頑痹的證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 王頌歌 楊英 馮文杰 付建利 婁玉鈐 張攀科 劉傳慧

【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家論治頑痹的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出頑痹的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案，辨證分為5型：脾腎陽虛、寒凝痹阻證，肝腎陰虛、邪熱郁阻證，脾胃氣虛、痰濁阻絡(luò)證，陰血虧虛、瘀血痹阻證，氣血虧虛、邪結(jié)痰瘀證。臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 頑痹；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；特殊痹；風(fēng)濕?。ū圆。?；虛邪瘀；證治；中醫(yī)藥

頑痹又稱久痹，是指長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、久久不愈的頑固痹?。?］。頑痹為特殊痹之一［2］，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹?。?-4］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖無頑痹之名，但古人早已認(rèn)識(shí)到一些痹病的頑固性，如《素問·痹論篇》論痹曰：“其入臟者死，其留連筋骨間者疼久?！薄秲?nèi)經(jīng)》對(duì)本病的治療主要體現(xiàn)在針刺方面，如《靈樞·官針》曰：“直刺傍刺各一，以治留痹久居者也。”頑痹作為癥狀首見于隋代巢元方《諸病源候論》，指皮膚肌肉頑厚麻木，不知痛癢，或手足酸痛等。后世醫(yī)家將頑固難治的痹病稱為頑痹。唐代孫思邈《備急千金要方》載有大八風(fēng)湯治“毒風(fēng)頑痹”等。宋代王懷隱《太平圣惠方》記錄有久腰痛的表現(xiàn)和治療方藥，如獨(dú)活散“治腎臟風(fēng)濕腰痛，連腿膝，頑痹不能運(yùn)動(dòng)”等多首治久腰痛方。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》說：“風(fēng)寒濕三邪交侵……初入皮膚血脈，邪輕易治；留連筋骨，久而不痛不仁者，難治；久久不愈，五痹復(fù)感三邪，漸入五臟，臥不起床?！蓖蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩》有“絡(luò)脈暴黑者，留久痹也”的描述。萬全《保命歌括》則認(rèn)為：“大抵痹生于虛，為病多重痛沉著，不易得去；須制對(duì)癥藥，日夜飲之，雖留連不愈，能守病禁，不令入臟，庶幾可扶持也?！薄拔翦X仲陽為宋之一代明醫(yī)，自患痛痹，取茯苓之大如斗者，以法啖之，能移于手足，為之偏廢，不能盡去，可見其為治之難矣?！睆?qiáng)調(diào)頑痹治療的難治性和長(zhǎng)期性。

西醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等病程較長(zhǎng)、病情頑固纏綿、久治不愈等疑難風(fēng)濕病可出現(xiàn)頑痹表現(xiàn)［4］。

1 病因病機(jī)

頑痹多為正氣虧虛，邪及痰瘀留滯經(jīng)絡(luò)，不通不榮而致，日久頑固不愈。

1.1 邪瘀久羈 風(fēng)寒濕熱等邪襲踞經(jīng)隧，痹阻經(jīng)脈；或津液凝滯，化痰成瘀，痰瘀交阻于骨節(jié)之間，凝澀不通；或耗氣傷血，瘀阻不通，頑痹乃成。如《諸病源候論》曰：“夫病之生，多從風(fēng)起，……因茲氣血精髓乖離，久而不治，令人頑痹?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸巴庵卸撅L(fēng)，頑痹軃曳。”《太平圣惠方》曰：“寸口脈緩，皮膚頑痹不仁，風(fēng)寒入肌肉。”明代朱橚《普濟(jì)方》曰：“暑氣入肝則眩暈頑痹?！薄夺t(yī)學(xué)入門》曰：“當(dāng)風(fēng)臥濕，遇冷所中，成肢體頑痹。”方轂等《醫(yī)林繩墨》曰：“久風(fēng)入中，肌肉不仁，所以為頑痹者也。”皇甫中《明醫(yī)指掌》曰：“風(fēng)寒濕氣客留于脾，手足緩弱，頑痹不仁?！鼻宕钣么狻蹲C治匯補(bǔ)》曰：“久風(fēng)入中，腠理不營(yíng)，故肌肉不仁，為頑痹?！?/p>

