基于健康社會(huì)決定因素的寧夏中老年人慢性病共病的影響因素研究

馬春芳，湯榕，楊曉花，李月

750004 寧夏回族自治區(qū)銀川市，寧夏醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，由慢性病造成的人口死亡人數(shù)已經(jīng)占總死亡人數(shù)的85%，提高國(guó)民健康最主要的就是應(yīng)對(duì)慢性?。?］。由于慢性病具有病因復(fù)雜、起病不易察覺、病程長(zhǎng)及治愈率低的特點(diǎn)，部分患者常同時(shí)罹患多種慢性?。?］。WHO 將其定義為慢性病共病，即同一個(gè)體患有2 種及以上的慢性非傳染性疾?。?］。研究顯示，新加坡超過四分之一的人口患有慢性病共病，其中60 歲以上的人群占50%［4］。至2020 年，美國(guó)將有1.57 億人患有1 種或多種慢性?。?］。英國(guó)2015 年慢性病共病率為54%，預(yù)計(jì)到2035 年增長(zhǎng)到67.8%［6］。我國(guó)約有1.8 億老年人患有慢性病，其中超過1/3 的老年人同時(shí)患有2 種及以上慢性?。?-8］。慢性病共病已經(jīng)嚴(yán)重影響人群健康，阻礙健康中國(guó)行動(dòng)進(jìn)展，而慢性病共病受多種因素影響。20 世紀(jì)40 年代，WHO 提出“健康是個(gè)人在身心與社會(huì)上的一種完好狀態(tài)”，為健康社會(huì)決定因素（SDH）理論奠定了思想基礎(chǔ)。SDH 是決定人們健康與疾病的根本原因，包括了人們從出生、成長(zhǎng)、生活、工作到衰老的全部社會(huì)環(huán)境特征［9］。GALEA 等［10］認(rèn)為SDH 與人類的健康結(jié)局有著密不可分的聯(lián)系。基于此，本研究從SDH 角度出發(fā)，多維度探討慢性病共病的影響因素及其共病模式，以期為慢性病共病患者的健康管理和干預(yù)措施制訂提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于寧夏自然科學(xué)基金項(xiàng)目——慢性病居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)度影響效力機(jī)制研究（2022AAC03212），采用多階段分層隨機(jī)抽樣方法于2022-06-27—08-27 選取寧夏石嘴山市、銀川市、固原市的10 個(gè)區(qū)/縣作為樣本地區(qū)開展問卷調(diào)查。根據(jù)樣本量計(jì)算公式：n=Zα2× p×（1-p）/d2×deff，α=0.05，Zα=1.96，d 為抽樣誤差，d=5%，p 為家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，此處p 值選取的是2015 年寧夏慢性病家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率［11］，p=0.245 5，deff=2。通過計(jì)算總樣本量為1 710 名?？紤]到可能存在無效問卷，因此共發(fā)放2 000 份問卷，最終回收有效問卷1 997 份，有效率99.85%。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥45 歲；在本地區(qū)居住時(shí)間≥6 個(gè)月；無理解與溝通障礙；簽署知情同意書，自愿參加本次調(diào)查。通過歸納整理最終納入12 種慢性?。焊哐獕?、糖尿病、冠心病、高脂血癥、肝臟疾病、腦卒中、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、胃部或消化系統(tǒng)疾病、腰椎疾病、與記憶相關(guān)疾病。本研究已經(jīng)通過寧夏醫(yī)科大學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：寧醫(yī)大倫理第2021-1397 號(hào)）。

1.2 變量選擇與定義

1.2.1 因變量：本研究將是否發(fā)生慢性病共病作為因變量，非慢性病共病患者賦值為0，慢性病共病患者賦值為1。個(gè)體患慢性病數(shù)量≥2種，定義為慢性病共病患者；個(gè)體只患有一種慢性病或者不患慢性病，定義為非慢性病共病患者。

