化痰類中藥治療心血管疾病的研究進(jìn)展*

趙志軒 趙悅彤 鄧 悅

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

化痰類中藥是以祛痰或消痰為功效而主要用于治療痰證的一類中藥，又可細(xì)分為溫化寒痰藥和清化熱痰藥。痰證又可分為有形之痰和無形之痰。有形之痰的主要見癥為咯痰，如痰阻于肺所表現(xiàn)出的咯痰、喘息。無形之痰則是痰飲留聚于體內(nèi)，外部表征不固定，可隨痰所留聚部位的不同而出現(xiàn)多種癥狀：如痰蒙心竅所致的昏厥、神亂，痰蒙清竅所致的眩暈，痰擾心神出現(xiàn)的失眠多夢，痰瘀互結(jié)所致的胸悶胸痛等。根據(jù)藥理學(xué)研究，化痰類中藥如半夏、白附子、皂莢、桔梗、貝母、瓜蔞、竹茹等多具有祛痰、止咳、平喘的藥理作用，部分還有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗心律失常、降壓、降血脂、抗血小板聚集等藥理作用。

化痰類中藥性溫而燥者，善于溫化寒痰、燥化濕痰；其性寒涼者善于清化熱痰；其味甘性潤者善于潤化燥痰；其味兼咸者善于消痰軟堅(jiān)。臟腑氣化失司導(dǎo)致痰飲留聚于心絡(luò)與瘀血搏結(jié)是多種心血管急危重癥發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，化痰類中藥通過消導(dǎo)無形之痰而使瘀血不能與之搏結(jié)危害血絡(luò)。大量研究已經(jīng)證實(shí)，冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常以及病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病等心血管系統(tǒng)疾病中都體現(xiàn)出痰瘀伏絡(luò)、蘊(yùn)結(jié)成毒的病機(jī)演變規(guī)律，因此各種化痰類中藥在多種心血管急危重癥的防治中廣為應(yīng)用。

1 化痰類中藥在冠心病治療中的應(yīng)用

冠心病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇，其病機(jī)可概括為痰瘀伏絡(luò)，蘊(yùn)結(jié)成毒。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，伏痰貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展的全過程，伏痰與冠心病急性發(fā)作密切相關(guān)［1-2］。無形之痰凝聚于絡(luò)脈，阻礙氣血運(yùn)行漸生瘀血，痰瘀搏結(jié)而伏于心絡(luò)，日久伏邪內(nèi)發(fā)、化毒損絡(luò)而發(fā)為胸痹心痛。胸痹心痛發(fā)病，或從陽化熱，或從陰轉(zhuǎn)寒。其陽化者，表現(xiàn)為痰熱阻絡(luò)，多用清化熱痰之藥；其陰化者，表現(xiàn)為痰阻胸陽，多用溫化寒痰之藥。治療冠心病的常用化痰類中藥有半夏、瓜蔞、竹茹、陳皮、化橘紅等，常用方劑包括瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、小陷胸湯、溫膽湯等。近年來諸多研究均表明，化痰類中藥對早期干預(yù)伏痰，防止伏邪進(jìn)一步傳變，改善冠心病患者預(yù)后起著顯著的作用。

