三切口聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床研究*

楊海龍

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折屬于臨床較為常見(jiàn)的外傷，外部創(chuàng)傷（車(chē)禍、摔傷等）為常見(jiàn)致傷因素，當(dāng)脛骨平臺(tái)遭受到外界的劇烈沖擊時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)及周?chē)M織受到損傷，使膝關(guān)節(jié)功能無(wú)法有效發(fā)揮，嚴(yán)重影響患者肢體活動(dòng)及生活質(zhì)量[1]。單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)雖然能夠有效對(duì)骨折斷端進(jìn)行固定，但術(shù)后骨折部位容易出現(xiàn)位移，阻礙患者術(shù)后恢復(fù)[2]。三切口聯(lián)合入路治療是通過(guò)三個(gè)切口作為手術(shù)入路的一種手術(shù)方法，能夠在擴(kuò)大手術(shù)視野的同時(shí)有效恢復(fù)骨折斷端，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者造成的醫(yī)源性損傷較小，有利于加快患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能改善[3]。本研究對(duì)70 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行分析，旨在探討三切口聯(lián)合入路的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取九江市第一人民醫(yī)院2021 年7 月—2022 年6 月收治的70 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《實(shí)用骨科學(xué)》中脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)CT、X 線等檢查確診；（3）首次骨折；（4）符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位（髖骨、髕骨等）骨折；（2）患有慢性關(guān)節(jié)炎；（3）存在手術(shù)禁忌證；（4）存在脛骨手術(shù)史；（5）凝血功能異常。以隨機(jī)數(shù)字表法作為分組方法，將70 例患者分成觀察組（n=35）與對(duì)照組（n=35）?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