1.2 臟腑虧虛 先天稟賦不足，肝腎虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，筋骨不健，易為邪乘；腎精不足，骨髓空虛；腎陽不足，寒濕難化，與痰瘀膠著骨髓，纏綿難愈，而成頑痹。或病后產(chǎn)后，氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)，或痹久正氣虧耗，損傷臟腑，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，不通不榮而致本病。或痹病失治、誤治，病延日久，臟腑虧虛，正氣不足，而病邪變化深入，濕聚為痰，血凝為瘀，或與風(fēng)寒濕熱等邪相合，交阻于筋脈關(guān)節(jié)，而正虛無力抗邪，經(jīng)久不愈而成頑痹。如《諸病源候論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，……由血?dú)馓搫t受風(fēng)濕而成此?。痪貌火?，入于經(jīng)絡(luò)……?！薄澳I虛受于風(fēng)邪，風(fēng)邪停積于腎經(jīng)，與氣血相擊，久而不散，故久腰痛?！薄短绞セ莘健吩唬骸绑w虛，風(fēng)邪入血，肌膚頑痹。”宋代陳自明《婦人大全良方》曰：“產(chǎn)后中風(fēng)，筋脈攣急，乃血?dú)饩闾摚蝻L(fēng)邪客于皮膚，則頑痹羸乏，若入于筋脈，則四肢攣急，皆由大經(jīng)空虛，風(fēng)寒乘虛而漸入也?！?/p>

1.3 痰瘀痹阻 飲食內(nèi)傷，七情郁結(jié)，跌打損傷等可致痰濁瘀血；正氣損傷，或病后邪氣停聚、氣血不暢，痰瘀停滯；或脾虛失運(yùn)，水濕不化，聚濕生痰，氣虛血瘀，痰瘀互結(jié)，膠結(jié)于關(guān)節(jié)；或病邪深入，營(yíng)衛(wèi)行澀，濕聚為痰，血凝為瘀，經(jīng)久不愈，均可致頑痹。如《素問·痹論篇》曰：“其不痛不仁者，病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸爸T痹……在筋骨則難痊也，久痹入深，令榮衛(wèi)澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏則不知痛?！薄短绞セ莘健吩唬骸帮L(fēng)邪停積于腎經(jīng)，與血?dú)庀鄵簦枚簧?，故為久腰疼?！鼻宕蚪瘀棥峨s病源流犀燭》曰：“或由痰注百節(jié)，痛無一定，久乃變成風(fēng)毒，注骨入髓，反致不移其處?！绷峙迩佟额愖C治裁》稱痹久“必有濕痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)”。

另外，營(yíng)養(yǎng)狀況、勞動(dòng)強(qiáng)度、生活環(huán)境等因素也可導(dǎo)致頑痹。

綜上所述，本病多為痹病日久，正氣虧虛，病邪深入，留滯經(jīng)絡(luò)筋骨；或經(jīng)絡(luò)氣血為外邪壅滯，內(nèi)生痰濁瘀血，痼結(jié)根深，虛、邪、瘀（痰）膠結(jié)，深入筋骨、臟腑而致痹。概括起來不外“虛邪瘀（痰）”三個(gè)方面［5］。主要病機(jī)是肢體關(guān)節(jié)筋骨失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，不榮不通共存；虛、邪、瘀（痰）三者中有兩者或兩者以上較突出是其病機(jī)特點(diǎn)。本病多屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之證。虛為肝脾腎和氣血陰陽虧虛，實(shí)為風(fēng)寒濕熱等邪及痰瘀。病位在肢體關(guān)節(jié)、筋骨肌肉，與肝脾（胃）腎等臟腑關(guān)系密切。總之，頑痹是一個(gè)全身屬虛（肝脾腎、氣血、陰陽虛），局部屬實(shí)（邪氣郁滯、痰瘀交阻）的疾病。痹久氣血虧耗、肝腎虛損、筋骨失養(yǎng)，呈現(xiàn)正虛邪戀，虛實(shí)夾雜，纏綿難愈的病理狀態(tài)。疾病轉(zhuǎn)歸具有“四久”的特征：久痛入絡(luò)、久痛多瘀、久痛多虛、久必及腎。病變后期多累及臟腑，可發(fā)展成臟腑痹。

