Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合功能鍛煉治療輕度肩周炎30例臨床觀察

喬麒 張洋 程少丹 張富明 呂磊 楊朕 陳健 葛程 王世輝 劉韻莉

【摘 要】目的：觀察Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合功能鍛煉治療輕度肩周炎的臨床療效。方法：將60例輕度肩周炎患者隨機分為治療組和對照組，每組30例。對照組給予肩關(guān)節(jié)功能鍛煉（爬墻牽

伸 + 肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收牽伸 + 挽背內(nèi)旋牽伸），治療組在對照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)。觀察2組患者治療前后視覺模擬評分法（VAS）評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分、肩關(guān)節(jié)自主活動度（AROM）。結(jié)果：治療后1，3個月，2組VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分、AROM較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。治療過程中，2組患者均未發(fā)生皮下出血、肌肉腫脹等不良反應(yīng)。結(jié)論：應(yīng)用Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動技術(shù)結(jié)合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療輕度肩周炎可緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動功能，具有顯著的療效，且安全性好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 肩周炎；輕度；Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)；功能鍛煉

Clinical Observation on Mulligan Dynamic Joint Mobilization Combined with Functional Exercise for the Treatment of 30 Cases of Mild Shoulder Periarthritis

QIAO Qi，ZHANG Yang，CHENG Shao-dan，ZHANG Fu-ming，LYU Lei，YANG Zhen，CHEN Jian，GE Cheng，

WANG Shi-hui，LIU Yun-li

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy of Mulligan dynamic joint mobilization combined with functional exercise in the treatment of mild shoulder periarthritis.Methods：Sixty patients with mild shoulder periarthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，with 30 cases in each group.The control group were given shoulder joint functional exercise（wall climbing traction plus shoulder joint horizontal adduction traction，and back rotation traction），while the treatment group received Mulligan dynamic joint mobilization surgery on the basis of the control group.Observe the VAS score，Constant-Murley shoulder joint score，and active range of motion（AROM）of shoulder joint of the two groups before and after treatment.Results：After one and three months of treatment，the VAS score，Constant-Murley shoulder joint score，and AROM of shoulder joint in both groups improved compared to before treatment（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.

During the treatment process，neither group of patients experienced any adverse reaction such as subcutaneous bleeding or muscle swelling.Conclusion：The application of Mulligan dynamic joint mobilization technology combined with shoulder joint function exercise in the treatment of mild scapulohumeral periarthritis can alleviate shoulder pain and improve shoulder joint mobility，having significant therapeutic effects and good safety，which is worthy of clinical promotion.

【Keywords】 shoulder periarthritis;mild;Mulligan dynamic joint mobilization surgery;functional exercise

肩周炎是指由于病理性因素引起的肩附近軟組織慢性無菌性炎癥所致的疾?。?］，早期以肩關(guān)節(jié)酸痛為主要癥狀，之后逐漸進(jìn)展為肩關(guān)節(jié)活動功能障礙，直至活動完全受限［2］。本病好發(fā)于五十歲人群，發(fā)病率約2%～5%，女性高于男性。肩周炎起病復(fù)雜，病情頑固，臨床上按輕、中、重度［3］區(qū)分肩部功能障礙輕重和疼痛程度。功能鍛煉、關(guān)節(jié)松動術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)等治療對改善輕度肩周炎患者肩關(guān)節(jié)粘連、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度具有良好功效。Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎具有顯著的效果［4］。本研究在課題組前期功能鍛煉配合外用藥治療輕度肩周炎的基礎(chǔ)上［5］，進(jìn)一步研究Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合主動功能鍛煉治療輕度肩周炎的療效，并評價該療法的安全性，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年1月至2021年12月

在上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院頸肩腰腿科就診的輕度肩周炎患者60例，隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組男13例，女17例；年齡47～60歲，平均（53.26±8.96）歲；右側(cè)受累

14例，左側(cè)受累16例。對照組男14例，女16例；

年齡49～60歲，平均（54.61±5.34）歲；右側(cè)受累15例，左側(cè)受累15例。2組患者在性別、年齡及受累部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證