對(duì)照組采用單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，找出患者膝關(guān)節(jié)，于其前外側(cè)做一條切口，長(zhǎng)度約為10 cm，首先將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，使關(guān)節(jié)面充分暴露，若關(guān)節(jié)面存在輕微塌陷問(wèn)題，則使用鈍性器械使其恢復(fù)平整，使用異體松質(zhì)骨對(duì)缺損部位進(jìn)行填充，將關(guān)節(jié)面平整進(jìn)行維持，將克氏針打入并進(jìn)行臨床固定，使用高爾夫鎖定鋼板固定外側(cè)踝平臺(tái)，然后沖洗、止血，最后縫合，術(shù)畢。觀察組采用三切口聯(lián)合入路進(jìn)行治療，給予患者全身麻醉或硬膜外麻醉，指導(dǎo)患者取合適手術(shù)體位（漂浮體位），將止血帶綁于患者患側(cè)大腿根部，患者取側(cè)俯臥位，于后外側(cè)做一條切口，再做一條長(zhǎng)度約為10 cm 的縱行手術(shù)切口，切口位置位于腓骨后側(cè)緣與窩中線的中點(diǎn)，對(duì)腓腸肌外側(cè)頭部位進(jìn)行確定，在此向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，將深筋膜切開(kāi)，對(duì)脂肪組織（股二頭肌腱內(nèi)側(cè)）進(jìn)行探查，并將股二頭肌腱及腓總神經(jīng)分離，同時(shí)向外側(cè)牽拉，對(duì)比目魚(yú)肌表面血管分支進(jìn)行處理（注意保護(hù)肌腱），使脛骨平臺(tái)后外側(cè)充分顯露出來(lái)。做前外側(cè)手術(shù)切口，切口部位位于髕骨下極外側(cè)部位、脛骨結(jié)節(jié)、Gerdy 結(jié)節(jié)，并將手術(shù)切口延長(zhǎng)至遠(yuǎn)端，長(zhǎng)度在6～8 cm，對(duì)脛骨外側(cè)平臺(tái)逐層分離，充分顯露關(guān)節(jié)面（注意保護(hù)外側(cè)半月板），將平臺(tái)后柱、外側(cè)柱、塌陷關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位（直視狀態(tài)下），必要時(shí)開(kāi)窗使平臺(tái)高度得以恢復(fù)，開(kāi)窗位置位于外側(cè)切口內(nèi)距關(guān)節(jié)面1～2 cm 處，若存在骨質(zhì)缺損，則采用自體髂骨或同種異體骨植骨。對(duì)于后側(cè)骨折塊，采用橈骨遠(yuǎn)端T 型鋼板固定（后外側(cè)切口），再用L 型解剖鋼板進(jìn)行支撐固定（前外側(cè)切口），注意操作在C 型臂機(jī)透視下完成，確保螺釘長(zhǎng)短是否合適、鋼板位置滿意、無(wú)螺釘進(jìn)入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。指導(dǎo)患者取平臥位，做一條長(zhǎng)6～8 cm 的前內(nèi)側(cè)切口，逐層分離肌肉、神經(jīng)，使脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)充分顯露，對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，然后采用鎖定鋼板進(jìn)行固定，注意操作在C 型臂機(jī)透視下完成，再次確認(rèn)螺釘長(zhǎng)短是否合適、骨折復(fù)位是否滿意、內(nèi)固定是否確切。對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)，測(cè)定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，確定內(nèi)固定在關(guān)節(jié)處無(wú)卡壓。將一根引流管放置于內(nèi)側(cè)，并將手術(shù)切口縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療效果：根據(jù)Rasmussen 影像學(xué)評(píng)分（Rasmussen）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，評(píng)分＞27 分為優(yōu)，20～26 分為良，10～19 分為一般，≤9 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）臨床觀察指標(biāo)：觀察并記錄兩組負(fù)重、住院及骨折愈合時(shí)間。（3）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月使用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Lysholm）、Rasmussen 評(píng)分對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，其中HSS 評(píng)分包括活動(dòng)度、疼痛、肌力、功能、穩(wěn)定性、屈曲畸形等，總分為100 分；Lysholm 評(píng)分包括上下樓能力、關(guān)節(jié)腫痛、承受能力、下蹲起立、不穩(wěn)定度、閉鎖感、跛行、疼痛等，總分為100 分；Rasmussen 評(píng)分評(píng)估患者恢復(fù)程度，總分為30 分；HSS 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分、Rasmussen 評(píng)分均與膝關(guān)節(jié)功能成正比。（4）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)皮膚壞死、畸形愈合、感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料（治療效果、術(shù)后并發(fā)癥）以率（%）描述，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能）以（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男20 例，女15 例；年齡35～65 歲，平均（48.52±5.87）歲；受傷原因：高處墜落12 例，車(chē)禍傷13 例，其他原因10 例。對(duì)照組男19 例，女16 例；年齡35～64 歲，平均（48.48±5.76）歲；受傷原因：高處墜落11 例，車(chē)禍傷14 例，其他原因10 例。在上述基線資料上，兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組（97.14%）治療優(yōu)良率高于對(duì)照組（77.14%）（χ2=4.590，P=0.034），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組臨床觀察指標(biāo)比較

觀察組負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

骨折愈合時(shí)間（周）觀察組（n=35） 8.94±2.14 18.31±4.38 9.23±2.73對(duì)照組（n=35） 14.61±3.45 22.31±5.86 16.47±3.58 t 值 8.262 3.235 9.514 P 值 0.000 0.002 0.000組別 負(fù)重時(shí)間（周）住院時(shí)間（d）

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組HSS、Lysholm 及Rasmussen 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組HSS、Lysholm 及Rasmussen 評(píng)分較術(shù)前均提高，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[分，（±s）]

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 HSS 評(píng)分Lysholm 評(píng)分Rasmussen 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月觀察組（n=35） 34.74±5.71 78.42±6.91* 38.74±5.96 89.14±6.85* 12.36±3.96 26.59±3.24*對(duì)照組（n=35） 34.58±5.84 70.64±6.34* 38.45±6.04 77.28±6.33* 12.01±3.87 20.15±4.25*t 值 0.116 4.908 0.202 7.523 0.374 7.129 P 值 0.908 0.000 0.840 0.000 0.710 0.000