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關(guān)”論，認(rèn)為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展，臨證善用溫膽湯去生姜加黨參、丹參以益氣祛痰，通絡(luò)止痛［3］。湯慧敏等［4］通過數(shù)據(jù)挖掘方法總結(jié)冼紹祥教授治療冠心病的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)化痰類藥物的使用頻次最高，半夏、陳皮、瓜蔞皮、化橘紅、竹茹等是較為常用的化痰藥物，在藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中半夏的關(guān)聯(lián)規(guī)則最廣，用藥頻次最多。畢穎斐等［5］通過隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，清痰化瘀方（瓜蔞皮15 g，清半夏12 g，川黃連10 g，丹參20 g，枳殼10 g，茯苓12 g，陳皮12 g）能改善穩(wěn)定型冠心?。ㄌ禑狃鼋Y(jié)證）患者的血管內(nèi)皮功能。常立萍等［6］將100 例經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后冠心病患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參紅化濁通絡(luò)顆粒（生曬參10 g，紅景天15 g，丹參25 g，川芎15 g，瓜蔞30 g，薤白30 g，蒼術(shù)15 g，降香10 g，甘松15 g，山楂30 g，赤芍20 g），表明參紅化濁通絡(luò)顆粒能夠顯著降低PCI 術(shù)后冠心病再狹窄發(fā)生率及狹窄程度、減少心絞痛發(fā)作以及心梗再發(fā)率和心衰患病率，有效遏制了痰瘀伏邪的進(jìn)一步深入。彭喜洋等［7］通過隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，瓜蔞薤白半夏湯加減（瓜蔞10 g，薤白10 g，法半夏10 g，丹參10 g，紅花10 g，香櫞10 g，枳殼10 g，甘草10 g）能顯著改善冠心?。ㄌ禎岜宰枳C）患者血脂水平、心電圖療效及臨床癥狀，提高其室壁運(yùn)動幅度從而提高心功能。

2 化痰類中藥在高血壓病治療中的應(yīng)用

高血壓病常歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“脈脹”等范疇，自古即有“無痰不作眩”之說。近年許多研究也表明，高血壓病與“痰”的關(guān)系十分密切。高血壓病的發(fā)病基礎(chǔ)在于氣郁日久，化火生風(fēng)，風(fēng)火相煽，痰瘀互結(jié)。相關(guān)證素分布的研究也表明，陽亢、痰濁、血瘀、氣虛是高血壓病較為常見的證候要素［8］，說明氣機(jī)升降失常在其發(fā)病過程中起著關(guān)鍵作用。而風(fēng)火相煽、痰瘀互結(jié)又易轉(zhuǎn)為中風(fēng)、胸痹心痛、心衰等變證，這與痰瘀等伏邪藏而待發(fā)密不可分。故用于高血壓病的化痰類中藥以化痰息風(fēng)為主，主要有天麻、半夏、萊菔子、石決明、陳皮等，主要涉及的方劑包括半夏白術(shù)天麻湯、溫膽湯、柴苓湯、澤瀉湯等。

陳會君等［9］運(yùn)用Meta 分析方法，納入30 項(xiàng)運(yùn)用半夏白術(shù)天麻湯加減治療原發(fā)性高血壓的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯能改善高血壓病患者的同型半胱氨酸（Hcy）、血清學(xué)指標(biāo)和血脂指標(biāo)，與單純應(yīng)用降壓藥相比更加安全且療效更為顯著。李蘭心等［10］在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上運(yùn)用溫膽湯合血壓平方（天麻、酸棗仁、法半夏、陳皮、防己、竹茹、枳實(shí)各10 g，菊花、牛膝、麩炒白術(shù)、茯苓各15 g，甘草5 g）治療57 例高血壓病患者，發(fā)現(xiàn)可進(jìn)一步控制血壓水平，抑制炎癥因子，從而降低了動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的危險(xiǎn)因素，防止伏痰進(jìn)一步損傷絡(luò)脈。趙璐等［11］將118例痰濁內(nèi)蘊(yùn)證之H 型高血壓患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上聯(lián)用健脾化痰方（茯苓30 g，半夏、赤芍、山楂、白術(shù)各15 g，天麻、黃柏、神曲、柴胡、陳皮各10 g，白茅根8 g，萊菔子、甘草各6 g），治療后觀察組總有效率為91.53%，明顯高于對照組，觀察組Hcy、血脂水平改善也顯著優(yōu)于對照組，表明健脾化痰方應(yīng)用于H 型高血壓患者有助于降低其血壓及Hcy水平、改善血脂異常，進(jìn)而防止伏痰與瘀血搏結(jié)煽風(fēng)動火。厲鶴等［12］運(yùn)用加味柴苓降壓湯（柴胡、茯苓、桂枝、杜仲各15 g，黃芩、白術(shù)、姜半夏、陳皮、桑寄生、遠(yuǎn)志、郁金各10 g，生甘草6 g）治療48 例痰濕壅盛證之高血壓病患者，治療后觀察組收縮壓、舒張壓水平、中醫(yī)證候積分較對照組降低更為顯著，血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、一氧化氮（NO）水平變化較對照組更為顯著，表明加味柴苓降壓湯可明顯改善患者血管內(nèi)皮功能。