2 診斷要點(diǎn)

本病常見于年老體虛患者，也可因其他痹病久治不愈演變而成。病變部位固定，反復(fù)發(fā)作，常因勞累或遇風(fēng)寒等而復(fù)發(fā)或加重；病程較長(zhǎng)，經(jīng)年難愈，日久可內(nèi)舍臟腑。以肢體關(guān)節(jié)筋骨疼痛、麻木，活動(dòng)受限，甚則關(guān)節(jié)畸形；肌膚可有頑厚、發(fā)硬、無光澤，可見瘀斑、痰核或皮下結(jié)節(jié)為本病診斷要點(diǎn)。

3 辨證論治

本病辨證主要辨虛實(shí)、寒熱和痰瘀：本病多為虛實(shí)夾雜之證，全身屬虛，局部屬實(shí)。其虛多表現(xiàn)為脾胃氣虛、氣血虧虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛等；其實(shí)多表現(xiàn)為寒凝痹阻、邪熱郁阻、痰濁阻絡(luò)、瘀血痹阻、邪結(jié)痰瘀等。偏寒者肢體關(guān)節(jié)冷痛，局部發(fā)涼，得熱痛減，疼痛較劇，舌淡苔薄白；偏熱者肢體關(guān)節(jié)熱痛，局部熱感，甚皮膚焮紅；但若風(fēng)寒濕邪久郁化熱，則局部仍惡風(fēng)寒，喜熱敷，舌偏紅苔黃干、脈細(xì)數(shù)等陰血虧損癥狀。關(guān)節(jié)腫大多為有形之邪留注肌肉、筋骨，關(guān)節(jié)腫脹疼痛畸形多為痹久痰瘀互結(jié)所致。

頑痹以“標(biāo)本兼治”為治療原則。治本以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)肝脾腎之陰陽為主，以圖治病求本。如清代喻昌強(qiáng)調(diào)久痹“未可先治其痹，應(yīng)先養(yǎng)其氣血”；葉天士《臨證指南醫(yī)案》也提出“新邪宜速散，宿邪宜緩攻”和“虛人久痹宜養(yǎng)肝腎氣血”的治痹大法。治標(biāo)之要，祛邪、滌痰、化瘀，治療上在固本的同時(shí)隨證加入祛邪、滌痰、化瘀之品。另外，宣通經(jīng)脈氣血也是一個(gè)重要的原則，貫穿治療始終。若病邪深入經(jīng)隧骨骱，可選用具有鉆透搜剔作用的蟲類藥物。

