熱毒概念研究進展*

張 哲 靳曉飛 楊麗靜 沈彥如 田軍彪 蘇志偉△ 楊浩雷

（1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北中醫(yī)藥大學，河北 石家莊 050091）

熱毒系屬中醫(yī)學“內(nèi)毒”范疇，為毒邪最常見表現(xiàn)形式［1］。熱毒與臨床諸多疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變均密切相關。近年來，藏象各系熱毒學說多有發(fā)揮運用。多數(shù)學者嘗試將熱毒概念延引至臨床各科疾病診療當中，然眾述較多，在發(fā)揮和外延熱毒理論的基礎上，仍未形成統(tǒng)一應用體系。本文試從現(xiàn)代學者對“熱毒”的認識及藏象理論下的熱毒病機兩個層面對熱毒概念作具體闡述和總結，以期為探清熱毒本質，豐富和完善熱毒理論體系，以及指導臨床實踐中藏象疾病從“熱毒”辨治探索思路。

1 現(xiàn)代醫(yī)家對“熱毒”的認識

1.1 熱毒本質 目前學者對于“熱毒”的認識尚不統(tǒng)一。多數(shù)認為熱毒指代具有火熱之性的毒邪，兼具毒邪基本內(nèi)涵及諸多特征［2］。熱毒為“陽毒”，具火熱之性。熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚，火熱之邪蓄積至一定程度產(chǎn)生熱毒。也有一些學者從不同角度闡釋了對于“熱毒”的認識。王烈［3］指出“毒常蘊熱”，“熱”“毒”之間相互兼雜，相互轉化；認為“熱毒”既是致病因素又為致病結果，因此兼具病因、病機雙重屬性。劉姝伶等［4］從“內(nèi)生邪毒”角度出發(fā)，認為熱毒是由于臟腑功能和氣血運行紊亂導致體內(nèi)病理產(chǎn)物代謝不及，蘊蓄化熱所產(chǎn)生的一類致病因素。然多數(shù)醫(yī)家均認為熱毒的產(chǎn)生與痰、瘀等邪及其他內(nèi)毒密不可分，即“無邪不有毒”［5］。熱毒產(chǎn)生后，熏蒸津液可煉液為痰，煎灼脈絡可叢生瘀血塞滯，痰瘀形成可進一步阻塞氣機，若熱毒擾動神機，造成神機流轉失利，終至氣血陰陽失衡，臟腑功能障礙。因此，熱毒作為具有火熱屬性的毒邪，可外延為病理產(chǎn)物和致病因素雙重含義，既是內(nèi)外環(huán)境因素失調(diào)下的病理產(chǎn)物，又可作為致病因素，與痰濁、瘀血、滯氣等多種病理因素為害機體，在不同發(fā)展時段和病理基礎上為叢生多種病證提供基灶。此外，熱毒同時兼具毒邪穢濁、酷烈、暴戾、損正、多發(fā)、從化、兼夾等系列特征［6］，而成為多種系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展及轉歸的重要病理因素。

1.2 熱毒分類 關于熱毒分類，現(xiàn)代學者根據(jù)熱毒的來源將其分為外生和內(nèi)生兩種。外生熱毒多由機體感受外來溫熱之邪直接形成，亦可由他邪入里化熱、化火，蓄積成熱毒。張詔等［7］指出，內(nèi)生熱毒源自“內(nèi)生五邪”，是非外感因素產(chǎn)生的熱邪結聚不解，繼而發(fā)展成的致病邪氣或致病因素。從臨床角度來看，內(nèi)生熱毒多與情志、飲食、勞倦等因素有關，情志內(nèi)傷，飲食失宜，勞逸失度，導致臟腑功能障礙，氣血陰陽失調(diào)，加之滋補溫熱類藥食的攝入，極易誘發(fā)機體內(nèi)生火熱。甚或痰濕、瘀血、滯氣與火熱膠結，體內(nèi)痰毒、脂毒、瘀毒蓄積蘊結終至熱毒叢生為患。此外，自然環(huán)境因素（氣候變暖、空氣污染、水源污染等）和社會環(huán)境因素（工作壓力、人際應酬、勞逸失度等）均可蘊生熱毒［8］。