1.2.2 自變量：根據(jù)SDH 模型設(shè)置5 個(gè)維度：第一維度代表不同基因個(gè)體，選取的變量為性別、年齡；第二維度代表個(gè)體行為和生活方式，選取的變量為是否吸煙、是否飲酒、午休時(shí)長(zhǎng)、夜晚睡眠時(shí)長(zhǎng)、周鍛煉次數(shù)；第三維度代表社會(huì)和社區(qū)影響，選取的變量為子女?dāng)?shù)量、婚姻狀況、是否建立健康檔案；第四維度代表社會(huì)結(jié)構(gòu)性因素，選取的變量為家庭月均收入、文化程度、居住情況、就業(yè)狀況、居住地區(qū)；第五維度代表宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化和環(huán)境，選取的變量為養(yǎng)老保險(xiǎn)類型。

本研究根據(jù)WHO 對(duì)不同年齡段人群的定義，將45～59 歲定義為中年，≥60 歲定義為老年；根據(jù)研究對(duì)象自我報(bào)告時(shí)間，參考WHO 建議的最佳午休時(shí)長(zhǎng)與夜間晚睡時(shí)長(zhǎng)，將午休時(shí)間分為＜30 min、30～60 min 及＞60 min，夜間睡眠時(shí)間分為＜7 h、7～8 h 及＞8 h［12-13］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Microsoft Excel 處理數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法；采用非條件Logistic 回歸分析探討SDH 與寧夏中老年人慢性病共病之間的關(guān)系，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合是否良好；應(yīng)用Apriori 算法分析寧夏地區(qū)中老年人的共病模式，關(guān)聯(lián)規(guī)則的Apriori算法利用頻繁項(xiàng)集性質(zhì)的先驗(yàn)知識(shí)，通過逐層搜索的迭代方法，將K 項(xiàng)集用于探索（K+1）項(xiàng)集，以窮盡數(shù)據(jù)集中的所有頻繁項(xiàng)集，能夠反映不同事物之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，因此本研究采用此方法探討多重慢性病之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。支持度、置信度和提升度是常用的度量指標(biāo)［14］，如下所示。

支持度：Support（A→B）=Num（A∩B）/W=P（A∩B），表示在數(shù)據(jù)庫W中，A與B同時(shí)發(fā)生的概率。支持度越高，則反映該條關(guān)聯(lián)規(guī)則越重要。

置信度：Confidence（A →B）= Support（A →B）/Support（A）=P（B|A），表示在數(shù)據(jù)庫W 中，A 與B 同時(shí)發(fā)生的個(gè)數(shù)占僅A 發(fā)生的個(gè)數(shù)。置信度越高，則反映該條關(guān)聯(lián)規(guī)則可信度越高。

提升度：Lift（A →B）=P（B|A）/P（B），表示在數(shù)據(jù)庫W 中，在A 發(fā)生的情況下，B 發(fā)生的條件概率是B 發(fā)生的非條件概率的倍數(shù)。提升度反映了關(guān)聯(lián)規(guī)則中A 與B 的相關(guān)性，當(dāng)提升度＞1 且越高時(shí)，表示A →B 的正相關(guān)性越高。

2 結(jié)果

2.1 寧夏地區(qū)中老年人基本情況

納入的1 997 例中老年人中，慢性病共病患者418例，慢性病共病率為20.9%，非慢性病共病患者1 579 例。男989 例，其中患慢性病共病205 例（20.7%），平均年齡為（67.1±9.9）歲，非慢性病共病784 例（79.3%），平均年齡為（61.4±10.6）歲；女1 008 例，其中患慢性病共病213 例（21.1%），平均年齡為（66.8±9.4）歲，非慢性病共病795 例（78.9%），平均年齡為（60.5±10.7）歲；45～59 歲883 例，患慢性病共病91 例（10.3%），平均年齡為（53.3±4.7）歲，非慢性病共病792 例（89.7%），平均年齡為（52.0±4.5）歲；≥60 歲1 114例，其中患慢性病共病327 例（29.4%），平均年齡為（70.8±6.8）歲，非慢性病共病787 例（70.6%），平均年齡為（69.9±6.9）歲。

2.2 寧夏地區(qū)中老年人慢性病患病種數(shù)情況

不同年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況、午休時(shí)長(zhǎng)、夜晚睡眠時(shí)長(zhǎng)、周鍛煉次數(shù)、子女?dāng)?shù)量、婚姻狀況、建立健康檔案情況、家庭月均收入、文化程度、居住情況、就業(yè)狀況的中老年人慢性病患病種數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；居住地區(qū)、養(yǎng)老保險(xiǎn)類型不同的中老年人慢性病患病種數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 寧夏地區(qū)老年人慢性病常見共病模式及關(guān)聯(lián)分析

