馬武開教授從肝脾論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗

馬熙　馬武開

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎久治不愈，長期受邪氣侵擾，易出現(xiàn)肝脾失調(diào)，水濕代謝障礙，痰瘀痹阻，經(jīng)絡(luò)氣血受阻，同時痰瘀痹阻又反牽制肝脾功能，如此反復(fù)，形成惡性循環(huán)，加速病程發(fā)展，也導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反復(fù)難愈。馬武開教授認為，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨證論治為首要，并舒內(nèi)緩?fù)?，兼顧標本，臨證應(yīng)重視調(diào)理肝脾，以強根固本，肝氣疏通，脾運正常濕濁自化，經(jīng)脈通達，疾病得以緩解。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；痹證；肝郁脾虛；疏肝理脾；臨床經(jīng)驗；馬武開

馬武開教授是貴州省省管專家、貴州省名中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承人、貴州省科技創(chuàng)新人才團隊領(lǐng)銜人，長期從事中醫(yī)藥防治風(fēng)濕病的臨床、教學(xué)和科研工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)性滑膜炎癥，血管翳形成和軟骨破壞［1］，若未及時治療或治療不當(dāng)，后期可造成關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾，嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療RA的藥物主要有非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥及糖皮質(zhì)激素等［2］，以改善臨床癥狀為主，因藥物可能引起不良反應(yīng)或費用問題，患者依從性低，然而短期用藥療效并不理想，最終導(dǎo)致病情惡化。中醫(yī)藥治療RA具有上千年的歷史，在降低不良反應(yīng)、提高療效等方面具有一定的優(yōu)勢。馬武開教授認為，肝脾失調(diào)是RA發(fā)病的重要因素，對證運用疏肝理脾法治療，取得良好療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益頗豐，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)根據(jù)RA的臨床特征將其歸為“痹證”范疇?！端貑枴け哉撈吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄吨胁亟?jīng)》記載：“痹者閉也，五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！比梭w臟腑是有機整體，相互協(xié)同，相互牽制，共同完成人體的生理平衡。臟腑以精氣血津液為基礎(chǔ)，通過經(jīng)絡(luò)傳達軀干四肢，臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致營衛(wèi)虛弱，肌膚得不到滋養(yǎng)而腠理稀疏，邪氣乘虛而入，人體機能失調(diào)，不足以疏散邪氣，留滯體內(nèi)，阻礙氣血運行，久之則氣滯血瘀致痹?？梢?，痹的發(fā)生，臟腑氣機紊亂是首要因素，而風(fēng)、寒、濕邪是致痹的“導(dǎo)火索”。邪氣可由外侵入體內(nèi)，也可臟腑受累生邪，如脾虛不能運化水液濕濁滯留而生“濕邪”，肝氣郁結(jié)而化“風(fēng)邪”，不當(dāng)?shù)娘嬍?、生活?xí)慣或臟腑功能退化均可造成臟腑受累不能正常生化代謝，氣機紊亂，而內(nèi)生邪氣致痹［3］。

1.1 脾胃失調(diào)是RA發(fā)病的根本 脾胃為后天之本，氣血生化之源，負責(zé)食物的消化吸收。胃主納，脾主運，共同將食物化生為人體所需的精氣血津液，并由脾傳送至全身，故脾胃不足則生化乏源，滋養(yǎng)不足。不當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣、長期不規(guī)范服藥等都會損傷脾胃功能，導(dǎo)致運化失職，濕濁內(nèi)生，形成致病因素。此外，情志內(nèi)傷亦可影響脾胃運化功能，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“在志為思，思傷脾。”過度思慮導(dǎo)致氣機郁滯，損傷脾胃，水濕代謝失常，形成濕痹［4］。脾主肌肉四肢，脾胃的病理變化可導(dǎo)致濕濁痰瘀流注肌肉關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈，氣血凝滯，形成痹證。

