龍虎交戰(zhàn)針法針刺力敏腧穴治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的效果*

顏純釧 劉慧 李琳慧 付勇 唐奔 胡思越 陳平

穴位是針灸作用的重要靶點。近年來關于穴位的功能狀態(tài)，在人體腧穴會存在相對“靜息態(tài)”或“激活態(tài)（敏化）”，此時穴位“開闔”狀態(tài)隨之改變[1]。在正常狀況下，穴位處于靜息狀態(tài)；在疾病狀態(tài)下，激活穴位能起到治療疾病目的[2]。機體處于病理狀態(tài)時，作用于敏化狀態(tài)腧穴，經過一定刺激后并產生高效激發(fā)作用，通過經氣感傳穴位后對艾灸熱刺激異常敏化，以特異性的“小刺激大反應”為表現(xiàn)[3]。艾灸經熱刺激干預后，能將特殊敏化作用發(fā)揮出來。在病理狀態(tài)下，腧穴敏化的表現(xiàn)形式有痛敏、熱敏、力敏等，最為常見類型為力敏腧穴[4]，經外界機械力對腧穴產生刺激后，可表現(xiàn)出特異性效應結果，多呈現(xiàn)“快然”表現(xiàn)。這一特點也符合古代文獻記載：“有諸內者，必形諸外”。而現(xiàn)階段臨床對研究上，更側重于力敏腧穴，對于詳細力敏腧穴具體應用內容偏少，如分布規(guī)律、力敏腧穴針刺等，為進一步分析及研究，本文收入氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者探查體表力敏腧穴并記錄位置、敏化表現(xiàn)，并進行龍虎交戰(zhàn)針刺法治療，對具體實際應用效果及選穴應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年12 月江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸科住院和門診收治的氣滯血瘀型的腰椎間盤突出癥患者96 例，納入標準：（1）符合中西醫(yī)診斷標準。西醫(yī)診斷標準參照文獻[5]《腰椎間盤突出癥》標準，慢性勞損病史、受涼病史；腰部向臀部及下肢放射性疼痛；脊柱側彎且生理弧度基本消失，腰部活動受限。中醫(yī)參照文獻[6]《中醫(yī)病證診斷療效標準》中氣滯血瘀證的辨證標準，腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，痛處拒按等。（2）年齡18～70 歲。（3）治療前1 個月內未接受相關藥物治療。（4）能探查到5 個及5 個以上力敏腧穴。排除標準：（1）1 個月內進行相關治療。（2）妊娠期、哺乳期婦女。（3）對本研究藥物過敏。（4）其他因素引起的腰椎管狹窄。（5）研究過程中發(fā)生嚴重不良反應或并發(fā)癥等。研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

力敏腧穴判斷標準：在機械力刺激所產生特異性效應，呈現(xiàn)出形態(tài)改變（條索、結節(jié)、凹陷等）或功能改變（快然、酸脹、麻木等）的敏化部位，以“快然”為表現(xiàn)?？杀磉_出下述三種含義，一指：遵循按、捏、提后，患者可呈現(xiàn)出舒快感；二指：按、捏、體后，得氣或經氣感傳反應；三指：按、捏、體后，患者以舒適感為宜，且自我感覺病情緩解。

根據針灸處方選穴、配穴原則，選取3～5 個力敏腧穴實施龍虎交戰(zhàn)針刺。探穴和針刺操作經培訓后由課題組專人負責。龍虎交戰(zhàn)針法操作如下：在所選取的5 力敏腧穴上，以30 號華佗牌1.5～3.0 寸毫針，根據穴位特點直刺或者斜刺進針（夾脊穴等斜刺，其余穴位直刺），得氣后均施龍虎交戰(zhàn)針法，先拇指向左用力捻轉9 次，后拇指向右用力捻轉6 次，先左再右，一補一瀉，為1 度，每穴操作3～6 度，患者初次治療操作6 度。留針30 min，1 次/d，7 次為1 個療程，共治療2 個療程。