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組（8.57%）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（28.57%）（χ2=4.629，P=0.031），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折臨床較為常見(jiàn)，骨折后不僅會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)及組織疼痛、腫脹等問(wèn)題，并伴有不同程度的活動(dòng)受限，還會(huì)影響患者膝關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)面中央出現(xiàn)塌陷、出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形等情況[5]。在臨床骨折類(lèi)型中，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折在骨折中占比約為3%，不僅會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)出現(xiàn)劈裂，還容易合并交叉韌帶及半月板等損傷等問(wèn)題，若未及時(shí)采取合理有效的治療方法，則可能引發(fā)關(guān)節(jié)炎癥，導(dǎo)致治療難度增加，影響患者預(yù)后[6-7]。

目前，在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療中，單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)較為常用，切口數(shù)量較少，主要通過(guò)將外固定架置入的方式提高骨把持力，具有較強(qiáng)的固定能力，但會(huì)導(dǎo)致局部壓力明顯增加，也會(huì)導(dǎo)致骨折部位發(fā)生一定程度的位移，不利于骨折愈合，阻礙術(shù)后恢復(fù)[8-9]。三切口聯(lián)合入路是以關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位為目的的一種治療方法，術(shù)中體位為漂浮體位，由側(cè)俯臥位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位，改變體位時(shí)只需輕度對(duì)患者進(jìn)行搬動(dòng)即可，操作簡(jiǎn)單，還可使手術(shù)切口充分暴露，增加手術(shù)視野，為手術(shù)提供便利[10-11]。本研究中，觀察組（97.14%）治療優(yōu)良率高于對(duì)照組（77.14%）。推測(cè)其原因，三切口聯(lián)合入路治療手術(shù)過(guò)程中對(duì)骨折實(shí)施復(fù)位及固定操作時(shí)，均能夠在直視下完成，具有較高的手術(shù)精準(zhǔn)度，能夠降低對(duì)病灶部位良好組織的損傷，減輕醫(yī)源性損傷，且術(shù)中X 線透視次數(shù)較少，不會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成較大損傷，具有較高的手術(shù)安全性，有利于加快患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)治療效果提高[12-13]。

洪克建等[14]對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)三切口聯(lián)合治療優(yōu)良率可達(dá)100%，HSS 評(píng)分為（89.2±4.4）分，Lysholm 評(píng)分為（91.0±3.7）分，Rasmussen 評(píng)分為（14.1±2.0）分，隨訪1 年無(wú)復(fù)位丟失，無(wú)內(nèi)固定斷裂。本研究中，觀察組負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組。究其原因，三切口聯(lián)合入路中后外側(cè)切口與傳統(tǒng)切口相比更偏向于內(nèi)側(cè)，前外側(cè)切口與傳統(tǒng)相比更偏向于前側(cè)，能夠有效避開(kāi)腓總神經(jīng)，使膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)充分顯露，預(yù)防對(duì)后十字韌帶及血管分叉等組織結(jié)構(gòu)造成損傷，減輕手術(shù)對(duì)患者造成的損傷，從而加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院及骨折愈合時(shí)間[15-16]。本研究結(jié)果中，術(shù)后3 個(gè)月，觀察組HSS、Lysholm、Rasmussen 評(píng)分均高于對(duì)照組。究其原因，三切口聯(lián)合入路能夠有效修復(fù)關(guān)節(jié)周?chē)g帶及半月板，促進(jìn)解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面負(fù)重恢復(fù)，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢力線恢復(fù)，從而重建膝關(guān)節(jié)功能[17-18]。此外，觀察組（8.57%）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（28.57%）。究其原因，三切口聯(lián)合入路手術(shù)過(guò)程中三個(gè)切口均為直切口，切口之間距離相差較小，能夠在一定程度上促進(jìn)切口皮膚張力降低，且無(wú)需將皮下軟組織剝離，有利于保護(hù)骨折斷端血供，避免術(shù)后感染等問(wèn)題發(fā)生[19-20]。

綜上所述，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者采用三切口聯(lián)合入路治療，能夠提高治療效果，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能提高、加快康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的降低具有重要作用。