1.2 肝經(jīng)郁滯是RA發(fā)病的重要因素 RA在45～55歲人群中發(fā)病率最高，且女性發(fā)病高于男性，男女比約為1∶4［5］。葉天士曰：“女子以肝為天?！备尾匮?，女性在生理上對血液的需求依賴于肝氣條達，藏血充盈?！案握?，將軍之官，謀慮出焉；罷極之本，魂之居也?！备尾匮魇栊?，為血液、氣機的統(tǒng)帥，肝血充盈則氣機通暢，方能精力充沛；心神意識才居有定處。然而，女性情志上相對脆弱，常因生活、工作壓力導(dǎo)致情志不舒，血虛而不榮肝，肝為魂之居，能調(diào)理人情志；反之，不良的情志刺激亦會造成肝失疏泄、氣機郁滯，最終導(dǎo)致肝氣郁結(jié)［6］。此外，《中藏經(jīng)》云：“起居過常則傷肝?！鄙钇鹁硬灰?guī)律，過度勞累，必然引起肝氣過度耗費，出現(xiàn)肝郁氣滯。肝主疏泄，喜條達，肝氣不暢則郁滯化風(fēng)而致痹。

2 肝脾失調(diào)相互牽制影響RA進程

馬武開教授認為，RA之所以纏綿難愈，濕是主要原因之一。濕可受外界潮濕環(huán)境而致，也可因脾胃功能受損，不能正常運化水液聚集成濕［7］。同時脾胃受損更易被外濕所犯，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)［8］。RA患者久受邪氣侵擾，易出現(xiàn)肝脾失調(diào)，肝脾功能相互牽制，水濕代謝嚴重障礙，痰瘀痹阻，加速病程發(fā)展，同時也是RA反復(fù)難愈的重要因素。

2.1 肝脾相互為用，相互牽制 脾土統(tǒng)血主運化，肝木藏血主疏泄，在人體氣血化生和運行平衡中起重要作用。脾氣健旺，運化水谷精微充足，氣血生化有源，肝有血可藏，肝得血濡養(yǎng)而肝氣條達，疏泄正常，氣血輸布有序［9］。同時肝疏泄功能正常，有助于脾胃之氣升降，肝之余氣所化膽汁又能輔助食物消化吸收，促進脾胃運化水谷精微。肝與脾生理上相互協(xié)作，病理上也相互制約，脾失健運可引起肝失疏泄，肝失疏泄亦可影響脾的運化功能。正如《醫(yī)碥·五臟生克說》云：“木能疏土而脾滯以行?！备纹⒃谏聿±砩嫌兄懿豢煞值年P(guān)系，因此，疾病中常有肝脾相互牽制，肝脾不和等證候。

2.2 脾虛化生濕濁，痹阻關(guān)節(jié)筋脈 脾虛受邪是RA發(fā)病的首要因素，《素問·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑾苍飷簼?，脾氣不足，受外邪侵襲，不能正常運化水液，水濕內(nèi)生困脾，濕邪積聚成痰，痰濕反過來又遏制脾氣升動，導(dǎo)致氣血運行不暢，形成瘀阻，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛拘攣，僵硬，關(guān)節(jié)功能障礙。同時脾氣虛弱，生血無源、統(tǒng)血無權(quán)，易造成肝血不足，肝功能受到影響。

2.3 肝郁氣滯，經(jīng)脈不暢 RA患者長期受病痛困擾，寢食難安，情志不暢，易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，經(jīng)脈氣機受阻，津液疏散不暢留滯生痰。同時肝失疏泄，氣機郁結(jié)，可橫逆犯脾，影響脾胃功能，出現(xiàn)飲食停滯，不能正常運化水濕，留滯成痰，導(dǎo)致痰濕內(nèi)盛，加快病情發(fā)展［10］。