1.2.1 力敏針刺組 力敏腧穴探查：（1）探查前準備。維持病室內溫度適宜，安靜，光線充足，等待治療期間，告知患者休息10 min 取舒適體位，探查部位暴露。（2）探查方法。包括審、切、循、捫、按、捏等法，通過手指指腹部位對局部體表狀況進行觀察，評估色澤變化。審，看整體，評估局部；切，指端選擇較小面積，經較大壓強在較用力作用下，通過探查后選找出較深部位、橫絡、條索等；以循經規(guī)律為依據，撫摸、指按壓之間結合，捫為扶持，利用手握、摸等與推拿手法相似的方式，通過“拿法”觀察患者局部組織變化；按，手指作用于集中，在某一部位、穴位上用力，通過下壓等方式達到治療作用；捏，利用拇指、食指與中指，共同作用力下集中于某個皮膚按捏。（3）探查部位：遵循先軀干，后四肢，先健側后患側順序（探查原則由遠及近）進行探查，尤其是（腰背部、中和下腹部、下肢部）重點探查。

1.2.2 傳統(tǒng)針刺組 氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥屬于腰椎病變，根據“十二五”規(guī)劃教材（第九版）《針灸治療學》，對照組選取腧穴：腰夾脊、腎俞、阿是穴、大腸俞、委中、膈俞。以上腧穴按教材中的取穴定位標準，針刺手法為龍虎交戰(zhàn)針法，針刺手法、留針時間，針刺療程同力敏針刺組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）對患者存在“快然”的敏感穴位區(qū)詳細記錄，在統(tǒng)一的人體神經皮節(jié)圖上詳細繪制患者自身感受，如大小、形狀和數(shù)量等。（2）腰痛及功能障礙比較，分別于治療前、治療2 個療程后收集評分，①視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分：分數(shù)0～10 分，分值與疼痛呈正比。②改良Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）：作為患者主癥及功能障礙評定指標，包括疼痛的強度、提物、生活自理、步行、站立、坐位、性生活、干擾睡眠、社會生活、旅游等10 個方面的題目。每個問題 6 個選項，每個問題的最高得分為5 分，第一個選項得分為0 分，依次選擇最后一個得分為5 分；假如每個問題都做了問答，記分方法為實際得分/50（最高可能得分）×100%；假如有一個問題沒有答，則記分方法是：實際得分/45（最高可能得分）×100%，如越高表明功能障礙越嚴重[7]。（3）中醫(yī)癥狀療效。按照文獻[6]《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中相關療效標準擬定，①治愈，臨床癥狀體征全部消失。②顯效，臨床主要癥狀體征明顯好轉。③有效，臨床主要癥狀體征好轉，功能活動部分受限。④無效，上述臨床癥狀完全沒改善或加重。治療2 個療程后進行統(tǒng)計。愈顯率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）血清指標。對比治療前及治療2 個療程后的血清IL-6（酶聯(lián)免疫吸附試驗）PGE2（熒光分光光度法）變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

全部數(shù)據錄入SPSS 20.0 處理分析。計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，組內對比采用配對t 檢驗，組間對比采用兩獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料采用率（%）表示，對比采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

力 敏 針 刺 組 男26 例，女22 例，年 齡20～68 歲，平均（42.23±6.05）歲，病程3 d～8 年，平均（3.13±0.83）年，體重指數(shù)20～26 kg/m2，平均（22.79±1.25）kg/m2，單純腰痛8 例，腰痛合并單側腿痛34 例，腰痛合并雙側腿痛6 例；突出部位可分為L3/L4段3 例，L4/L5段15 例，L5～S1段16 例，L3～L5段6 例，L4～S1段8 例。傳統(tǒng)針刺組男25 例，女23 例，年齡19～69 歲，平均（44.05±6.08）歲，病程5 d～9 年，平均（3.43±1.01）年，體重指數(shù)20～25 kg/m2，平均（22.96±1.21） kg/m2，單純腰痛6 例，腰痛合并單側腿痛37 例，腰痛合并雙側腿痛5 例；突出部位可分為L3/L4段4 例，L4/L5段14 例，L5～S1段14 例，L3～L5段7 例，L4～S1段9 例。兩 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 力敏針刺組初次探查前十名力敏腧穴分布總結