1.3 熱毒成因 現(xiàn)代醫(yī)家多認為熱毒具體成因途徑有三。1）外邪蘊毒。六淫之邪或疫癘之氣均可化毒［9］?；穑幔┲胺感l(wèi)直接入里；燥、暑、風三邪兼夾從化，耗傷津液，陰虛火熱化毒；寒、濕之邪留駐機體，困阻脈絡，瘀滯氣血，氣機怫郁、痰瘀日久均可生熱化火蘊毒。2）熱毒內(nèi)生。情志不遂、膏粱厚味、勞逸失度等誘因驅使下，機體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，痰濁、瘀血、氣滯等病理產(chǎn)物叢生，濕邪久羈或情志內(nèi)傷郁而化熱［8］，蘊蓄熱毒；若遇自然環(huán)境或生活起居驟變，極易引動內(nèi)邪化毒。3）伏邪化毒。痰、瘀互結，最易羈伏，轉為伏痰、伏瘀；“熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結”［10］，伏痰、伏瘀日久化熱釀毒轉為痰毒、瘀毒、熱毒，兼夾為患。綜上，熱毒的產(chǎn)生是一動態(tài)變化過程，與痰、瘀等邪關系密切，且常與他邪兼夾從化，潛藏伏留于機體，形成惡性閉環(huán)。

1.4 熱毒特性及致病特征 熱毒為病，兼具火熱與毒邪特性［1］。根據(jù)臨床表現(xiàn)，總結熱毒特性及致病特征如下。1）驟然起病，暴戾損正［11］。熱毒毒力旺盛，致病走勢迅猛，毒邪鴟張，極速破壞機體內(nèi)環(huán)境，產(chǎn)生滯氣、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，相兼為害，燔灼陰津，敗壞氣血，誘發(fā)、加劇疾病，損傷人體正氣營陰，常見高熱煩渴、脈細數(shù)等癥。2）局部熱象，易損絡道［12］?；馃嵋詺庋獮檩d體，火熱升騰煎熬氣血，灼傷脈絡，可見吐血衄血、尿道灼痛，痰瘀互結阻滯氣機，常使邪聚局部，發(fā)生腫痛瘡瘍。3）從化兼夾，纏綿羈留［13］。熱毒依附性強較強，常與痰、瘀為伍，依附從化，蘊生痰毒、瘀毒，繼而痰、瘀、熱毒互結機體，纏綿不去。4）熱毒竄絡，擾動神機［4］。熱毒有走竄之性，常流竄經(jīng)絡血脈。熱毒竄擾心絡，燔氣灼血，心氣、心陰暗耗，心神不藏，躁擾難寧，故見虛煩不寐、狂語昏譫；熱毒熏蒸腦絡，腦絡被灼，組織受損，神機不通不榮，失于流轉，故見精神異常、認知障礙。由此可見，熱毒致病是火熱之邪從量變到質變的病理演變過程，熱毒與痰瘀、氣滯等因素互為因果，兼夾從化，特別是在入絡動血后，病情變得更為撲朔多變，若動血生風，叢生出血諸癥，引動肝風，亦可見肢體抽搐、震顫，如此使臨床病理變得錯綜復雜，脈絡線索盤亙難解。

2 藏象理論下的熱毒病機

熱毒成因有外感、內(nèi)生兩端。然藏象系統(tǒng)下致病的熱毒之邪多系內(nèi)生毒邪［14］，且與情志、飲食、勞倦因素甚密。六淫、戾氣、七情、內(nèi)傷等皆可幻化火熱，成為熱毒。

熱毒既為病因亦為病果，相兼痰濁、血瘀等病理要素損傷臟體、臟絡，成為藏象理論下諸多疾病發(fā)生的關鍵途徑。綜觀近年來相關文獻及醫(yī)家臨證經(jīng)驗，從熱毒病因觀出發(fā)，總結藏象理論下各系疾病熱毒病機如下。