2.4 肝脾失調(diào)，痰隨氣機 肝脾生理上相互協(xié)作，病理上肝病可以傳脾，脾病亦會及肝。RA病程中脾虛可及肝，肝郁亦能傳脾，肝脾功能相互牽制，進一步影響氣血運行，也嚴重影響津液代謝功能，痰濕內(nèi)盛，痹阻筋絡(luò)。痰既是病理產(chǎn)物也是致病因素［11］，痰一旦形成，可隨氣流竄，內(nèi)至五臟六腑，外至肌膚、經(jīng)絡(luò)、筋骨，痰停之處，阻滯氣機，妨礙血行，進而影響水濕代謝。痰生成后，生痰之根尚在，痰與根交結(jié)，繼續(xù)阻滯筋絡(luò)。痰因氣滯，流注經(jīng)脈，痰停之處腫脹疼痛；氣因痰阻不能暢行，四肢關(guān)節(jié)、筋脈無以滋養(yǎng)，功能減退，屈伸不利。病情也因此更加復(fù)雜，反復(fù)難愈。

3 RA的治療需重視疏肝理脾

RA可因脾胃失調(diào)，肝經(jīng)郁結(jié)，氣血不暢，腠理稀疏，外邪乘虛而襲；也可肝脾失調(diào)內(nèi)生邪氣而致。肝脾之間相互影響，隨病情發(fā)展，可致痰濕阻絡(luò)，氣血運行不暢，嚴重牽制其他臟腑功能［12］，使得病證更為復(fù)雜難愈。馬武開教授認為，RA首當(dāng)辨證論治，予舒內(nèi)緩?fù)庵?，方能兼顧標本。RA患者久受邪氣侵擾，易出現(xiàn)肝脾失調(diào)而情志不和，痰阻經(jīng)絡(luò)，關(guān)節(jié)、筋膜失養(yǎng)。在緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等表癥的同時應(yīng)重視調(diào)理肝脾，方能扶正固本，輔以舒筋活絡(luò)，助化痰緩阻，以減輕RA癥狀，同時能減輕服用抗風(fēng)濕類藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)。用藥上以價格實惠療效好的草本類藥物為主［13］，盡可能減輕患者因長期服藥帶來的經(jīng)濟負擔(dān)而影響情志，患者壓力減輕，心情舒緩，有助于緩和氣機，緩解病情。

3.1 祛痰除濕首當(dāng)理脾 脾胃失調(diào)不能運化水濕，肝經(jīng)郁結(jié)氣血運行不暢，形成痰瘀，導(dǎo)致一系列臟腑病理反應(yīng)，使RA病情更加錯綜復(fù)雜。因此，RA的治療除濕祛痰是關(guān)鍵，除濕祛痰則首當(dāng)理脾。正如《類證治裁》所云：“痰飲皆津液所化……宜以理脾逐濕為治者也?！薄耙姼沃?，不解實脾，惟治肝也。”可見，調(diào)理脾胃在水液代謝及痰濕治療中的意義重大［8］。脾氣健運得以養(yǎng)肝，肝受滋養(yǎng)充盈方能疏泄條達。臨床上常運用健脾祛濕療法，以化濕祛風(fēng)、生氣血、消痰濁［7］，藥用半夏、茯苓、白術(shù)、山楂、陳皮、砂仁、枳實、木香、蒼術(shù)等。同時，馬武開教授主張RA患者要合理飲食，可根據(jù)病情及消化功能適度進補［14］，有助于調(diào)理脾胃，緩解病情。

3.2 疏肝理氣強筋通絡(luò) RA患者易受情志影響導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，津液不能正常疏泄，內(nèi)生痰濕，橫逆犯脾，氣機、氣血運行不暢，不足以滋養(yǎng)關(guān)節(jié)、筋膜?！鹅`樞》有云：“血和則經(jīng)脈流行……筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣?！币允韪卫須獐煼?，可氣血通暢，關(guān)節(jié)、筋膜得以滋養(yǎng)，津液疏泄有度，減輕脾胃壓力。同時肝腎同源，肝氣條達，氣血通暢，也是防止邪氣加深入腎的重要手段。臨床上以柴胡、白芍、香附、佛手、當(dāng)歸等疏肝理氣、解郁化瘀。疏筋通絡(luò)常選秦艽、羌活、姜黃、桑枝、木瓜、黑骨藤、青風(fēng)藤等藥物。除藥物治療外，馬武開教授注重心理疏導(dǎo)調(diào)理情志，患者情緒穩(wěn)定利于疾病康復(fù)［6，14］。

