經(jīng)腹低頻聯(lián)合高頻超聲對(duì)克羅恩病的臨床診斷價(jià)值

黃麗健 包燕妮 謝春眉

克羅恩?。–rohn's disease，CD）是一種病因不明確的腸道炎癥性疾病?？砂l(fā)生于消化道的任何部位，最常發(fā)生于末端回腸和右半結(jié)腸，病程多較長(zhǎng)，且易反復(fù)發(fā)作，可僅局限腸管一節(jié)段或呈跳躍式累及多個(gè)節(jié)段腸管[1]?？赡芤蛑車h(huán)境及生活習(xí)慣的變化，近年來(lái)我國(guó)CD 的發(fā)病人數(shù)呈逐年上升的趨勢(shì)，發(fā)病人群中以青少年多見(jiàn)。本病缺少典型的臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為惡心、發(fā)熱、貧血、腹痛、腹瀉、逐漸消瘦等癥狀，以至于臨床誤診率比較高[2]。CD發(fā)病常呈活動(dòng)期與靜止期交替出現(xiàn)，常見(jiàn)的并發(fā)癥有腸梗阻、出血、腸穿孔、腹腔膿性包塊等[3]。若CD 患者在疾病的活動(dòng)期間，不能接受及時(shí)、有效救治的情況下，將可能誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸腔狹窄、腸穿孔等[4]。因此，此類患者在接診時(shí)，對(duì)于CD 患者病情給予及時(shí)且準(zhǔn)確的評(píng)估是十分關(guān)鍵的。目前，臨床對(duì)于此類疾病的檢查及診斷上主要是依靠腸鏡、CT、超聲、核磁共振等影像學(xué)檢查為基礎(chǔ)，其中腸鏡檢查屬侵入性的檢查手段，而考慮到部分患者耐受性較差、個(gè)體差異等相關(guān)問(wèn)題，導(dǎo)致其將不適用腸腔狹窄患者；而CT 具有輻射性，患者不適于短時(shí)間內(nèi)反復(fù)檢查；核磁共振對(duì)軟組織具有良好的對(duì)比度，圖像分辨率高，但是它具有檢查費(fèi)用高、檢查費(fèi)時(shí)及一些檢查條件限制等缺點(diǎn)較難被普及；超聲檢查優(yōu)勢(shì)在于其方便快捷、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性高、無(wú)輻射、圖像顯示清晰等，往往更容易被臨床及患者所采納。本研究通過(guò)分析CD 的超聲聲像圖特征，旨在對(duì)本病臨床診斷提供有價(jià)值的參考[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年5 月廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的41 例行經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查的CD 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范》（2008）[6]推薦標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者檢查不配合；超聲結(jié)果不完整。本研究經(jīng)廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意。共41 例，其中男17 例，女24 例；年齡5 ～60 歲，平均（24.7±12.5）歲；分3 個(gè)發(fā)病年齡段：＜17歲者9例，17～40歲者24例，＞40歲者8例；病程7 d～9年；有過(guò)手術(shù)病史的有19 例（其中手術(shù)1 次的15 例，2 次的3例，3 次的1 例）。

1.2 方法

采用ALOKA-SSD-F75 超聲診斷儀（株式會(huì)社日立制作所），選用探頭頻率：腹部3 ～5 MHz，高頻5 ～12 MHz。需要指導(dǎo)患者在超聲檢查前，盡量地保障空腹時(shí)間在5 ～8 h；若腸內(nèi)容物較多、圖像不滿意者可選用25%甘露醇（福州海王福藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020496，規(guī)格：250 mL）250 mL 加溫水500 mL 口服，在患者服用3 ～4 h 后，再接受檢查。檢查體位選擇平臥位，腹部探頭觀察，接著由右下腹向上按順時(shí)針依次觀察末段回腸、回盲部及各段結(jié)腸及直腸上端，再依次觀察各小腸，依次評(píng)估各腸段的超聲表現(xiàn)。換用高頻探頭再進(jìn)行細(xì)致掃查，依上述順序再次探查各段腸管，以保證對(duì)各組腸段得到全方位的觀察，對(duì)可疑病灶節(jié)段著重觀察，針對(duì)腸道結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的節(jié)段，對(duì)腸壁厚度、回聲、層次、腸外并發(fā)癥（腹腔膿腫、腸瘺）、腸系膜淋巴結(jié)、腹腔積液等情況仔細(xì)分析，多普勒超聲顯示腸壁肌層的血流信號(hào)；再觀察聲像特征等。檢查的當(dāng)日或次日檢驗(yàn)糞便鈣衛(wèi)蛋白，前、后1 周內(nèi)行內(nèi)鏡和（或）核磁共振檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