診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2012版）中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。輕度肩周炎分度標(biāo)準(zhǔn)參考程少丹等［3］制定的肩周炎分度標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及輕度肩周炎的分度標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～60歲；③治療前1周內(nèi)未接受過其他治療；④自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；

②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；③精神障礙者；④無自理能力、不能配合治療者；⑤有腫瘤病史者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組患者接受肩關(guān)節(jié)功能鍛煉（爬墻牽伸 + 肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收牽伸 + 挽背內(nèi)旋牽伸）。①爬墻牽伸方法：患者面對墻壁，雙肩下沉，雙手緩慢抬起，根據(jù)患者耐受程度達(dá)到最大限度，維持10 s后緩慢放下。②肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收牽伸：患者坐位，健手托住患側(cè)肘關(guān)節(jié)逐漸向健側(cè)拉伸，使患側(cè)肘關(guān)節(jié)靠近健側(cè)肩膀，在終端部停留10 s后放下。③挽背內(nèi)旋牽伸：患者坐位，兩側(cè)上肢后挽置于背部，健側(cè)手拉患側(cè)腕，向健側(cè)和上方牽伸，當(dāng)患者感覺疼痛時停止，保持10 s后放下。以上功能鍛煉由患者自主完成，每個動作每次10下，每日早、晚各1次，4周為1個療程。

治療組患者在肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的基礎(chǔ)上，同時進(jìn)行Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，以患者右側(cè)肩周炎為例。①肩關(guān)節(jié)外展或屈曲的動態(tài)松動：患者站立，治療師面對患者，右手虎口置于患側(cè)肱骨頭，左手置于患者肩胛骨上，指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)做向外側(cè)滑動/屈曲動作。治療師要注意作用力與肩關(guān)節(jié)平面平行，促使患者肱骨頭得到鍛煉。②肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的動態(tài)松動：患者站立，治療師面向患者，右手虎口置于患側(cè)肘關(guān)節(jié)處，左手虎口卡住患者右肩，固定患者肩胛骨，囑患者右前臂自主向上做“觸背”的動作，治療師可適當(dāng)用力，協(xié)助患者完成此動

作［7］。治療時，治療師要注意用自己的胸腹部抵住患者的手肘，以防患者肩關(guān)節(jié)用力不當(dāng)。③肩關(guān)節(jié)動態(tài)松動：患者右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)，按照Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動［8］。以上治療手法均以患者無痛為度，若患者有明顯不適或痛感，立即停止治療。上述治療每周3次，4周為1個療程。

2.2 觀察指標(biāo) 治療前及治療后1，3個月，觀察2組患者受累關(guān)節(jié)的視覺模擬評分法（VAS）評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分、肩關(guān)節(jié)自主活動度（AROM），并評價安全性。

2.2.1 VAS評分 通過數(shù)值0～10衡量痛感的嚴(yán)重程度，0為感覺無痛，10為最難以忍受的疼痛［9］。在疼痛尺上，患者根據(jù)自身情況標(biāo)記，由治療師進(jìn)行評分。

2.2.2 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分 1996年由Christopher Constant和Alan Murley共同制定［10］，主要用于肩關(guān)節(jié)功能的研究測量［11］，分為肩關(guān)節(jié)疼痛程度、每日活動水平、肩關(guān)節(jié)活動程度、肌力4個方面，總分100分。其中，患者主觀評估肩關(guān)節(jié)疼痛程度和每日活動水平，治療師客觀評估肩關(guān)節(jié)活動度和肌力水平。

2.2.3 AROM 包括肩關(guān)節(jié)上舉、外展活動度。患者取坐位，由治療師測量肩關(guān)節(jié)上舉活動度（以肩峰為軸心，肱骨縱軸為活動手臂，腋中線為固定手臂）和肩關(guān)節(jié)外展活動度（以肩峰為軸心，肱骨縱軸為活動手臂，體側(cè)中線為固定手臂）。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者治療前后VAS評分及Constant-Murley