3.3 保肝護胃減毒增效 RA患者長期服用西藥等易出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)［15］，加重脾胃及肝腎負擔(dān)，運用疏肝理脾治療有助于減輕西藥不良反應(yīng)。藥物上常佐甘草、大棗等助化痰行氣，調(diào)和諸藥，減毒增效。

4 病案舉例

患者，女，43歲，2022年3月30日初診。以反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛1年多，復(fù)發(fā)加重15 d為主訴?；颊?年多前發(fā)病，外院多次就診，予口服甲氨蝶呤、葉酸等治療，病情反復(fù)無緩解?，F(xiàn)癥見：雙肘、雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)疼痛，晨僵 > 1 h，右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，晨起僵硬，肢體有沉重感，寐差多夢，納呆便溏，小便黃，舌淡胖，苔白膩，脈弦。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動期）。中醫(yī)診斷：痹證（肝郁脾虛證）。治宜疏肝理氣、健脾除濕、通絡(luò)止痛，以柴胡疏肝散合健脾除濕方加減。藥物組成：柴胡15 g、陳皮10 g、川芎10 g、香附10 g、白芍15 g、炒枳實15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、佛手10 g、秦艽10 g、羌活10 g、炒白術(shù)15 g、焦山楂30 g、砂仁（后下）8 g、甘草6 g、大棗15 g。15劑，水煎服，每日1劑。

2022年4月16日二診，患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛稍有減輕，胸脅脹痛改善，但夜間口干，在上方基礎(chǔ)上加熟地黃15 g、石斛20 g。20劑，煎服方法同前。

2022年5月9日三診，患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，胃脘脹滿、胸脅脹痛緩解，納食可，上方去焦山楂、砂仁，加姜黃15 g、桑枝10 g、黑骨藤15 g、青風(fēng)藤15 g。繼服3個月后，關(guān)節(jié)疼痛基本消失，關(guān)節(jié)腫脹減輕。繼續(xù)鞏固治療20 d，患者病情平穩(wěn)，生活工作正常。

按語：本例患者女性，呈肝郁脾虛，氣機郁滯之象?；颊甙l(fā)病1年多，有長期服藥史，可考慮肝郁橫襲脾胃或藥傷脾胃，脾胃失調(diào)，水濕化痰，阻滯經(jīng)脈。治宜疏肝理氣、健脾除濕、通絡(luò)止痛。方以柴胡疏肝散疏肝理氣化痰，健脾除濕方健脾和胃化濕。方中柴胡、白芍疏肝解郁，肝氣得以疏泄，氣機得以調(diào)達。茯苓健脾滲濕，與白術(shù)合用可治生痰之本，陳皮理氣化痰，氣順則痰消，姜棗調(diào)和脾胃。香附為“氣病之總司，婦科之主帥”，能疏肝氣而寬中，肝脾并調(diào)，炒白術(shù)、茯苓健脾祛濕。砂仁理氣健脾，焦山楂健脾開胃，桑枝舒經(jīng)通絡(luò)止痛，待胃氣得復(fù)后，加針對性較強的抗風(fēng)濕藥黑骨藤、姜黃等活血祛風(fēng)通絡(luò)。甘草、大棗既可益氣補中又可緩肝之苦急。諸藥合用，達疏肝理氣、健脾祛濕、通絡(luò)止痛之效，病情得以控制。

5 小 結(jié)

RA是一種慢性難治性風(fēng)濕病，痰濕阻礙經(jīng)脈是RA纏綿難愈的重要因素，痰濕的形成常因肝經(jīng)郁結(jié)、脾胃失調(diào)所致。馬武開教授認為，治療RA可予疏肝理氣、健脾除濕、通絡(luò)止痛之法，肝氣疏通，脾運正常濕濁自化，經(jīng)脈通達，可有效緩解RA病情。

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收稿日期：2023-04-15；修回日期：2023-06-09