3.1 脾腎陽虛，寒凝痹阻證 痹病日久，肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛、冷痛，痛有定處，遇寒加重，四肢不溫、便溏；或見關(guān)節(jié)痛劇不能屈伸，甚則變形，晝輕夜重，畏寒喜暖喜按，腰膝酸痛，皮色蒼白，神疲乏力，納呆腹脹，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱，或沉細(xì)，或沉緊，或沉遲無力。以痹病日久，肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛、冷痛，痛有定處，遇寒加重，四肢不溫、便溏為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為素體陽虛，或痹病日久不愈，脾腎陽虛，陽虛既生內(nèi)寒，又易外感寒邪，寒凝痹阻；或寒邪久羈，損耗陽氣所致。脾腎陽虛，不能溫養(yǎng)肢體，故見肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛，皮色蒼白；寒為陰邪，主收引、疼痛，其性凝滯，氣血為寒邪阻遏，經(jīng)脈痹阻，則肢體關(guān)節(jié)冷痛，痛有定處，痛劇不能屈伸，甚則關(guān)節(jié)畸形；陽虛和寒邪共存，正虛邪戀，故見遇寒加重，四肢不溫，喜暖喜按，畏寒，晝輕夜重；脾陽虧虛，運(yùn)化失司，則見納呆腹脹，便溏；真陽虧虛，命門火衰，則見腰膝酸痛，神疲乏力，小便清長(zhǎng)；舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉，或沉遲無力均為脾腎陽虛、寒凝痹阻之象。

治法：溫補(bǔ)脾腎，散寒通絡(luò)。

方藥：陽和湯（《外科證治全生集》）合頑痹寒痛飲（《痹證治驗(yàn)》）加減。方中鹿角膠補(bǔ)陽填精，炮姜、肉桂溫補(bǔ)脾腎；麻黃、制川烏、制草烏溫經(jīng)散寒通絡(luò)；黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、白芍溫補(bǔ)營(yíng)血；獨(dú)活、老鸛草、絡(luò)石藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)；丹參、雞血藤活血通絡(luò)。諸藥相合，共奏溫補(bǔ)脾腎、散寒通絡(luò)之功。若痛以上肢為主者，加威靈仙、川芎；痛以背腰為主者，加杜仲、桑寄生、續(xù)斷；痛以膝踝為主者，加獨(dú)活、川牛膝。

臨床尚可選用真武湯（《傷寒論》）合附子湯（《傷寒論》）加減；若病久甚者宜右歸丸（《景岳全書》）合當(dāng)歸四逆湯（《傷寒論》）加減。

3.2 肝腎陰虛，邪熱郁阻證 痹病日久，肢體關(guān)節(jié)煩痛、熱痛，甚則變形，五心煩熱或長(zhǎng)期低熱；筋脈拘急，屈伸不利，腰膝酸軟，頭暈耳鳴、目眩，目赤齒衄，顴紅盜汗，咽干痛、口干燥喜冷飲，失眠多夢(mèng)，大便干結(jié)，舌體瘦小少津，舌質(zhì)紅或紅絳，苔薄黃或少苔；脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)數(shù)。以痹病日久，肢體關(guān)節(jié)煩痛、熱痛，甚則變形，五心煩熱或長(zhǎng)期低熱為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為病后陰虛，或長(zhǎng)期過用久用溫燥之品，或長(zhǎng)期服用激素治療，傷陰耗液，損傷肝腎之陰，而余熱未清；或余邪化熱，或復(fù)感外邪，郁而化熱；或感受熱邪日久，陰津耗損，虛熱內(nèi)生；或痹病日久，邪郁不解，化熱化火所致。肝腎陰虛，筋骨關(guān)節(jié)失去榮養(yǎng)，故見肢體關(guān)節(jié)煩痛，屈伸不利，筋脈拘急，腰膝酸軟；邪熱郁阻經(jīng)絡(luò)，稽留不去，故見肢體關(guān)節(jié)熱痛，甚則變形，目赤齒衄，咽干痛、口干燥喜冷飲；陰虛與邪熱共存，熱則更甚，陰津更傷，故見咽干口燥，五心煩熱或長(zhǎng)期低熱，大便干結(jié)；陰虛火旺，上擾頭目，故見耳鳴頭暈、目眩；陰虛不制陽，故見顴紅，失眠多夢(mèng)；陰虛內(nèi)熱，逼津外泄而見盜汗；舌體瘦小少津，舌質(zhì)紅或紅絳，苔薄黃或少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)均為肝腎陰虛、邪熱郁阻之象。

