顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術治療精索靜脈曲張58例分析

王 志,劉家欽,陳 銳,江專新,馬傳府,朱海冬,王 建,劉正道,張 磊,王雪峰,王 鴻,齊振陽

(1.河南大學附屬南陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科,河南 南陽 473000;2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院男性科,云南 昆明 650000)

精索靜脈曲張是臨床較為常見的可引起男性不育的血管病變,發(fā)病機制尚不清楚,但多認為與靜脈回流障礙、靜脈瓣膜功能不全等因素有關[1]。病發(fā)后需及時就醫(yī),若未及時獲得救治,隨病情進展,精索靜脈曲張患者極有可能出現睪丸及其附屬結構損害,以致患者不育[2]。該疾病患者早期多無明顯癥狀且很少引起患者重視,以致出現明顯癥狀就醫(yī)時患者病情多已較為嚴重,需予以外科手術治療。臨床治療精索靜脈曲張的術式較多,如精索靜脈高位結扎術、精索靜脈低位結扎術等,前者雖效果確切,手術創(chuàng)傷較大,術中極易誤傷腎臟等重要臟器,以致術后預后并不理想,而后者低位結扎對精子質量改善效果更良好,且隨微創(chuàng)技術不斷革新,于該術式中引入顯微鏡,術式操作更微創(chuàng),更能促使其治療效果獲得明顯提升[3]?；诖?為了解精索靜脈曲張患者應用顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術治療的臨床效果,本文選取了58例精索靜脈曲張患者,對其臨床療效進行了分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取58例本院2020年9月至2022年9月期間收治的精索靜脈曲張患者,其中多數患者主訴陰囊脹痛不適,年齡20～35歲,平均(28.26±3.39)歲,病變部位:單側精索靜脈曲張41例、雙側精索靜脈曲張17例,臨床分度:Ⅱ度20例,Ⅲ度38例。(1)納入標準:①均經臨床確診原發(fā)性精索靜脈曲張且經保守治療失敗;②均接受顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術治療,且符合手術指征,手術順利;③對手術及麻醉操作耐受,無麻醉藥物過敏史;④知情自愿。(2)排除標準:①梗阻性無精;②合并附睪炎;③合并泌尿系統(tǒng)感染疾病;④繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 方法

所有患者均接受顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術治療,即全身麻醉后于患者腹股溝外環(huán)下作一長約1～2cm的順皮紋切口,依次將皮膚及皮下組織逐層切開,將整股精索游離,并將精索固定,將精索內外筋膜切開,分隔出并保護輸精管及其動靜脈,在顯微鏡雙人雙目放大10倍后,仔細游離暴露出睪丸動脈、精索內靜脈及淋巴管,并予以動脈及淋巴管保護后,將精索內靜脈充分暴露并完全結扎,采用5-0絲線于靜脈兩端結扎后,再行中間切斷,反復仔細檢查至少3遍,確定無精索內靜脈遺漏。再檢查并結扎曲張的精索外靜脈,確認無肉眼可見出血點后,回納精索,逐層縫合切口,并囑患者1周后拆線。

1.3 觀察指標

(1)治療前、后叮囑患者禁欲1周后留取精液,并采用JZF-I型精子質量分析系統(tǒng)(石家莊康普生科技有限公司,冀藥管械(準)字2004第2400068號)檢測精子總數、濃度、存活率及(A+B)級活動力精子等精子質量相關指標水平,并進行對比分析。(2)治療前、后抽取患者空腹肘靜脈血5mL,并以3000r/10min離心后取上層清液,并采用放射免疫法檢測卵泡刺激素、黃體生成素、總睪酮、雌激素等性激素相關指標水平,并進行對比分析。(3)術后隨訪調查6個月,觀察期間并發(fā)癥發(fā)生或復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 治療前后精子質量比較

治療后精子總數、濃度、存活率及(A+B)級活動力精子等精子質量相關指標水平均明顯高于治療前(P<0.05),見表1。

表1 治療前后精子質量對比

2.2 治療前后性激素水平比較

治療后卵泡刺激素、黃體生成素、總睪酮、雌激素等性激素相關指標水平均明顯低于治療前(P<0.05),見表2。

表2 治療前后性激素水平對比

2.3 術后6個月內并發(fā)癥及復發(fā)情況

術后隨訪6個月,僅發(fā)生陰囊水腫1例,經熱敷等干預后緩解,并發(fā)癥發(fā)生率為1.72%,且隨訪期間無中途退出或脫落病例,無復發(fā)病例,復發(fā)率為0%。

