失能老人背后的醫(yī)養(yǎng)結合之路

當現(xiàn)有的醫(yī)療和養(yǎng)老體系，無法為失能老人提供一個綜合的解決方案時，許多人選擇長期住在醫(yī)院病房，但“平均住院日”和“床位周轉率”又與績效掛鉤。兩者的矛盾背后，是失能老人難以得到滿足的養(yǎng)老需求。

緊張的床位需求

孫黎是在10年前開始進入養(yǎng)老領域的。他原在一家計算機公司工作，辭職創(chuàng)業(yè)后，為一線城市2000家傳統(tǒng)家政門店提供軟件系統(tǒng)服務。他發(fā)現(xiàn)家政公司約10%的訂單是40-50歲的子女為70歲+長輩預約居家或醫(yī)院照護。

2014年，孫黎開始在北京回龍觀社區(qū)做養(yǎng)老創(chuàng)業(yè)，希望通過社區(qū)醫(yī)療資源，為屬地老人提供可持續(xù)的上門健康管理。這在歐美國家已經(jīng)是相對成熟的模式——社區(qū)醫(yī)生的護理電話24小時開通，一旦病人有需要，醫(yī)務人員可以隨時上門進行評估，之后再對接?？漆t(yī)生，專科醫(yī)生反過來還會培訓社區(qū)醫(yī)生，包括患者回家以后如何幫助其換藥等。但在中國，緊缺的醫(yī)療資源無法為這些老人提供長期的照護。

孫黎希望能夠參照這種模式?；佚堄^是全亞洲第二大的社區(qū)，當時一共6萬個老人，其中55000人是北京本地老人。在回龍觀周圍，有13家?guī)в猩鐓^(qū)屬性的醫(yī)院。孫黎去拜訪這些院長，希望獲得社區(qū)醫(yī)療支持。他跟其中一位院長聊天，對方給他舉例，整個社區(qū)患腦卒中的老人大概有1000人，但很少有人能夠得到醫(yī)院的照護管理。孫黎說，在北京、上海這種城市，一線三甲醫(yī)院的平均病床周轉時間在9.5天左右，要留給更急性嚴重的患者。因此，類似于腦卒中這樣不太重的疾病，醫(yī)生只能根據(jù)到院體征數(shù)據(jù)和過往病例給出康復建議，但老年患者轉入居家或社區(qū)康復訓練后，往往會因為子女和家政護理人員無法嚴格按照時間和標準操作，造成實際康復效果打折。

孫黎告訴記者，中國人的養(yǎng)老按照年齡大致分為三個階段：第一階段在50-60歲之間，相繼退休，這個階段的老人“不想老”且有大把時間，他們養(yǎng)老的目標是尋找快樂，如參加老年大學、游學旅居等文娛活動；在60-68歲階段，老人的目標則開始變化，目標是不想病，他們會做許多提高生活質量的事情，來規(guī)避身體機能衰退；過了68歲，一切又不同了。68歲以后，老人原有的常見慢病，如高血壓、糖尿病等可能帶來并發(fā)癥，會引起重疾增加，老人的身心狀態(tài)也不好，“在這個階段，老人們開始需要長期系統(tǒng)性的關注和個性化的治療服務”。

匱乏的醫(yī)療照護

據(jù)全國老齡工作委員會公布的數(shù)據(jù)，2020年我國60歲以上失能老人超過4200萬人，約占60歲以上老年人總人口的16.6%。這意味著，每6位60歲以上的老年人當中，大約有1位生活無法自理，需要長期照護服務。

北京市普仁醫(yī)院老年科主任邢玉靜告訴記者，失能失智老人大多伴隨著基礎疾病。這些老人的身體情況復雜多變，往往牽一發(fā)而動全身，對醫(yī)療資源的依賴度也更高。有的老人雖然在醫(yī)院得到了及時救治，但后續(xù)的照看護理問題很凸顯?！氨热?，有的老人因為糖尿病引起腳趾頭壞死，被截肢后，病情轉入穩(wěn)定，就可以出院了。但出院后，誰來給老人每天換藥？再加上三天兩頭回到醫(yī)院里復查或取藥，兒女很難有精力和時間來回跑。老人就長期呆在醫(yī)院。每次去跟家屬談出院的事，家屬就給你買一瓶水，哭訴他的一大堆困難，談多了，就說你態(tài)度不好，我們也勸不走?！毙嫌耢o說。

從醫(yī)院的運轉來說，是不愿意看到這種狀態(tài)的。劉寅曾是北京一家公立醫(yī)院的老年科醫(yī)生，退休后又在北京一家民營醫(yī)院的安寧病房里工作多年。她告訴記者，來治療的老人一旦病情穩(wěn)定后，就只需要維持基本治療，不再需要輸液、打針、做核磁做CT；如果長期住院，只有床位費、護理費和所謂的醫(yī)生服務費，這些根本包不住醫(yī)療單元的基本支出，醫(yī)院的營收面臨壓力。所以，一個長期住在醫(yī)院的老人能給醫(yī)院帶來的營收是有限的。