2.1 心系熱毒病機 熱毒傷人，最易入心。裹挾痰濕、血瘀、滯氣，損傷血絡、心絡、心神、心體，叢生不同病證。動脈粥樣硬化（脈痹）、冠心?。ㄐ乇孕耐矗┮活惪傁堤叼鼋蛔?、熱毒內(nèi)蘊及脈絡損傷之證。若飲食失宜，損傷脾胃，蘊生痰濕熱毒，損傷血絡，可發(fā)為動脈粥樣硬化。外邪感染誘發(fā)條件下熱毒病機發(fā)展已被證實與動脈粥樣硬化免疫炎癥失衡病理過程密切相關［15］。若情志內(nèi)傷，氣郁化火蓄毒，加之絡中血瘀、氣滯、痰濁等有形實邪，郁熱火毒躥灼心絡，耗傷心絡營陰，不通則痛或不榮則痛，可發(fā)為冠心病［16］。高血壓（眩暈、頭痛）一類不離風、火、痰、瘀、虛，其初起常因勞倦過度、將息失宜引起心肝火旺生風，氣機逆亂，上擾清竅導致眩暈、頭痛，后期火熱痰瘀虛實兼夾，蘊生熱毒浸淫血脈，叢生諸多并發(fā)癥［7］。心律失常（心悸、怔忡）一類則常歸咎于脾胃蘊生痰濁，蘊久化熱、化火，痰火熱毒伏絡，痰火熱毒相挾，上擾心神，干擾脈氣，導致心跳脈律不相順接［17］。若內(nèi)生熱毒基礎上，外感溫熱毒邪，熱毒之邪力猛勢強，驟侵心體組織，傷津耗氣，導致心氣、心陰兩傷，可發(fā)為病毒性心肌炎（心癉）［18］。若熱毒客心，損傷心體與心脈，導致心臟收縮與舒張功能降低，瘀血閉阻，熱毒耗氣傷氣，導致心衰纏綿反復［19］。此外，若熱毒循經(jīng)攻心，擾動心神，自主神經(jīng)功能紊亂，亦可發(fā)為心臟神經(jīng)官能癥。

2.2 腎系熱毒病機 腎之熱毒病機以熱毒損傷腎絡、腎體，腎臟體用俱損為致病關鍵。腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”（《靈樞·經(jīng)脈），一方面六淫熱毒循經(jīng)直入，腎體感而即發(fā)，腎絡受損；另一方面，六淫邪氣伏于體內(nèi)，與郁熱、痰濁、血瘀相合，稽留日久化為熱毒、痰毒、瘀毒，相兼擾動腎絡，待時而發(fā)［20］。虛、毒、瘀被視為慢性腎衰（癃閉、水腫）時空演變的3 個關鍵點，貫穿慢性腎功衰竭始終，其中熱毒占據(jù)重要一環(huán)［21］。脾腎陽氣不足，蘊生痰濕，與熱相合，濕熱交蒸，困阻氣機，叢生瘀血，內(nèi)積成毒；痰瘀毒蘊久化熱，轉為熱毒，侵害腎絡、腎體，加重本虛標實，臟腑、氣血、陰陽日漸虧損，濕、熱、毒、瘀愈演愈重，纏綿不已，終致腎失司封藏，精關不固，進一步加快腎衰病理進程。IgA 腎病（腎風、水腫、尿血）好發(fā)于青壯年群體，因青壯年自身火氣旺盛，加之嗜食辛辣，長期熬夜耗陰，極易釀生熱毒。熱毒留戀日久，循經(jīng)流竄于腎絡，造成腎陰灼傷［22］。熱毒貫穿血尿始終［23］。熱邪客咽，熱盛毒蘊，熱毒循經(jīng)竄擾腎之竅絡，迫血妄行，或濕毒下注膀胱，氣化失司，水道不利，尿量減少，或久病入絡致瘀，瘀阻絡道，血不循經(jīng)均可見血尿；熱毒與濕熱相搏結可見水腫；熱毒傷及脾絡、脾陰，影響到脾精散布功能，或熱毒損正日久正氣虧虛，精微外溢，亦可見蛋白尿。