3 討論

精索靜脈曲張是一種生殖系統(tǒng)疾病,發(fā)病率在10%～15%左右,以左側精索靜脈曲張最多見,好發(fā)于青壯年男性,主要與精索靜脈回流障礙或靜脈瓣功能不全以致血液逆流,引起靜脈高壓導致蔓狀靜脈叢異常擴張或伸長有關,可通過影響精子質量而引發(fā)男性不育,在原發(fā)性不育患者中,因該疾病而不育的患者可占30%～40%[4]。該疾病患者多無癥狀,一般在不孕不育檢查過程中被發(fā)現,不過也有部分患者病情較為嚴重,出現陰囊增大伴隱痛等癥狀,嚴重影響患者的日常生活質量,臨床治療應積極手術[5]。目前治療精索靜脈曲張的手術方法較多,如開放式或腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術、顯微鏡下精索靜脈結扎術、精索靜脈介入栓塞術。介入治療雖可通過阻斷靜脈反流而阻滯靜脈異常擴張、伸長、迂曲,且手術創(chuàng)傷小,術后恢復快,但局限于手術應用范圍,僅適合病灶面積較小的患者,且術后較易復發(fā)[6]。而精索靜脈高位結扎術,無論是開放式,還是腹腔鏡微創(chuàng),均適合大多數精索靜脈患者,且效果明確,復發(fā)率相對較低,但對施術者技術要求較高,一旦手術操作不當,極易出現氣栓塞等并發(fā)癥,對患者預后不利[7]。相比之下,顯微鏡下精索靜脈低位結扎術,作為目前該類術式中較為先進的手術方式,是孕育微環(huán)境多元診療體系核心技術之一,其臨床治療效果不僅明確,在恢復孕育機能方面效果更是十分突出,且手術風險極低,預后良好[8]。

楊樂等[9]在類似研究中指出,雖然顯微鏡下精索靜脈結扎術的手術時間相對較長,但比腹腔鏡下精索靜脈結扎術在精子質量改善及睪酮水平調整等方面更具明顯優(yōu)勢,考慮腹腔鏡下精索靜脈結扎術圍術期手術視野受到一定限制,以致結扎過程中出現漏扎或誤扎,導致手術效果難以實現預期,相比之下,顯微鏡放大10倍可精準辨別曲張靜脈并予以精準結扎。本研究分析治療前、后精索靜脈曲張患者精子質量,結果顯示,治療后精子總數、濃度、存活率及(A+B)級活動力精子等精子質量相關指標水平與治療前比較均顯著更高(P<0.05),表明精索靜脈曲張患者采用顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術治療可明顯改善其精子質量。分析其原因,首先,顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術雖手術時間相對較長,但借助放大10倍顯微鏡,術中精準游離精索及其動脈、淋巴管,可有效減少手術對周圍組織損傷。其次,精準結扎不僅可減少誤扎或漏扎,還可有效分離曲張靜脈異常分支,降低曲張靜脈引起的局部高溫,進而有效改善精液質量。有文獻提出,精索靜脈曲張患者不育主要與曲張后引起局部高溫可影響精液質量有關,或與曲張引發(fā)睪丸缺氧而引起睪丸代謝失衡,造成睪丸及附屬結構損害,導致精液質量降低有關[10]。采取外科手術解除精索靜脈曲張,可明顯提高該疾病患者精子質量,進而恢復其孕育機能,不過不同術式所實現的手術預期程度不盡相同[11]。

以往研究也指出,相較于傳統(tǒng)高位精索靜脈結扎,顯微鏡下精索靜脈低位結扎效果同樣明確,且術中于10倍顯微鏡下放大辨別曲張靜脈,不僅可明顯提高施術者操作時的視敏度和精準度,減少更多醫(yī)源性損傷,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生,還可有效規(guī)避精索靜脈誤扎或漏診,減少對患者生殖系統(tǒng)健康的影響[12]。孫文[13]也曾表示,精索靜脈曲張患者不育與精子質量降低有關,而導致精子質量下降的主要原因,精索靜脈反流以致睪丸營養(yǎng)血液供給不足,精索靜脈曲張引起局部高溫影響精液質量。傳統(tǒng)高位精索靜脈結扎對精子質量改善效果欠佳,顯微鏡下精索靜脈低位結扎對精子生成內分泌環(huán)境改善效果明顯,改善精液質量作用更突出。本研究分析治療前后患者性激素水平,結果也顯示,治療后卵泡刺激素、黃體生成素、總睪酮、雌激素等性激素相關指標水平與治療前比較均明顯更低(P<0.05),也提示上述治療方式調節(jié)精索靜脈曲張患者性激素水平方面效果更為突出?？紤]與本研究術式可保留精索內動脈,保證睪丸獲得較高動脈滋養(yǎng),并在精準手術操作下減少手術誤傷周圍組織,減少睪丸萎縮發(fā)生率有關。李乾等[14]相關研究中也表示,顯微鏡下精索靜脈低位結扎術在改善精索靜脈曲張患者精子質量方面,其療效明顯優(yōu)于經腹膜后或腹股溝精索靜脈高位結扎術,且并發(fā)癥發(fā)生率僅為10.0%,明顯低于經腹膜后精索靜脈高位結扎術的33.3%和經腹股溝精索靜脈高位結扎術的40.0%,安全性良好。本研究統(tǒng)計術后6個月內并發(fā)癥及復發(fā)情況,結果顯示,術后隨訪6個月內并發(fā)癥發(fā)生率為1.72%(僅發(fā)生陰囊水腫1例),且無一例復發(fā),提示顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術治療精索靜脈曲張術后并發(fā)癥低,且無復發(fā)風險,安全性良好。不過限于本研究樣本量不大,不排除數據存在偏倚,對于術后并發(fā)癥及復發(fā)情況,有待日后樣本量擴增,再進一步開展深入探討。

總而言之,在精索靜脈曲張患者中實施顯微鏡經腹股溝下入路精索靜脈低位結扎術,可有效改善患者精子質量,調節(jié)其性激素水平,同時并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均較低,術式安全性良好,具有臨床推廣價值。