3 化痰類中藥在心力衰竭治療中的應(yīng)用

心衰的發(fā)病與氣、血、水的代謝異常密切相關(guān)，氣虛無力行血而成瘀血，氣不化津而為痰為飲，瘀血、痰飲留滯更加阻礙氣血運(yùn)行，臟腑氣化失司而成水停之象，痰瘀伏邪伏藏于內(nèi)遇外邪觸動而發(fā)［13］。心衰伏痰的特點(diǎn)為其癥狀不僅表現(xiàn)為無形之痰所致的胸悶、肢體沉重等，伏邪遇外邪觸動還可出現(xiàn)有形之痰阻于氣道的咯痰喘息之癥［14］。心力衰竭中醫(yī)證素的相關(guān)橫斷面研究也表明，痰濁是心衰患者較常出現(xiàn)的證候要素［15］。因此，化痰類中藥在心衰的治療中主要以化痰平喘為主，常用的藥物包括半夏、陳皮、桑白皮、葶藶子、厚樸等，方劑主要包括真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、防己黃芪湯、瓜蔞椒目湯、苓桂術(shù)甘湯等。

孟偉等［16］對334篇古籍醫(yī)案進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)半夏、陳皮、桑白皮、葶藶子是治療心力衰竭的常用化痰類中藥。袁培培等［17］通過卵清白蛋白結(jié)合氫氧化鋁凝膠建立痰飲停聚大鼠模型，檢測中樞系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等相關(guān)指標(biāo)，證實(shí)了葶藶子水煎液可降低痰飲停聚大鼠心率，升高心臟的射血分?jǐn)?shù)，增加排尿量，減少咳嗽次數(shù)和喘息次數(shù)，有緩解痰飲停聚大鼠憋氣促醒的趨勢。汪磊等［18］運(yùn)用調(diào)脾護(hù)心方（紅參片10 g，肉桂5 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，瓜蔞30 g，陳皮10 g，厚樸10 g，干姜5 g，黃芪30 g，白附片10 g，大腹皮10 g，丹參15 g，三七粉3 g，甘草片5 g）治療64 例慢性心力衰竭患者，治療后觀察組左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVEDs）、氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP），半乳糖凝集素-3、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNFα）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平均顯著低于對照組，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）和E/A 均顯著高于對照組。李理等［19］運(yùn)用瓜蔞薤白桂枝湯（瓜蔞皮20 g，桂枝15 g，薤白15 g，黃芪20 g，丹參20 g，制附片20 g，桃仁12 g，葶藶子20 g，茯苓15 g，延胡索10 g，炙甘草10 g，生姜10 g）治療氣虛血瘀兼痰濕證之心力衰竭患者50 例，治療后觀察組心功能改善評分、心力衰竭療效評分、中醫(yī)癥狀改善積分、再住院率、AngⅡ等指標(biāo)改善均較對照組更為顯著。陳韋等［20］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上合用化瘀祛痰顆粒（黃芪30 g，黨參15 g，絞股藍(lán)15 g，茯苓20 g，半夏12 g，石菖蒲12 g，川芎9 g，丹參9 g，赤芍12 g，郁金10 g，甘草6 g）治療55 例心力衰竭易損期痰濁血瘀證患者，治療后觀察組收縮壓、舒張壓、心率增高程度及SV、CO、心臟指數(shù)降低程度較對照組更為顯著，LVEDd、LVEF、NT-ProBNP 改善均較對照組顯著。