2.3 肺系熱毒病機 肺為嬌臟，居華蓋陽位常受天時外感之邪，最易陰損。氣候變暖、空氣污染等現(xiàn)代環(huán)境因素以及煙草辛溫熱燥最易蘊化熱毒，常與風、熱、濕、燥之邪相合，伏留肺絡。長期吸煙患者，辛溫熱毒蘊肺，耗灼肺中津液，致使肺陰不足，肺體受損；若熱毒循經(jīng)傳絡，造成氣絡、血絡受阻，肺臟功能失調(diào)，滯氣、痰濁、瘀血叢生，郁久蘊化熱毒，進一步灼噬肺陰，導致肺功能進行性下降，肺系疾病纏綿反復。若風溫熱邪外襲，邪踞郁熱成毒，壅蒸氣絡，肺失宣降；內(nèi)舍于營，盤踞肺絡，煎熬肺陰，耗氣動血，影響肺體功能，叢生痰、瘀，可發(fā)為風溫肺熱（肺炎）［24］。若熱毒血凝，壅肺釀膿，敗血傷正，則發(fā)為肺癰（支氣管擴張合并感染）［25］。若痰瘀、熱毒膠結，傷津耗氣，病勢纏綿，遷延不愈，日久導致肺葉萎弱不用，可發(fā)為肺痿（肺間質纖維化）［26］。若熱毒深藏，伏留肺絡，攻伐氣血，匱竭陰津，正虛而陰火生，可發(fā)為肺積（肺癌）［27］；加之放、化療手段的靶向干預，雖有攻積之效，亦有耗正之弊，導致熱毒、伏毒損正劫陰更甚，終至病情復雜，病勢兇險。

2.4 肝膽系熱毒病機 肝系熱毒的生成多以情志失調(diào)條件下的肝失疏泄為先導要素。肝失疏泄，肝氣郁結，津液輸布代謝障礙，水濕痰飲形成，蘊久化熱，變化熱毒，伏滯肝絡、肝體。若熱毒潛伏肝脈，阻滯肝絡，氣血瘀毒交阻蓄積，損傷肝體，肝絡微癥，發(fā)為慢性肝炎［28］。若熱毒與濕相搏，濕熱毒氣交蒸于肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢肌膚，下注膀胱，上流于目，致使身黃、目黃、小便黃，發(fā)為黃疸［29］。若肝膽疏泄功能失常，熱毒裹挾濕、熱、痰、瘀內(nèi)結于膽，日久煎熬成石，發(fā)為膽石癥［30］。若膽道熱毒熾盛，膽失通降，肝膽疏泄失職，腑氣不通，發(fā)為膽囊炎［31］。若熱毒煎熬津液，痰飲郁熱成積濁，或累及脾胃，精微不運化為痰脂膏濁，日久痰濁膏脂伏于肝絡、肝體內(nèi)壁，發(fā)為脂肪肝［32］。若熱毒蓄積肝體日久，損正傷陰，熱毒與血瘀、氣滯、痰濕等病理因素相結，郁結壅塞于肝，乘虛投隙，蘊生癌毒，發(fā)為肝癌［33］。

2.5 脾胃系熱毒病機 脾胃系熱毒可因六淫邪氣入于胃腑化熱成毒，也可因臟腑功能失調(diào)、情志內(nèi)傷、勞倦過度，導致痰濁、瘀血、氣滯等邪實凝滯于胃脘郁化熱毒，此外，還可由他臟火熱轉移脾胃（如肝火犯胃、膽熱移胃等）蘊蓄而成。若熱毒郁于中焦，阻滯氣機，胃腑失于通降，可見胃脘灼熱、胃脹、嘔惡等癥，發(fā)為慢性胃炎［34］。若熱毒灼傷胃絡，絡脈出血瘀塞，郁熱熏蒸，胃體血敗肉腐，出現(xiàn)糜爛或消瘍，可發(fā)為胃潰瘍［35］。若熱毒蘊結，瘀血阻絡，胃失濡養(yǎng)，絡脈阻塞，日久胃腑形成化生、增生有等形之積，發(fā)為胃癌前病變［36］。若熱毒膠著凝滯于血分，進一步耗損正氣，終將轉化為癌毒，難于治愈，或出現(xiàn)復發(fā)轉移，發(fā)為胃癌［37］。