治法：滋補(bǔ)肝腎，清熱解郁。

方藥：青蒿鱉甲湯（《溫病條辨》）加減。方中青蒿、鱉甲、知母、生地黃、牡丹皮滋陰清熱；狗脊、桑寄生滋補(bǔ)肝腎；加入忍冬藤、桑枝、赤芍、絡(luò)石藤清熱解郁通絡(luò)。全方共奏滋補(bǔ)肝腎、清熱解郁之功。若陰虛津虧可合增液湯（《溫病條辨》）加減。

3.3 脾胃氣虛，痰濁阻絡(luò)證 肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛、腫脹、麻木，久痛不已，少氣乏力，納呆腹脹，泛吐痰涎；關(guān)節(jié)屈伸不利，甚則畸形，肢體困重，抬舉無力，肌膚皮硬或見痰核硬結(jié)，肌肉痿軟，面色蒼黃或顏面水腫，頭重如裹，胸脘滿悶，自汗，舌淡胖嫩邊有齒印，苔白膩或滑膩，脈弦滑或沉弦滑，或虛弱無力。以肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛、腫脹、麻木，久痛不已，少氣乏力，納呆腹脹，泛吐痰涎為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為痹病日久，脾胃損傷，或脾胃素虛，失其健運(yùn)，痰濁內(nèi)生；或肥胖之人，痰濁內(nèi)盛，或外濕內(nèi)侵，日久聚濕為痰，或久痹痰濕內(nèi)生，痰濕困脾，日久脾胃虛弱而致。脾胃氣虛，不能榮養(yǎng)四肢百骸肌肉，故見肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛、麻木，抬舉無力，肌肉痿軟，面色蒼黃或顏面水腫；痰濁痹阻，則見肢體關(guān)節(jié)肌肉腫脹、麻木，久痛不已；痰濁深入骨骱，故見關(guān)節(jié)畸形，屈伸不利；脾胃氣虛易生痰，而痰濁又易困脾致脾虛，正虛邪戀；痰濁壅滯，則肌膚皮硬或見痰核硬結(jié)，肢體困重；痰濁內(nèi)阻，蒙閉清陽，可見頭重如裹；痰壅于肺、困于脾，故見胸脘滿悶、泛吐痰涎；少氣乏力，自汗，納呆腹脹均為脾胃氣虛之象；舌淡胖嫩邊有齒印，苔白膩，或滑膩，脈弦滑或沉弦滑，或虛弱無力均為脾胃氣虛、痰濁阻絡(luò)之征。

治法：健脾益氣，化痰通絡(luò)。

方藥：四君子湯（《太平惠民和劑局方》）合導(dǎo)痰湯（《嚴(yán)氏濟(jì)生方》）加減。方中人參補(bǔ)氣健脾養(yǎng)胃；白術(shù)、茯苓健脾利濕；茯苓又與半夏、陳皮、甘草共同燥濕化痰；膽南星、枳實(shí)理氣化痰散結(jié)；黃芪、桂枝通經(jīng)榮絡(luò)；雞血藤活血通絡(luò)。全方共奏健脾益氣、化痰通絡(luò)之功。若脾胃虛納呆者，加焦麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金；痰濁盛、硬結(jié)多者，加白芥子、僵蠶、地龍。

臨床尚可選用補(bǔ)中益氣湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）合雙合湯（《雜病源流犀燭》）、加味溫膽湯（《奇效良方》）、二陳湯《（太平惠民和劑局方》）加減。