48 例氣滯血瘀型腰椎間盤突出受試者中，初次探查力敏腧穴共計48 人次。其中委中、天樞穴區(qū)、曲泉、腎俞、陽陵泉、承山、內關、風市穴區(qū)、秩邊、膈俞等敏化出現(xiàn)頻率最高。見表1。

表1 力敏針刺組初次探查48人次前十名力敏腧穴分布總結

2.3 兩組臨床療效比較

針刺后兩組臨床療效比較，力敏針刺組的愈顯率和總有效率分別為75.00%和93.75%，傳統(tǒng)針刺組愈顯率和總有效率分別為62.50% 和85.42%，力敏針刺組的愈顯率和總有效率均高于傳統(tǒng)針刺組，但組間對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組VAS、改良ODI 評分比較

兩組VAS、改良ODI 評分比較，與本組治療前比較，兩組治療后VAS、改良ODI 評分均顯著降低（P＜0.05）；與傳統(tǒng)針刺組治療后比較，力敏針刺組VAS 和改良ODI 評分下降更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS、改良ODI評分比較[分，（±s）]

表3 兩組VAS、改良ODI評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 VAS 評分改良ODI 評分治療前 治療后 治療前 治療后力敏針刺組（n=48） 5.93±1.32 2.97±1.12* 39.78±6.12 25.61±4.82*傳統(tǒng)針刺組（n=48） 5.86±1.71 3.72±0.96* 38.53±5.36 29.92±5.71*t 值 0.225 3.523 1.065 3.996 P 值 0.823 0.001 0.290 0.001

2.5 兩組血清IL-6 和PGE2 比較

兩組IL-6 和PGE2治療前后對比，治療后兩組IL-6、PGE2均較治療前均顯著降低（P＜0.05）；與傳統(tǒng)針刺組治療后比較，力敏針刺組IL-6、PGE2下降更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組IL-6和PGE2比較（±s）

表4 兩組IL-6和PGE2比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 IL-6（ng/L）PGE2（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后力敏針刺組（n=48） 25.13±6.72 13.87±4.18* 42.32±5.72 17.81±3.87*傳統(tǒng)針刺組（n=48） 24.46±4.92 18.45±5.69* 41.45±6.04 28.24±4.82*t 值 0.557 4.494 0.725 11.690 P 值 0.579 0.001 0.471 0.001

3 討論

腰椎間盤突出癥是指腰椎纖維環(huán)急性或慢性損傷導致髓核變性膨隆或向纖維環(huán)破口突出刺激或壓迫神經根而引起腰痛及神經損害等癥狀的一種疾病[8]。在椎管神經疾病中，腰椎間盤突出癥發(fā)病率最高，是針灸科常見疾病。中醫(yī)上，將腰椎間盤突出癥歸屬為“腰痛”“痹痛”等范疇，發(fā)病原因長期久坐或者負重致腰部勞損，損傷筋骨，引起經脈氣血痹阻，不通則痛。針刺療法是治療腰椎間盤突出癥的重要手段之一。針刺的作用靶點是腧穴。已有研究表明，刺激敏化態(tài)腧穴能高效地激發(fā)經氣感傳，以“小刺激大反應”為特異性表現(xiàn)[9]。