運(yùn)用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（Best Crohn's disease activity index，Best CDAI）計(jì)算法來(lái)判斷CD 的活動(dòng)期，以Best CDAI ≥150 分為標(biāo)準(zhǔn)，＜150 分為非活動(dòng)期，≥150 分為活動(dòng)期；腸壁的血流分級(jí)則采用林伯格（Limberg）分級(jí)法，其中0 級(jí)：正常腸壁；Ⅰ級(jí)：腸壁增厚，無(wú)見(jiàn)明顯的血流顯示；Ⅱ級(jí)：腸壁增厚并顯示少量的星點(diǎn)狀、短條狀血流顯示；Ⅲ級(jí)：腸壁增厚并顯示較豐富的長(zhǎng)條狀血流；Ⅳ級(jí)：腸壁增厚，顯示長(zhǎng)條狀血流合并血流向鄰近腸系膜延伸。Ⅰ～Ⅱ級(jí)為靜止期；Ⅲ～Ⅳ級(jí)為活動(dòng)期。腸壁增厚：腸壁厚度≥4 mm；腸腔狹窄腸段的近心端可見(jiàn)局部擴(kuò)張的腸管（內(nèi)徑＞30 mm），腸蠕動(dòng)減弱或增強(qiáng)；淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥7 mm 作為增大標(biāo)準(zhǔn)[7]。實(shí)驗(yàn)室檢查：將患者接受糞便鈣衛(wèi)蛋白診斷的結(jié)果“+”作為活動(dòng)指標(biāo)，即為陽(yáng)性，“-”代表陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，用Spearman 等級(jí)資料相關(guān)系數(shù)法分析腸壁內(nèi)血流分級(jí)與糞便鈣衛(wèi)蛋白的相關(guān)性，Kappa 檢驗(yàn)一致性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

2.1.1 超聲圖像改變

所有的病例都出現(xiàn)腸壁不同程度增厚，僅有單一節(jié)段局部腸壁增厚的患者12 例（29.27%），呈2 個(gè)節(jié)段及以上的增厚29 例（70.73%），增厚腸壁的厚度為4 ～16 mm，平均（6.92±2.70）mm，增厚腸壁累及腸壁全層（5 層結(jié)構(gòu)），呈均勻性、非均勻性增厚兩種形式體現(xiàn)，以均勻性多見(jiàn)。增厚腸管的聲像圖具有一定的特點(diǎn)，如呈“同心圓征”“三明治征”“水管征”等特征，累及腸壁以黏膜層和黏膜下層改變?yōu)橹?，其回聲明顯增強(qiáng)，兩者邊界欠清晰，肌層回聲減弱，漿膜層回聲增強(qiáng)，此兩層腸壁層次清晰。腸壁黏膜面呈“平板狀”或“鵝卵石樣”變；6 例呈“火山口”樣潰瘍，9 例呈“裂隙樣潰瘍”，共15 例（36.59%）；探及腸息肉樣改變5 例（12.20%），直徑5 ～12 mm?；顒?dòng)期病變腸壁內(nèi)血流變豐富，較嚴(yán)重的可見(jiàn)腸壁內(nèi)血流向周邊的腸系膜延伸。受累腸段蠕動(dòng)增強(qiáng)11 例、減弱18 例，共29 例（70.73%）。

2.1.2 并發(fā)癥及周圍組織改變

腸管狹窄是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有18 例（43.90%），低回聲的炎性包塊5 例（12.20%），腸瘺3 例（7.32%），穿孔2 例（4.88%），膿腫2 例（4.88%），病變段周圍腸系膜脂肪增厚19 例（46.34%），呈“脂肪爬行征”聲像圖改變，腸系膜淋巴結(jié)腫大30 例（73.17%），盆腹腔少量積液34 例（82.92%）。

2.2 活動(dòng)期的判斷

運(yùn)用Best CDAI 計(jì)算法來(lái)判斷CD 的活動(dòng)期，Best CDAI ≥150 分有25 例，＜150 分有16 例。病變腸壁內(nèi)血流Limberg 分級(jí)：Ⅲ～Ⅳ級(jí)24 例，其中18 例糞便鈣衛(wèi)蛋白“+”性；Ⅰ～Ⅱ級(jí)17 例，其中3 例糞便鈣衛(wèi)蛋白“+”性。血流分級(jí)與糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)結(jié)果存在顯著相關(guān)（r＝0.57，P＜0.01），二者診斷結(jié)果一致性中等（Kappa ＝0.56，P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 活動(dòng)期腸壁血流分級(jí)與糞便鈣衛(wèi)蛋白的相關(guān)性（例）

2.3 根據(jù)病變腸道部位分型

以小腸-結(jié)腸型最多見(jiàn)，共23 例（56.10%），小腸型11 例（26.83%），結(jié)腸型7 例（17.07%），累及上消化道型0 例。其中7 例患者因腸道狹窄較嚴(yán)重?zé)o法接受內(nèi)鏡檢查，其中2 例接受核磁共振檢查，5 例未接受核磁共振或手術(shù)檢查。41 例患者中共有36 例患者有內(nèi)鏡檢查和（或）核磁共振檢查及手術(shù)結(jié)果。相對(duì)應(yīng)超聲分型被證實(shí)的患者數(shù)分別是小腸-結(jié)腸型17 例、小腸型9 例、結(jié)腸型6 例，超聲定位準(zhǔn)確率78.05%。相關(guān)腸道部位超聲圖像見(jiàn)圖1。