3.4 陰血虧虛，瘀血痹阻證 肢體關(guān)節(jié)酸痛、刺痛，痛有定處，久痛不已，唇甲色淡，肌膚甲錯(cuò)；關(guān)節(jié)僵硬疼痛、拒按，甚則腫大變形，屈伸不利，日輕夜重，肌膚麻木，局部瘀斑，面色黧黯，肌萎?dāng)伩s、筋惕肉瞤，頭暈?zāi)垦＃诟刹挥?，心悸失眠，舌黯紅或紫黯，有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀，或弦細(xì)，或沉澀。以肢體關(guān)節(jié)酸痛、刺痛，痛有定處，久痛不已，唇甲色淡，肌膚甲錯(cuò)為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多因思虛過度，暗耗精血；或脾胃虛弱，氣血生化無源，或久痹不愈，耗傷陰血，血虛脈澀，血行不暢，瘀血痹阻；或失血過多，復(fù)感外邪，血虛邪戀，邪瘀凝滯；或痹久入絡(luò)，瘀血不去，新血不生而致。陰血虧虛不能榮養(yǎng)四肢關(guān)節(jié)百骸，故見肢體關(guān)節(jié)酸痛、肌膚麻木，肌萎?dāng)伩s；筋失血養(yǎng)而筋惕肉瞤；瘀血痹阻，不通則痛，故見肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛有定處，拒按，日輕夜重，久痛不已；血虛失榮，血瘀阻絡(luò)，故見關(guān)節(jié)僵硬、甚則腫大變形，屈伸不利；血瘀肌膚，故見肌膚甲錯(cuò)，瘀斑，面色黧黯；血阻津液不能上承，故口干不欲飲；血行不暢，氣血不能外達(dá)，加之血虛，官竅肌膚臟腑失榮，故見唇甲色淡，頭暈?zāi)垦?、心悸失眠；舌黯紅有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀，或沉澀均為陰血虧虛、瘀血痹阻之征。

治法：補(bǔ)血養(yǎng)陰，活血化瘀。

方藥：黃芪桂枝五物湯（《金匱要略》）合身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。方中當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血活血；黃芪、人參益氣生血；桃仁、紅花、丹參、雞血藤活血化瘀；制沒藥、五靈脂、香附行血止痛；桂枝、川牛膝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)以利關(guān)節(jié)；大棗、甘草調(diào)和諸藥。全方具有補(bǔ)血養(yǎng)陰、活血化瘀的作用。

臨證尚可選桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）、活絡(luò)效靈丹（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減。若營(yíng)虛脈絡(luò)失養(yǎng)，風(fēng)動(dòng)筋急者，不受辛寒，當(dāng)仿東垣舒筋湯之意，佐以活絡(luò)丹（《太平惠民和劑局方》）。

3.5 氣血虧虛，邪結(jié)痰瘀證 肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛無力，頑麻刺痛，漫腫變形，久久難愈，面白無華，氣短乏力；關(guān)節(jié)痛處不移、僵硬，拒按，屈伸不利，肌肉萎縮，甚則關(guān)節(jié)失用，臥床不起，肌膚紫黯，有瘀斑結(jié)節(jié)或痰核硬結(jié)，按之稍硬，筋脈拘攣，面色黧黯，唇甲色淡，自汗心悸，頭暈?zāi)垦?，或胸悶痰多，舌體淡胖，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，苔薄膩或厚濁膩，脈沉細(xì)，或細(xì)澀，或沉澀，或弦澀，或弦滑弱。以肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛無力，頑麻刺痛，漫腫變形，久久難愈，面白無華，氣短乏力為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為病后體虛，或勞倦思慮過度，或痹病日久，氣血耗傷；或邪與痰瘀交阻，久則耗氣傷血而致。氣血虧虛，四肢百骸失養(yǎng)，故見肢體關(guān)節(jié)酸痛無力，肌肉萎縮，筋脈拘攣；邪與痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，故見肢體關(guān)節(jié)漫腫變形、頑麻刺痛、僵硬拒按，屈伸不利，痛處不移；氣血虧虛故見面白無華，氣短乏力，唇甲色淡，自汗心悸，頭暈?zāi)垦?；痰瘀阻絡(luò)，故見肌膚紫黯，按之稍硬，有痰核硬結(jié)或瘀斑結(jié)節(jié)，面色黧黯，胸悶痰多；氣血虧虛、邪與痰瘀共存，正虛無力抗邪，邪瘀（痰）互結(jié)又傷正氣，久則可見關(guān)節(jié)失用，臥床不起，久久難愈；舌淡胖，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，苔膩，脈沉細(xì)澀，或弦滑弱，均為氣血虧虛、邪結(jié)痰瘀之象。