力敏腧穴作為敏化腧穴的一種重要表現(xiàn)形式，《黃帝內經》最早有力敏現(xiàn)象記載。《靈樞·經筋》曰：“所取之腧穴，即痛處是也?！倍鲜鲂蜗竺枥L出力敏的具體現(xiàn)象?！鹅`樞·背腧》中：“欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其腧也”同樣闡述腧穴具有動態(tài)性，“按其處，應在中而痛解”明確反映出腧穴特點，“以手疾按之，快然”表現(xiàn)出力敏化特性[10]。在長期的臨床實踐中，本研究團隊發(fā)現(xiàn)熱敏灸、力敏針刺治療腰痛具有良好的效果，具有其他治療手段不可比擬的優(yōu)效性。但是尚未有充分的證據證實力敏針刺對治療腰痛的優(yōu)效性。本研究在探查兩組LDH 患者力敏腧穴過程中，出現(xiàn)敏化數(shù)量最多的10 個穴位或穴區(qū)有：委中、天樞穴區(qū)、曲泉、腎俞、陽陵泉、承山、內關、風市穴區(qū)、秩邊、膈俞。以上穴位大部分多出現(xiàn)在足太陽膀胱經、足陽明胃經、足厥陰肝經、足少陽膽經中、手厥陰心包經上?！鹅`樞·經脈》：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥……挾脊，抵腰中；其支者……至小趾外側?！庇纱说贸觯螂捉浹信c腰部密切相關，其部分經脈循行與突出的椎間盤壓迫坐骨神經所出現(xiàn)的臨床癥狀范圍基本相同，LDH 患者腰痛、腿麻以及腿痛等癥狀發(fā)生密切相關。為此，LDH 治療中首選足太陽膀胱經。眾所周知，脾胃作為氣血生化之源，足陽明胃，多氣多血之經，足陽明胃經功能，與脾胃化生功能之間相互影響，當陽明經脈氣暢通，則氣血盈盛，三陽經陽氣充盛，脈道通利。所以天樞穴區(qū)在LDH 患者中出現(xiàn)敏化的概率非常高，臨床應用中針刺該穴治療LDH 效果顯著。無論是從經脈循行和還是從力敏腧穴探查分布結果來看，足少陽膽經的中腧穴的應用僅次于足太陽膀胱經。足少陽膽經，《靈樞·經脈》曾對于足少陽膽經有這樣的記載：“是主骨所生病者……”說明骨關節(jié)等相關的疾病與膽經相關。本次研究中，力敏腧穴膽經穴區(qū)，有風市穴區(qū)、陽陵泉進入高頻排名。同時，多項文獻指出，LDH 治療中中，針灸穴位選擇上，以腧穴中環(huán)跳、陽陵泉、風市等穴為主[11-13]。LDH的針灸治療足少陽經起著重要的作用。足厥陰肝經，中醫(yī)學認為，“肝主筋”，早在古代就有“腰痛不可仰，病在經，取之肝”的記載；《素問·刺腰痛篇》曰：“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦”，都說明手足厥陰肝經與腰椎間盤突出的治療息息相關。心主血脈，肝藏血，血能養(yǎng)筋，血液重組，筋骨得以濡養(yǎng)；肝主疏泄，調暢全身氣機，使之通而不滯、散而不郁，氣機運行順暢，氣通則血行。說明厥陰經與氣血生成有著不分割的關系，腰椎間盤突出癥病機又為氣血運行不暢，因此兩者有著緊密的聯(lián)系。本研究中力敏針刺組力敏腧穴的選穴、配穴思路與《針灸治療學》選穴思路基本相似，符合針灸主穴、配穴特點，而且每次選穴均體現(xiàn)疾病敏化思路，更加科學合理。本研究結果已經證明，力敏腧穴上予龍虎交戰(zhàn)針法治療臨床效果更加顯著。