4 化痰類中藥在心律失常治療中的應(yīng)用

心律失?？煞譃榭焖傩托穆墒С：途徛托穆墒С?。快速型心律失?，F(xiàn)多認(rèn)為虛、痰、瘀、火、風(fēng)是其發(fā)病的關(guān)鍵，治療以清熱化痰息風(fēng)為主。緩慢型心律失常又可歸為“遲脈證”范疇，其發(fā)病的關(guān)鍵是心氣不足，心陽不振，治療以溫陽化痰為主。因此，心律失常治療中常用的化痰類中藥有半夏、薤白、陳皮、石菖蒲、白附子、竹茹、瓜蔞、浙貝母等，常用方劑包括黃連溫膽湯、半夏瀉心湯、苓桂術(shù)甘湯、瓜蔞薤白半夏湯等。

鄧艷萍等［21］納入13 篇黃連溫膽湯治療室性期前收縮的RCT 進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)用黃連溫膽湯治療室性期前收縮總有效率升高、24 h室性期前收縮次數(shù)減少、中醫(yī)證候積分改善，提高了臨床療效。張莉［22］運(yùn)用半夏瀉心湯（半夏10 g，黃連8 g，黃芩9 g，紅參10 g，干姜9 g，炙甘草8 g，大棗9 g）治療46 例痰火擾心證之室性早搏患者，觀察組總有效率89.13%，顯著高于對照組。于兆欣等［23］認(rèn)為痰瘀互結(jié)是房顫的重要病機(jī)，臨床應(yīng)用桃紅定悸湯（桃仁15 g，紅花15 g，膽南星15 g，竹茹15 g，赤芍12 g，延胡索12 g，地龍12 g，川芎12 g，半夏9 g，瓜蔞12 g，黨參30 g，麥冬12 g，五味子12 g，黃芪18 g，生龍骨24 g，生牡蠣24 g，全蝎4 g，干姜4 g）治療陣發(fā)性房顫收效頗著。

張艷認(rèn)為緩慢性心律失常主要由虛、瘀、痰、水所致，故對于緩慢性心律失（痰濕阻絡(luò)證）患者常用瓜蔞、半夏、薤白、陳皮、砂仁、厚樸、枳實(shí)、香附等藥物溫陽化痰［24］。龐慶榮等［25］對26 位名老中醫(yī)治療緩慢性心律失常的424 份驗(yàn)案進(jìn)行聚類分析后發(fā)現(xiàn)，瓜蔞、半夏、陳皮、石菖蒲、薤白是常用于治療緩慢性心律失常（痰濕阻滯證）的中藥。孫靜等［26］運(yùn)用養(yǎng)心止痛湯（黃芪、太子參、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、半夏、陳皮、柏子仁、酸棗仁、五味子、當(dāng)歸、川芎、肉桂、炙甘草）治療緩慢性心律失?；颊?5 例，治療組有效率為97.8%，明顯高于對照組。

