鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉用于足月妊娠產(chǎn)婦無痛分娩的臨床應用效果

張新婻,敖曉蘭

(德興市婦幼保健院婦產(chǎn)科,江西 德興 334200)

產(chǎn)婦分娩過程中,宮口擴張、子宮收縮均可產(chǎn)生劇烈疼痛,導致兒茶酚胺分泌增多,產(chǎn)生抑制子宮收縮的作用,致使產(chǎn)程延長,加重產(chǎn)婦緊張、焦慮等情緒,增加不良分娩結局發(fā)生的風險[1]。近年來,圍生期管理水平、麻醉技術不斷發(fā)展進步,無痛分娩逐漸被廣泛應用于足月妊娠分娩中,可有效減輕疼痛,避免子宮收縮失調,對胎兒氧氣供應進行改善,促進順產(chǎn)率提升,并進一步提升母嬰安全[2]。鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉是當前臨床上常用無痛分娩方案,鹽酸羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥物的一種,具有麻醉、鎮(zhèn)痛雙重作用,且不會對子宮胎盤血流產(chǎn)生影響,也不會對胎兒中樞神經(jīng)、呼吸肌產(chǎn)生抑制作用[3];舒芬太尼為阿片受體激動劑的一種,具有鎮(zhèn)痛效果好、起效快等優(yōu)勢,利于母嬰安全。為進一步探討足月分娩產(chǎn)婦無痛分娩中鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉的應用效果,本研究選取2020年12月至2021年12月德興市婦幼保健院接收的82例足月妊娠產(chǎn)婦為對象展開研究,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年12月至2021年12月在德興市婦幼保健院自然分娩的足月妊娠產(chǎn)婦中選擇82例,依據(jù)是否行無痛分娩分作兩組:對照組41例,年齡22～36歲,平均(29.01±3.21)歲;分娩時孕周38～42周,平均(40.01±1.22)周;產(chǎn)次:初產(chǎn)婦26例,經(jīng)產(chǎn)婦15例。觀察組41例,年齡23～36歲,平均(29.48±3.18)歲;分娩時孕周38～41周,平均(39.48±1.21)周;產(chǎn)次:初產(chǎn)婦27例,經(jīng)產(chǎn)婦14例。(1)納入標準:①單胎足月妊娠;②頭位;③陰道分娩指征明確;④無椎管內麻醉禁忌證;⑤配合知情同意書簽字。(2)排除標準:①合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期等妊娠期合并癥;②胎兒宮內發(fā)育異常;③凝血功能異常;④經(jīng)產(chǎn)科評估無法實施陰道分娩;⑤合并精神疾病,認知、語言交流障礙;⑥局部麻醉、阿片類藥物過敏史。本院醫(yī)學倫理會對此次研究進行審批,且對比兩組年齡、分娩時孕周等無差異性(P>0.05),可對比。

1.2 方法

對照組實施自然分娩:產(chǎn)婦進入第一產(chǎn)程后,鼓勵其進行坐、站、臥等自由體位活動,宮口全開后,送入產(chǎn)房;第二產(chǎn)程,指導產(chǎn)婦調整為膀胱截石位,指導其雙手抱臀,助產(chǎn)士實施內檢,了解胎位情況,實施相應調整,指導產(chǎn)婦于下次宮縮來臨時屏氣用力,胎兒、胎盤娩出后,改變其體位為仰臥位,對軟產(chǎn)道、會陰口進行檢查,行相應后續(xù)處理。

觀察組通過鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉實施無痛分娩:宮口開>3cm后,常規(guī)給予生命體征監(jiān)測,對上肢靜脈通路進行開放,予以復方氯化鈉注射液(浙江茂源藥業(yè)有限公司,H33021931)輸入,液體量指6mL/kg時,展開硬膜外穿刺。將產(chǎn)婦姿勢調整為左側臥位,指導其弓背、抱腿向腹部貼近,促進背部充分暴露。隨后對標準點進行選擇,本次為髂嵴最高點,予以定位點標記,本次為L3～4棘突間隙,標記穿刺點,本次為L2～3以穿刺點為中心點通過5%的碘伏實施直徑20cm的消毒處理,鋪洞巾。抽取2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司,H31021071)、0.9%生理鹽水(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司,H20023300)制作成混合液,劑量是3mL,予以穿刺點局部麻醉,選擇16#硬膜外穿刺針于穿刺點順棘突間隙方向進針,依次進入皮膚、皮下組織、黃韌帶,將穿刺針的內芯抽出,對玻璃空針進行連接,邊回抽邊予以生理鹽水推注,感覺無阻力或出血落空感時,進針停止,將4cm的硬膜外導管置入,確保進入硬膜外腔后,對雜質、空氣過濾器進行連接,采用無菌膠布固定。改變產(chǎn)婦姿勢右側抬高30°或平臥位,用導管將4mL 2%的利多卡因注入,5～10min后予以麻醉平面測試,鎮(zhèn)痛效果出現(xiàn)后,對病人自控鎮(zhèn)痛泵進行連接,其中藥液為10mL 1%的鹽酸羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,H20060137)、25μg的舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,H20054256),共100mL,單次予以8mL追加,隨后以8～10mL/h的速度維持。