肩關(guān)節(jié)評分比較 治療后1，3個月，2組VAS評分均較治療前下降，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分較治療前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；且治療組VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后AROM比較 治療后

1，3個月，2組肩關(guān)節(jié)上舉和外展活動度均顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3.3 安全性評價 所有患者均完成治療周期，治療期間無不良事件發(fā)生。

4 討 論

肩周炎主要癥狀為肩部疼痛和肩部活動受限。疼痛初起為陣發(fā)性，常由氣候的改變以及勞累引起，之后逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，以夜間最為突出，以局部疼痛為主。同時肩關(guān)節(jié)活動逐漸受限，并不斷加重，在肩部運動時可產(chǎn)生廣泛的酸痛區(qū)，并逐漸放射到頸部和手肘，甚至還可以發(fā)生三角肌不同程度的萎縮現(xiàn)象［12］。輕度肩周炎患者肩關(guān)節(jié)功能受限不嚴(yán)重，疼痛程度較輕，對生活影響較?。?］。但若不經(jīng)有效治療，發(fā)展為重度，肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，疼痛劇烈，夜痛明顯，嚴(yán)重影響生活［13］。

關(guān)節(jié)松動術(shù)是治療肩周炎的常用方法，在操作過程中需應(yīng)用肩關(guān)節(jié)的相關(guān)運動。只有在關(guān)節(jié)運動范圍達(dá)到正常的60%及以上時，才可以應(yīng)用關(guān)節(jié)松動術(shù)治療［14］。因此，只有輕、中度肩周炎才適合應(yīng)用關(guān)節(jié)松動術(shù)治療［15］。

Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)是由新西蘭物理治療師根據(jù)長期的臨床經(jīng)驗總結(jié)提出的［8］。該技術(shù)綜合了各學(xué)科的基本理念和臨床實踐，是一種以低速度、不同振幅運動為主的無痛、被動治療手法，以改善和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)運動為目的［16］。此手法以關(guān)節(jié)內(nèi)的持續(xù)滑動為特點，再結(jié)合肩關(guān)節(jié)正常的生理運動，在這一持續(xù)活動狀態(tài)下，癥狀能夠得到有效改善。與其他許多疾病一樣，肩周炎的癥狀是疼痛難忍，肩周炎發(fā)生之后，盂肱關(guān)節(jié)的所有運動平面都有力學(xué)上的限制。當(dāng)軟組織包膜形成疤痕和收縮時，就會出現(xiàn)肩痛，使肩部緊繃、疼痛、僵硬［17］。Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)在關(guān)節(jié)平面上有效松動盂肱關(guān)節(jié)，通過對盂肱關(guān)節(jié)的動態(tài)松動，可以有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，縮短肩周炎療程［18］。

功能鍛煉是一種以患者主動運動為主的治療方法，被證實對輕度肩周炎具有較好療效［5］。在治療過程中，患者通過爬墻、橫向內(nèi)收肩關(guān)節(jié)、搭背訓(xùn)練等方式，緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，滑利肩關(guān)節(jié)，有效預(yù)防肌肉萎縮，防止肩關(guān)節(jié)進(jìn)一步粘連損傷［19-20］，預(yù)防輕度肩周炎向中、重度發(fā)展，使患者主動鍛煉的積極性得到進(jìn)一步提高。

該研究將Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)與肩關(guān)節(jié)功能鍛煉主動活動相結(jié)合，以主動訓(xùn)練和被動活動雙重優(yōu)勢治療輕度肩周炎，不僅可以讓患者配合鍛煉，有效提高關(guān)節(jié)的活動度，還可以保證患者在沒有疼痛的情況下，通過輔助的被動活動取得更好的效果。本研究結(jié)果顯示，Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療輕度肩周炎，能夠更好地緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，增加肩上舉和肩外展活動，改善肩關(guān)節(jié)功能，比單純的功能鍛煉效果更好，且無不良反應(yīng)發(fā)生。Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合功能鍛煉為臨床治療輕度肩周炎提供更為有效的康復(fù)手段，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李海萍，王秀琴，吳祖軍.手法整復(fù)治療頸肩綜合征53例臨床觀察［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2013，4（10）：52-53.

