙相情感障礙患者及101 名健康對照組進行比較，研究組在情感忽視及軀體忽視兩個維度上得分均顯著高于對照組（P＜0.05）。由此可見沖動性攻擊行為與兒童期受虐及認知功能不良有著顯著的影響。此文的研究結(jié)果為雙相情感障礙患者沖動攻擊行為后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。

綜上所述，在雙相情感障礙患者中，沖動性攻擊行為與兒童期受虐及認知功能低下有著較為密切的聯(lián)系；因此，早期對患者開展兒童時期是否受虐的調(diào)查，并評價其認知功能評分，有助于判定是否存在沖動攻擊行為，并且可以開展早期的干預(yù)，以獲得更好的效果。