一個悖論是，這些照護也很難在養(yǎng)老院得到滿足。孫黎說，目前全國范圍內，有醫(yī)療提供能力的養(yǎng)老機構是比較有限的，主要有兩種：一種是帶有較好的醫(yī)療資源的高端自付型養(yǎng)老機構品牌，占1%左右，但這類養(yǎng)老機構對支付能力有極高的要求，對應的是20萬-200萬元的會員費或保費門檻，入住后是約6000-10000元的月費，若有醫(yī)療和護理需求則費用另付，普通人難以承受。還有一類政府托底的普惠性養(yǎng)老機構，主要為3000-5000元月費的“公建民營”機構，雖然有基本的醫(yī)療保障，但往往地理位置偏僻，在非主城區(qū)，一般為多人間，入住條件相對較差，且數(shù)量有限，不好申請。

醫(yī)養(yǎng)結合的未來

北京市隆福醫(yī)院是一家公立二甲醫(yī)院。2000年之前，隆福醫(yī)院是一家綜合性醫(yī)院。他們是2008年開始籌劃建構包括健康管理、慢病管理、中長期照護等在內的“六位一體“老年健康服務體系的；幾年后，他們又在區(qū)衛(wèi)健系統(tǒng)與民政系統(tǒng)的支持下，開始與一家民營養(yǎng)老機構嘗試醫(yī)養(yǎng)融合模式的探索。兩個機構獨立運營，又密切合作。一層是門診，四層是病房，二、三層是養(yǎng)老院的床位。養(yǎng)老機構主要負責老人的生活照料，醫(yī)院則負責老人的醫(yī)療、康復與護理。

北京市隆福醫(yī)院老年病科主任王紅說，合作的這家老年機構接收的全是失能、半失能老人，總床位數(shù)在120人左右。根據(jù)報道，每天，隆福醫(yī)院的醫(yī)護人員為入住在合作養(yǎng)老公寓的老人提供巡診服務，進行胃管、尿管、膀胱沖洗、靜脈抽血、肌肉注射、血糖監(jiān)測、健康咨詢、慢病管理等服務。老人出現(xiàn)任何不適，需要住院治療時，可以轉至病房進行系統(tǒng)檢查和治療，病情穩(wěn)定后轉回公寓。

北京市民政局副局長李紅兵曾在2021年接受采訪時提到，老人對于醫(yī)養(yǎng)結合的需求在六七年前就開始凸顯出來。從政策上來說，政府也鼓勵醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的合作，根據(jù)2019年制訂的《關于做好醫(yī)養(yǎng)結合機構審批登記工作的通知》，國家支持養(yǎng)老機構設立醫(yī)療機構、支持醫(yī)療機構設立養(yǎng)老機構?！八^醫(yī)養(yǎng)結合的機構，有的是在醫(yī)療機構里舉辦養(yǎng)老機構，也就是“醫(yī)辦養(yǎng)”；有的是在養(yǎng)老機構里舉辦醫(yī)療機構，也就是“養(yǎng)辦醫(yī)”；有的是醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構簽約合作，由醫(yī)療機構為養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務等?！崩罴t兵說。在這個過程中，一些民營醫(yī)院也開始參與醫(yī)養(yǎng)結合業(yè)務，并打通醫(yī)保。

但醫(yī)養(yǎng)結合的過程并不是那樣順利，大部分養(yǎng)老機構自建醫(yī)療體系成本過高，這類機構很難有較好的醫(yī)療資源。王紅告訴記者，許多養(yǎng)老機構只有簡單的醫(yī)務室，這對于醫(yī)護人員的繼續(xù)教育、晉升路徑和職業(yè)生涯等沒有完善健全的體系規(guī)劃，很難留住年輕和有經(jīng)驗的醫(yī)護人員，也就無力組建穩(wěn)定的醫(yī)護團隊，醫(yī)療服務能力也就越來越弱；另一方面，養(yǎng)老院因為害怕?lián)?，當老人出現(xiàn)問題時，大多時候還是要求家屬將其接到醫(yī)院急診。

在合作過程中，孫黎也看到，有些民營醫(yī)院直接將醫(yī)院病房改造成養(yǎng)老院，他們承載的只是最基本照護服務，做到60分，但很難讓老人的狀態(tài)變得更好；還有的養(yǎng)老院會與旁邊的康復醫(yī)院合作或自建康復醫(yī)院，實現(xiàn)老人健康和醫(yī)院增收。所以，醫(yī)養(yǎng)結合未來的路怎么走，還需要進一步探索。

（摘自《三聯(lián)生活周刊》李秀莉）