圖1 腸道部位超聲圖像

3 討論

CD 是一種非特異性腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，其具有反復(fù)發(fā)作的特征，臨床上需要經(jīng)常隨訪，其病理基礎(chǔ)是黏膜下肉芽腫性炎癥向全層的腸壁蔓延。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)腸鏡下取組織活檢或手術(shù)病理，目前CD 臨床診斷主要依靠消化道內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查。消化道內(nèi)鏡能清楚觀察腸道黏膜面的變化，但對(duì)腸壁內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變及腸外病變無(wú)法更好地被觀察到。

隨著目前CD 發(fā)病率的不斷升高，早期的診斷具有極高的價(jià)值。經(jīng)腹超聲因快捷方便、經(jīng)濟(jì)、圖像具有良好的顯示效果、可實(shí)時(shí)觀察等優(yōu)勢(shì)已越來(lái)越受臨床的關(guān)注[8-10]。CD 具有節(jié)段性分布、對(duì)腸壁具有全層性侵犯、腸系膜淋巴結(jié)及周圍脂肪受累、黏膜裂隙狀潰瘍等特征，跳躍式分布及腸周特征性表現(xiàn)等聲圖像特點(diǎn)與腫瘤鑒別不難；結(jié)合高頻超聲情況下黏膜面較大的潰瘍檢出率也比較高[11]（本次檢出率統(tǒng)計(jì)約36.59%，都經(jīng)腸鏡或核磁共振證實(shí)）；無(wú)造影情況下超聲對(duì)較小、較淺的潰瘍檢出困難。另外，因超聲可動(dòng)態(tài)觀察病變腸管的蠕動(dòng)異常，對(duì)病變部位提供精準(zhǔn)定位及診斷依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)病變腸道周圍并發(fā)癥具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)，CD 患者腸管狹窄發(fā)生率較高，主要發(fā)生在回腸，少部分在升結(jié)腸及橫結(jié)腸。腸瘺、膿腫相對(duì)少發(fā)生（可能和現(xiàn)在醫(yī)療條件較好，患者比較及時(shí)就醫(yī)有關(guān)系），本研究共有4 例出現(xiàn)腸瘺，超聲檢出2 例，1 例為回腸-結(jié)腸漏、1 例為回腸間瘺（均手術(shù)證實(shí)）。穿孔者2 例，均伴有低回聲炎性包塊及少量腹腔積液（超聲均發(fā)現(xiàn)并都經(jīng)手術(shù)證實(shí)），1 例回腸-結(jié)腸間瘺、1 例回腸-空腸間漏（超聲漏診）。事實(shí)表明經(jīng)腹高低頻聯(lián)合超聲對(duì)腸道病變顯示具有較大的價(jià)值。

在歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（European Crohn's & Colitis Organisation，ECCO） 指 南 中 提到，鈣衛(wèi)蛋白對(duì)羅恩病鏡下活動(dòng)性病變的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值超過(guò)90%[12]。糞便鈣衛(wèi)蛋白是臨床常用實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)輔助判斷CD 病變活動(dòng)性重要指標(biāo)之一[12-13]。病變腸段活動(dòng)期因腸壁炎癥水腫明顯，腸壁內(nèi)血流灌注較快表現(xiàn)為血流信號(hào)豐富，而靜止期，病變段腸壁血流灌注相對(duì)少，血流信號(hào)就較稀疏[14-15]。本研究結(jié)果顯示，病變段腸壁內(nèi)部的血流分級(jí)與糞便鈣衛(wèi)蛋白具有良好的相關(guān)性。超聲對(duì)患者腹腔積液、腸系膜淋巴結(jié)腫大等非特異性表現(xiàn)檢出率高，與病變活動(dòng)性是否具有相關(guān)性有待進(jìn)一步得到證實(shí)。此文的研究結(jié)果為克羅恩病超聲診斷的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

綜上所述，超聲定位符合率為78.05%，不足之處是對(duì)檢查者的經(jīng)驗(yàn)依賴性比較高，并存在相對(duì)的掃查盲區(qū)（特別是空腸及直腸），可能與因?yàn)榭漳c充盈較差、直腸位置低、經(jīng)腹探查受限制有關(guān)。對(duì)于受累病變腸道的CD 患者，超聲檢查有助于判斷病變具體節(jié)段及其累及范圍，并發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥，對(duì)臨床治療及之后的隨訪都具有重要的意義。因此，經(jīng)腹超聲可作為CD 影像學(xué)檢查的首選方法之一。由于本次病例數(shù)較少，所提供的依據(jù)可能存在不足之處，后續(xù)有待繼續(xù)追蹤研究。