治法：益氣養(yǎng)血，蠲痹通絡(luò)。

方藥：黃芪桂枝青藤湯（《婁多峰論治痹病精華》合頑痹尪羸飲（《婁多峰論治風(fēng)濕病》）加減。方中人參、黃芪益氣；當(dāng)歸、芍藥、制首烏補(bǔ)血養(yǎng)血活血；生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；雞血藤、桂枝、青風(fēng)藤、透骨草、五加皮祛邪通絡(luò)；丹參與當(dāng)歸、雞血藤又能活血化瘀，通絡(luò)止痛；半夏、陳皮、天南星、竹瀝豁痰通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益氣養(yǎng)血、蠲痹通絡(luò)之功。若肌膚麻木者，加絲瓜絡(luò)；肌肉瘦削者，加山藥；納呆者，加炒山楂、炒麥芽；不寐者，加炒酸棗仁、夜交藤；痰瘀互結(jié)、留戀病所者，可用破血散瘀搜風(fēng)之土鱉蟲、蜈蚣、烏梢蛇等蟲類藥。

臨床尚可選用三痹湯（《婦人大全良方》）、獨(dú)活寄生湯（《備急千金要方》）、十全大補(bǔ)湯（《太平惠民和劑局方》）合身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。

4 病案舉例

患者，女，28歲，1992年4月15日初診。以全身多關(guān)節(jié)腫痛8年，加重4年為主訴。自1984年初，患者不明原因漸出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)微熱疼痛，1989年波至全身多關(guān)節(jié)腫痛。在當(dāng)?shù)匕础邦愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”治療，效果不佳。來診時(shí)，被背入診室。全身多關(guān)節(jié)腫痛，熱痛，跳痛，固定不移。關(guān)節(jié)晨僵，持續(xù)10 h。雙手指梭形腫脹，呈類風(fēng)濕手畸形，局部怕涼，皮色淡暗、干燥，午后潮熱，五心煩熱，身沉重，乏力，眼澀，鼻干，耳鳴，口苦干。生活不能自理，焦慮不寧，形體消瘦，面色萎黃，舌質(zhì)紅嫩，少苔，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞沉降率56 mm·h-1，抗鏈球菌溶血素“O” <

500 IU·mL-1，類風(fēng)濕因子陽性。X線片示：雙手及腕各骨骨質(zhì)疏松，有穿鑿樣溶骨區(qū)多個(gè)，腕骨各骨已融合。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：頑痹（陰虛邪閉證）。治宜育陰清熱，蠲痹通絡(luò)。藥物組成：生地黃30 g、玉竹15 g、石斛15 g、薏苡仁30 g、地楓皮15 g、絡(luò)石藤30 g、透骨草20 g、伸筋草20 g、老鸛草20 g、木瓜12 g、甘草6 g。20劑，水煎服。

1992年5月10日二診，患者關(guān)節(jié)腫痛減輕，口鼻干燥、午后潮熱有減，余癥同前。近2 d因陰雨天，患者身困、納差、嗜睡較明顯。囑上方加黃芪30 g，繼服20劑。

1992年7月14日三診，患者腫痛又減，陰虛癥狀大減，身感有力。囑將上方共為細(xì)末，每服5 g，每日3次，連服4個(gè)月。

1993年1月5日四診，患者關(guān)節(jié)腫痛消失，陰虛癥狀全消，面色紅潤(rùn)。生活可以自理，還能從事一般性家務(wù)。查紅細(xì)胞沉降率12 mm·h-1。囑休息半年后可工作［6］。