1.3 觀察指標

(1)疼痛與產(chǎn)程進展情況。分別于宮口開3cm、宮口開全、胎兒娩出時通過視覺模擬疼痛法(VAS)評價了解兩組產(chǎn)婦疼痛情況,0～10分,0分為無痛,10分為劇痛[4]。同時,記錄兩組第一、第二、第三及總產(chǎn)程的時間。(2)產(chǎn)婦分娩心理體驗。入院時、分娩后24h時,通過簡化中文版分娩自我效能量表(CBSEI-C32)、分娩應對量表(CCB)評價了解兩組產(chǎn)婦分娩心理體驗。CBSEI-C32共32個條目,分別予以1～10分評價,得分高,自我效能更高[5];CCB包括條目16個,各條目均行1～4分計分,得分高,分娩應對能力更強[6]。(3)分娩情況。統(tǒng)計兩組會陰側切、器械助產(chǎn)、轉剖宮產(chǎn)情況。(4)母嬰結局。對兩組不良母嬰結局發(fā)生情況進行統(tǒng)計,包括產(chǎn)婦不良結局(產(chǎn)后出血、尿潴留)、胎兒不良結局(胎兒窘迫、新生兒窒息)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 疼痛與產(chǎn)程進展情況

觀察組宮口開3cm時,兩組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),宮口全開、胎兒娩出時,對照組VAS評分與宮口開3cm時比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組VAS評分則顯著下降,低于宮口開3cm時,低于對照組(P<0.05),見表1。觀察組第一、第二、第三及總產(chǎn)程的時間均比對照組短(P<0.05),見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛情況對比分)

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程進展情況比較

2.2 產(chǎn)婦分娩心理體驗

入院時,兩組產(chǎn)婦CBSEI-C32、CCB評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);產(chǎn)后24h再次評價時,兩組的CBSEI-C32、CCB評分均升高,且觀察組更高(P<0.05),見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩心理體驗比較分)

2.3 分娩情況

觀察組的會陰側切率、器械助產(chǎn)率、轉剖宮產(chǎn)率均比對照組低(P<0.05),見表4。

表4 兩組分娩情況對比[n=41,n(%)]

2.4 母嬰結局

觀察組的不良母嬰結局發(fā)生率是4.88%較對照組的19.51%更低(P<0.05),見表5。

表5 兩組母嬰結局比較[n=41,n(%)]

3 討論

分娩疼痛可持續(xù)于整個分娩過程中,不僅能增加產(chǎn)婦對分娩的恐懼感,在產(chǎn)程中出現(xiàn)疲倦、焦慮等不良情緒,而且可對交感-腎上腺系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用,對子宮收縮產(chǎn)生抑制作用,使產(chǎn)程延長,影響陰道分娩的順利進行[7]。不僅如此,劇烈的產(chǎn)痛會致使產(chǎn)婦加快呼吸頻率,促進肺泡通氣量增多,使肺部出現(xiàn)長時間過度通氣,引發(fā)呼吸性堿中毒,并致使產(chǎn)婦宮縮間隙出現(xiàn)呼吸暫時性的停止,直接影響胎兒氧合功能,引發(fā)胎兒窘迫、新生兒窒息等不良結局。近年來,麻醉技術不斷發(fā)展進步,分娩鎮(zhèn)痛逐漸被產(chǎn)婦接受,理想的分娩鎮(zhèn)痛要求在有效減輕分娩疼痛的同時,最大程度減輕對母嬰安全的影響,且應無運動阻滯,使產(chǎn)婦能夠順利配合分娩[8]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)階段國內外均公認的方法,通過合理應用麻醉藥物,不僅可達到可行走分娩鎮(zhèn)痛的效果,而且可對胎盤、子宮血流量降低產(chǎn)生預防作用,為胎兒提供充足的供氧,并對子宮失調性收縮進行改善,進一步改善分娩結局。