關于針灸的臨床療效，取決因素主要為腧穴和針刺手法。治療LDH 的疼痛，力敏腧穴已經作為優(yōu)選的穴位，其二就是針刺手法，本研究選取龍虎交戰(zhàn)針法，針法通過九六補瀉、捻轉補瀉結合復式補瀉手法發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，在行針過程中，利用毫針反復左右交替后并捻轉針體，此時經氣可傳導至病灶位置，具有舒筋止痛作用?！夺樉拇笕?金針賦》中首載，謂：“腰背肘膝痛，渾身走注疼，亦可龍虎交戰(zhàn)，左捻九而右捻六，是亦住痛之針”，龍，被指為蒼龍，為左，是指左轉捻針，為補法；虎，被指為白虎，為右，意指右轉捻針，為瀉法，龍虎交戰(zhàn)針法則為龍虎爭斗之聲勢，經交替操作后，發(fā)揮補瀉兼施作用，為一類復式針刺補瀉手法[14-15]。龍虎交戰(zhàn)針刺止痛已有數(shù)千年的歷史，但其機制研究尚且不足。而熱敏灸、力敏針刺是在傳統(tǒng)針灸基礎上發(fā)展而來的創(chuàng)新技術，大大提高了針灸療法的療效，具有速效性、高效性等特點。本次研究將力敏腧穴和龍虎交戰(zhàn)針法結合，形成一套力敏針刺法，用于治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥，臨床效果極佳[16-17]。

龍虎交戰(zhàn)針刺可以讓經氣感傳至滲透至組織深部，具有祛風散寒、溫經通絡效果?，F(xiàn)代研究表明，經針刺治療后，能擴張血管，加速血流速度，改善局部微循環(huán)下，能造成炎癥介質滲出，在神經疼痛介質作用下吸收入血[18]。腰椎間盤突出癥患者以腰腿痛為臨床典型表現(xiàn)，會壓迫神經根，造成神經代謝紊亂并引起神經周圍水腫，在周圍炎癥刺激等諸多因素共同干預下，局部血清中疼痛介質水平隨之升高，能放大疼痛感覺[19]。此時可對血清中各項疼痛介質水平經檢測，并及時對患者疼痛程度變化狀況展開評估。研究指出，IL-6 作用為調節(jié)細菌生長，產生分化作用，具有調節(jié)免疫應答作用，在急性期時，經過反應作用后產生造血功能，在機體抗感染免疫反應過程中，產生重要作用。同時，多種疾病發(fā)展時，IL-6 自身有多種明顯改變，一旦表達失調后，會引起多種疾病，而臨床上以發(fā)病時IL-6 水平增高為表現(xiàn)。PGE2通常是一種重要的促炎介質，參與炎癥的所有主要體征：水腫、發(fā)紅、腫脹和疼痛。PGE2作用于神經病理性痛的機制中以下述兩點為主：（1）PGE2能促進DRG 神經元中疼痛相關分子合成，能對傷害性感受器起到敏化作用。（2）PGE2造成促炎細胞中釋放出過量的言行因子，參與到神經病理性過程中，引起組織損傷。在神經病理性痛中，IL-6 被證實與其相關聯(lián)，研究得出，當神經損傷后，造成PGE2釋放后，IL-6 水平隨之上調，在內源性的PGE2作用下，EP4 受體與PKC 信號通路之間相互作用下?lián)p傷神經，引起巨噬細胞中IL-6 釋放[20]。

本研究結果提示，兩組通過龍虎交戰(zhàn)針刺應用于腰椎間盤突出癥患者，血清中IL-6、PGE2的表達水平隨之降低，而患者疼痛程度隨之降低，患者腰腿部功能得到明顯改善。腰椎間盤突出往往與炎癥反應相關聯(lián)，通過致炎作用下增殖巨噬細胞，椎間盤邊緣內巨噬細胞浸潤下，會形成新生血管并生成肉芽組織，大量炎癥因子作用下，釋放入血[21]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，力敏針刺組通過對力敏腧穴予龍虎交戰(zhàn)法針刺后IL-6、PGE2表達下降程度、疼痛減輕程度，功能恢復狀態(tài)均明顯優(yōu)于常規(guī)腧穴針刺的傳統(tǒng)針刺組。綜上所述，力敏針法治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者效果非常顯著，刺激敏化腧穴，可取到“小刺激大反應”的作用。