5 化痰類中藥在心肌疾病治療中的應(yīng)用

近年來也有許多文獻(xiàn)針對病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病等心肌疾病從伏痰等角度論治，在治療中常根據(jù)具體病勢運(yùn)用化痰類中藥。周亞濱等［27］認(rèn)為感受溫邪，或五志過極，或飲食內(nèi)傷，化火動氣，灼津而生痰，灼血而成瘀，痰瘀阻滯心脈而發(fā)為病毒性心肌炎，在治療上常運(yùn)用葶藶子、大腹皮等利水消腫，茯苓、澤瀉、白術(shù)等利水健脾，竹茹、膽南星等清熱滌痰寬胸。郭曉辰等［28］認(rèn)為病毒性心肌炎熱毒伏邪宜清透，伴濕邪者宜加用如杏仁、桔梗、藿香、白芷、前胡、郁金等藥助濕邪外解，對伴思慮過多、舌苔厚膩者宜用蟬蛻、僵蠶、淡豆豉、姜黃、柴胡、黃芩、川楝子、竹茹等藥。擴(kuò)張型心肌病患者一方面受先天因素影響而邪氣內(nèi)伏，另一方面由于邪毒侵心遷延未愈內(nèi)伏于絡(luò)，一旦伏邪遇外邪引動則發(fā)?。?9］。耿小飛等［30］認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病遷延期正氣虧虛，痰濁、瘀血等伏邪留聚于心絡(luò)，此階段宜軟堅(jiān)散結(jié)，可運(yùn)用法半夏、厚樸、陳皮、海藻、昆布、夏枯草、浙貝母等以消無形之伏痰。

6 總結(jié)與展望

化痰類中藥在心血管領(lǐng)域中運(yùn)用廣泛，但在不同疾病中的運(yùn)用又隨著其各異的病機(jī)特點(diǎn)而有不同的用法。冠心病伏痰可化為寒熱兩端，應(yīng)用化痰類藥物則有溫化寒痰與清化熱痰之別，其清者如瓜蔞、竹茹等味，其溫者如半夏、陳皮等味。高血壓病病機(jī)多為風(fēng)火相煽、痰瘀互結(jié)，應(yīng)用化痰類中藥則以化痰息風(fēng)為主，如天麻、半夏、萊菔子等。心衰病氣、血、水運(yùn)化失常，痰飲留聚，應(yīng)用化痰類中藥則以化痰平喘為主，如半夏、葶藶子、桑白皮等?？焖傩托穆墒СＲ蕴怠?、火、風(fēng)為重要病機(jī)變化，應(yīng)用化痰類中藥以清熱化痰息風(fēng)為主，如竹茹、半夏、瓜蔞；緩慢性心律失常以心氣不足，心陽不振為主，應(yīng)用化痰類中藥以溫陽化痰為主，如薤白、陳皮等味。

《金匱要略》有云“夫諸病在藏欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”。冠心病、高血壓病、心力衰竭、心律失常以及病毒性心肌炎、擴(kuò)張性心肌病等心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病都與痰瘀伏絡(luò)密切相關(guān)，痰瘀常搏結(jié)而難以清化，伏痰伏瘀致病廣泛、變化多端，所以心血管疾病往往病情重、病位深、纏綿難愈。化痰類中藥可消導(dǎo)伏聚于絡(luò)脈的無形之痰，痰去則瘀亦無所憑依，防止了痰瘀伏邪進(jìn)一步蘊(yùn)結(jié)成毒損傷絡(luò)脈，對心血管疾病鏈的防治起著關(guān)鍵作用。

大量臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究均已證實(shí)，痰瘀伏絡(luò)是心血管疾病鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，痰瘀伏邪是心血管疾病鏈發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制［31-32］。因此，在心血管疾病的治療中，化痰類中藥的應(yīng)用起著舉足輕重的作用。而心血管系統(tǒng)疾病鏈以痰瘀伏絡(luò)為病理基礎(chǔ)，伏痰為其關(guān)鍵病機(jī)，無形之痰留聚心絡(luò)與瘀血互結(jié)，日久蘊(yùn)結(jié)成毒，生風(fēng)動火，風(fēng)火相煽，而發(fā)為各種心血管急癥。由此可見，化痰類中藥在心血管疾病的臨床應(yīng)用中不僅需要兼顧不同疾病的病理特點(diǎn)，而且需要與痰瘀伏絡(luò)這一心血管事件鏈的核心病機(jī)相聯(lián)系，痰瘀同調(diào)則伏邪自去而血絡(luò)得養(yǎng)、心脈得安。