2.6 腦之熱毒病機 熱毒在中風不同階段與臨床炎癥反應之間存在密切的內(nèi)在聯(lián)系［38］：先兆期熱毒化風，內(nèi)風旋動，熱毒痰瘀搏結，大量炎癥因子分泌，導致動脈粥樣硬化不穩(wěn)定性進一步增加，血壓、血脂失于穩(wěn)定；急性期隨著熱毒的動態(tài)變化，炎癥因子大量分泌，造成瀑布式炎癥反應，熱毒迅速破壞血腦屏障，痰瘀火毒相交造成微循環(huán)障礙，產(chǎn)生高熱反應，導致疾病驟變，甚者休克；恢復期和后遺癥期機體正氣已衰，陰虛陽亢，熱毒雖有削弱但仍深伏于腦絡，遇熱即發(fā)，炎癥進入慢性遷延期，導致自身免疫系統(tǒng)紊亂。若熱毒橫竄臟腑經(jīng)絡，擾動筋脈，灼傷腦髓，敗壞官竅形體，熱毒上涌壅塞腦絡，腦絡受損，發(fā)為帕金森?。?9］。此外，若熱毒損傷腦絡，破壞腦髓，與痰、瘀互結，壓迫損傷腦髓，蘊化日久，正虛血瘀、濁毒內(nèi)蘊，阻斷神機流轉通路，髓海日趨不足，腦神經(jīng)元受傷，神傷難復，發(fā)為腦卒中后認知障礙［40］，倘若失治誤治，日久轉為癡呆［4］。

3 討論與展望

目前文獻中關于熱毒理論的闡述較為零散，諸多學者從不同層面分別闡述了對于“熱毒”的理解，為進一步探清“熱毒”本質提供了重要的前期證據(jù)。本文通過綜述近年來現(xiàn)代學者對于“熱毒”的認識，總結出熱毒既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，有著豐富的理論內(nèi)涵和外延。且熱毒在機體內(nèi)外環(huán)境影響下均有生長之機，最具潛伏、兼化之性，與痰、瘀等邪互為因果，相伴互化為患機體。熱毒理論是中醫(yī)特色病機理論，也是闡釋疾病發(fā)生、發(fā)展的重要思路。然而，目前熱毒理論體系尚未完全定型，多數(shù)學者從不同疾病的發(fā)病角度入手賦予了其更為豐富的病機含義。近年來熱毒理論廣泛應用于現(xiàn)代臨床各科疾病的診療中，涉及多系統(tǒng)、多病種的病因分析及臨床應用，但熱毒理論在藏象各系統(tǒng)疾病下的病機仍缺乏系統(tǒng)闡述。因此，本文參考近年來相關文獻，梳理建構理論要點，對現(xiàn)代醫(yī)家“熱毒”之言作一系統(tǒng)綜述，有助于形成對“熱毒理論”深層次的理解。同時，本文將熱毒理論與藏象理論結合詮釋，構建了中醫(yī)一隅獨特的辨證體系。藏象理論視角下，熱毒致病甚為廣泛，涉及心、腎、肝膽、肺、脾胃及腦各個系統(tǒng)，在不同藏象系統(tǒng)疾病下其病機各具特點，有助于從“熱毒”角度更好地認識臨床各系統(tǒng)疾病的發(fā)生實質。

綜上，目前熱毒理論框架尚在建設當中，熱毒病因病機及理法方藥體系仍待完善?；诖吮尘埃P者嘗試從以下幾方面對熱毒理論未來的研究與發(fā)展提出建議：首先，傳承與發(fā)展并重，應從前期醫(yī)家不同疾病熱毒論中總結共性病機規(guī)律，探尋不同外延內(nèi)涵，以進一步補充和完善熱毒理論框架；其次，在病機探索基礎上，應進一步探索和豐富理法方藥體系，明確具體治法，挖掘效驗方藥，特別重視清熱解毒法在臨床中的辨治應用；最后，借助于現(xiàn)代科技手段，多層次開展熱毒相關的臨床及實驗研究，隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術對熱毒微觀靶點量化的不斷探索，不久必將揭開熱毒本質的神秘面紗，理論指導從臨床實際出發(fā)，見微知著，寄希冀于為未來臨床復雜藏象系統(tǒng)疾病的精準靶向診療提供依據(jù)。