按語：本案西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷為頑痹，屬陰虛邪閉證。本案病情日久，邪瘀痰凝，故見關(guān)節(jié)腫痛長(zhǎng)期難愈，骨質(zhì)破壞變形，生活不能自理，故屬頑痹?；颊唠m有局部怕涼等，似寒象，實(shí)為正氣不足，御邪低下之表現(xiàn)；根據(jù)患者午后潮熱，五心煩熱，焦慮不寧，眼澀，鼻干，耳鳴，口苦干，形體消瘦，舌質(zhì)紅嫩，少苔等一派陰虛癥狀，且關(guān)節(jié)腫痛長(zhǎng)期難愈，可知為邪瘀共存，證屬陰虛邪閉，故治療當(dāng)以育陰清熱，佐益氣蠲痹為主。方中生地黃、玉竹、石斛養(yǎng)陰扶正為主兼清熱；老鸛草、絡(luò)石藤、透骨草、地楓皮、伸筋草、木瓜祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)，祛風(fēng)濕之邪為主；薏苡仁、甘草健脾祛濕，扶正兼祛邪；老鸛草、透骨草、伸筋草、絡(luò)石藤、地楓皮又兼有活血化瘀之效。全方共奏養(yǎng)陰清熱、祛風(fēng)除濕、活血化瘀通絡(luò)之功，“虛邪瘀”三者兼顧，故收效確佳。

5 預(yù)防與護(hù)理

防止汗出當(dāng)風(fēng)及受涼，勿長(zhǎng)期處在潮濕的環(huán)境中，預(yù)防風(fēng)寒濕等邪入侵。保持樂觀向上精神，避免情緒刺激，注意配合心理療法。病情穩(wěn)定時(shí)，多到戶外活動(dòng)，堅(jiān)持關(guān)節(jié)功能鍛煉，保持和改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抗病能力，防止病情反復(fù)或惡化。

6 結(jié) 語

頑痹為頑固難治性痹病，其病位在肢體關(guān)節(jié)筋骨肌肉，與肝脾（胃）腎等臟腑關(guān)系密切。其病因多為先天不足、邪瘀久羈、臟腑虧虛、失治誤治等，但不外“虛邪瘀（痰）”三個(gè)方面；其主要病機(jī)是肢體關(guān)節(jié)筋骨肌肉失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，不榮不通共存。病機(jī)特點(diǎn)是虛、邪、瘀（痰）三者中有兩者或兩者以上較突出；病性屬虛實(shí)夾雜，為本虛標(biāo)實(shí)之證。虛為氣血陰陽及肝脾腎虧虛，實(shí)為風(fēng)寒濕熱等邪及痰瘀。頑痹的治療以“標(biāo)本兼治”為原則。治本以益氣養(yǎng)血，補(bǔ)肝脾腎之陰陽（下轉(zhuǎn)第60頁(yè)）

（上接第51頁(yè)）為主；治標(biāo)以祛風(fēng)寒濕熱之邪，化瘀滌痰等為主。治療的關(guān)鍵是打破虛、邪、瘀三者的惡性循環(huán)。大多數(shù)頑痹病情復(fù)雜，易致殘疾，甚則累及臟腑，預(yù)后較差；但部分經(jīng)過規(guī)范的治療，也可控制病情，甚可向愈。因此，要讓患者樹立信心，堅(jiān)持正規(guī)科學(xué)的治療，盡快控制病情，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李滿意，婁玉鈐.頑痹的源流及歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（7）：54-59.

［2］ 婁玉鈐，李滿意.特殊痹的源流及臨床意義［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：49-57.

［3］ 婁玉鈐，李滿意.風(fēng)濕病的二級(jí)病名及其相互關(guān)系探討［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：315-321.

［5］ 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 婁高峰，婁玉鈐，婁萬峰.婁多峰論治痹病精華［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，1994：112-113.

收稿日期：2023-05-12；修回日期：2023-06-25