［2］ RAMIREZ J.Adhesive capsulitis：diagnosis and management［J］.Am Fam Physician，2019，99（5）：297-300.

［3］ 程少丹，陸念祖，張?zhí)靷ィ?肩關(guān)節(jié)周圍炎的分型、分期、分度及治療［J］.實用疼痛學(xué)雜志，2013，9（3）：205-208.

［4］ KHALIL R，TANVEER F，HANIF A，et al.Comparison of Mulligan technique versus muscle energy technique in patients with adhesive capsulitis［J］.J Pak Med Assoc，2022，72（2）：211-215.

［5］ 程少丹，陸念祖，張?zhí)靷ィ?功能鍛煉配合青鵬膏外用治療輕度肩關(guān)節(jié)周圍炎隨機對照研究［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（5）：17-19.

［6］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：186.

［7］ 張明，周敬杰，陳杰，等.Mulligan手法治療凍結(jié)期肩周炎患者的療效觀察［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（22）：4133-4137.

［8］ MULLIGAN BR.Manual Therapy Nags，Snags，

MWMs，cte［M］.Wellington：Plane View Services Itd，

1999：141.

［9］ MYLES PS，MYLES DB，GALAGHER W，et al.Measuring acute postoperative pain using the visual analog scale：the minimal clinically important difference and patient acceptable symptom state［J］.Br J Anaesth，2017，118（3）：424-429.

［10］ 田梓睿，姚敏，王擁軍，等.中文版Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表的研制與應(yīng)用［J］.中醫(yī)正骨，2019，31（5）：20-21，25.

［11］VROTSOU K，?VILA M，MACH?N M，et al.Constant-Murley Score：systematic review and standardized evaluation in different shoulder pathologies［J］.Qual Life Res，2018，27（9）：2217-2226.

［12］ 段淵，廖迎春，余駿.針刀結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎25例臨床觀察［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（12）：19-22.

［13］ 張洋，程少丹，葛程，等.超聲監(jiān)測下全麻手法松解結(jié)合銀質(zhì)針溫針灸治療重度肩周炎的臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2022，20（13）：96-99.

［14］ 顏如冰，何成奇.關(guān)節(jié)松動術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.華西醫(yī)學(xué)，2007，22（4）：917-918.

［15］ 王軍，楊德榮.肩周炎病情分度和治療分級的臨床研究［J］.實用疼痛學(xué)雜志，2006，2（2）：79-81.

［16］ 文超，代宇，王超蘭，等.關(guān)節(jié)松動術(shù)在關(guān)節(jié)功能障礙中的臨床運用淺談［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（72）：47-48，52.

［17］ BREALEY S，ARMSTRONG AL，BROOKSBANK A，et al.

United Kingdom Frozen Shoulder Trial（UK FROST），

（下轉(zhuǎn)第30頁）

（上接第20頁）

multi-centre，randomised，12 month，parallel group， superiority study to compare the clinical and cost-effectiveness of Early Structured Physiotherapy versus manipulation under anaesthesia versus arthroscopic capsular release for patients referred to secondary care with a primary frozen shoulder：Study protocol for a randomised controlled trial［J］.Trials，2017，18（1）：614-623.

［18］ 崔永剛，莊敏，許夢雅，等.Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)對肩關(guān)節(jié)周圍炎的治療效果［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2021，30（10）：1781-1783.

［19］ 張海廷，何梅.功能鍛煉在肩周炎治療中的臨床療效分析［J］.四川中醫(yī)，2016，34（4）：167-168.

［20］ 傅少峰，林宗漢，陳慶榮，等.中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)防治肩周炎的研究進(jìn)展［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2022，11（2）：77-80.

收稿日期：2023-04-18；修回日期：2023-06-01