鹽酸羅哌卡因、舒芬太尼是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的常用藥物,鹽酸羅哌卡因是局部麻醉藥物的一種,運動阻滯較輕,舒芬太尼為阿片受體激動劑的一種,鎮(zhèn)痛效果良好。此次研究通過鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉對足月妊娠產(chǎn)婦實施無痛分娩,結果顯示,觀察組宮口開全、胎兒娩出時的視覺模擬疼痛法(VAS)評分均比宮口開3cm時、同時間點的對照組低(P<0.05),且觀察組第一、第二、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程的時間均比對照組短(P<0.05),提示鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉應用于足月妊娠分娩鎮(zhèn)痛中可有效減輕產(chǎn)婦疼痛,促進產(chǎn)程進展。第一產(chǎn)程規(guī)律性宮縮開始出現(xiàn)至宮口全開的過程中,子宮收縮、宮頸擴張可產(chǎn)生內臟疼痛,第二產(chǎn)程中,胎兒下降可對盆腔組織造成壓迫,產(chǎn)生疼痛,且下產(chǎn)道的擴張、牽拉等也會致使疼痛產(chǎn)生,第三產(chǎn)程中,隨胎兒、胎盤娩出,產(chǎn)婦疼痛緩解[9]。在無痛分娩中,行鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉,鹽酸羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果理想,舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果良好,且起效快,二者聯(lián)用可進一步提升鎮(zhèn)痛效果,使產(chǎn)婦行陰道分娩過程中的疼痛得以減輕,便于其正確用力,促進產(chǎn)程進展進一步加快[10]。

產(chǎn)婦分娩過程中,在劇烈疼痛影響下,產(chǎn)婦多會出現(xiàn)恐懼、煩躁等情緒,分娩自我效能、分娩應對能力隨之下降,并可致使大量兒茶酚胺分泌,致使子宮出現(xiàn)不協(xié)調收縮,引發(fā)呼吸性堿中毒、低氧血癥等,影響陰道分娩的順利進行,并增大不良母嬰結局風險[11]。本次研究中,觀察組分娩后24h的CBSEI-C32、CCB評分比對照組高(P<0.05),會陰側切率、器械助產(chǎn)率、轉剖宮產(chǎn)率及不良母嬰結局發(fā)生率則比對照組低(P<0.05),提示予以足月妊娠產(chǎn)婦鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉可有效改善其分娩心理體驗,促進陰道分娩順利進行,降低不良母嬰結局發(fā)生率。在硬膜外麻醉中,羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合應用可有效促進鎮(zhèn)痛效果增加,并使鎮(zhèn)痛時間延長,但不會致使運動阻滯增加,在鎮(zhèn)痛期間,產(chǎn)婦仍可進行活動,達到可行走鎮(zhèn)痛的效果,使產(chǎn)婦分娩過程中的安全感、自我控制感增加,使其能夠在宮縮間隙配合助產(chǎn)士指導正確呼氣、屏氣與用力,使陰道分娩進程順利進行。不僅如此,通過鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉實施無痛分娩時,可有效對分娩過程中的疼痛進行抑制,使產(chǎn)婦不良心理狀態(tài)改善,減輕其分娩過程中的不良心理體驗,主動、正確配合助產(chǎn)指導,促進分娩順利進行,并使產(chǎn)力增大,快速、安全娩出胎兒,從而達到進一步改善母嬰結局的效果[12]。

綜上所述,在足月妊娠產(chǎn)婦無痛分娩中,選擇鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉可有效鎮(zhèn)痛,縮短產(chǎn)程、改善產(chǎn)婦分娩心理體驗,促進陰道分娩順利進行,并提升母嬰安全。然而,此次研究存在樣本量小且均一、未納入更多客觀性指標等因素,可能影響結論客觀性,后續(xù)需展開更大規(guī)模的研究,以進一步驗證足月妊娠產(chǎn)婦無痛分娩中予以鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外麻醉的臨床價值。