參考以往研究，將支持度設(shè)為1.0%，最小置信度設(shè)為50%，提升度設(shè)為1［15］。共篩選出14 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，二元模式關(guān)聯(lián)規(guī)則有2 條，三元模式關(guān)聯(lián)規(guī)則有6 條，四元關(guān)聯(lián)規(guī)則模式有6 條，其中11 條與冠心病有關(guān)，9條與高血壓有關(guān)，9 條與糖尿病有關(guān)。支持度最高的前3 項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則為：（1）高血壓和糖尿病；（2）高血壓、高脂血癥和冠心?。唬?）冠心病、腦卒中、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病和高血壓。置信度最高的前3 項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則為：（1）高血壓、腦卒中、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病和冠心?。唬?）高血壓、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、糖尿病和冠心病；（3）高血壓、高脂血癥和冠心病。提升度最高的前3 項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則為：（1）糖尿病、肝臟疾病、冠心病和高血壓；（2）冠心病、肝臟疾病、糖尿病和高血壓；（3）關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病和與記憶相關(guān)疾病，見表2。

2.4 寧夏地區(qū)中老年人SDH 與慢性病共病的關(guān)聯(lián)分析

以是否患慢性病共病為因變量（賦值：1=是，0=否），以納入研究的變量為自變量（表3），進(jìn)行非條件Logistic 回歸分析，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)P=0.305，表明模型擬合程度良好，模型具有參考意義。結(jié)果顯示，≥60歲、有2～3個(gè)子女、已建立健康檔案、離退休和無業(yè)、養(yǎng)老保險(xiǎn)類型為城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的中老年人慢性病共病率較高（P＜0.05），夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)為7～8 h 和＞8 h、大專及以上文化水平的中老年人慢性病共病率較低（P＜0.05），見表3。

表3 寧夏中老年人發(fā)生慢性病共病的影響因素的非條件Logistic 回歸分析Table 3 Unconditional Logistic regression results of influencing factors for multimorbidity among middle-aged and elderly people in Ningxia

3 討論

慢性病共病已成為影響我國(guó)老年人健康的重大公共衛(wèi)生問題，且不斷向年輕化發(fā)展，因而預(yù)防慢性病共病發(fā)生，促進(jìn)中老年人健康顯得尤為重要。本研究的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，慢性病共病關(guān)聯(lián)情況復(fù)雜，大多數(shù)共病模式與冠心病、高血壓及糖尿病有關(guān)，其中與冠心病有關(guān)的關(guān)聯(lián)規(guī)則最多，其次是高血壓、糖尿病。這與何昱錚等［16］的研究結(jié)果略為不同，該研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)共病模式與高血壓、冠心病及哮喘有關(guān)，關(guān)聯(lián)規(guī)則最多的為高血壓，其次是冠心病與哮喘。因此，在防治慢性病時(shí)，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓，關(guān)注患者心臟及血糖，減少冠心病、高血壓及糖尿病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防慢性病共病的發(fā)生。在進(jìn)行健康管理時(shí)，也應(yīng)關(guān)注冠心病、高血壓及糖尿病等慢性病患者，及早采取慢性病管理及干預(yù)措施，預(yù)防慢性病共病發(fā)生。要針對(duì)單一慢性病及不同慢性病共病模式制定標(biāo)準(zhǔn)化管理方案，滿足慢性病患者的健康管理需求，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預(yù)防共病造成的不良后果［17］。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60 歲的人患慢性病共病的風(fēng)險(xiǎn)更大，OR 值為2.644。提示年齡是患慢性病共病的重要因素，這與學(xué)者齊元濤等［18］的研究結(jié)果一致。可能是因?yàn)槁圆〔〕涕L(zhǎng)，發(fā)病原因復(fù)雜，需要長(zhǎng)時(shí)間的積累才能致病，因此年齡越大的人，身體功能越差，抵抗能力越弱，越容易患多種慢性病。個(gè)體行為與生活方式方面，夜間睡眠時(shí)間為7～8 h 和＞8 h 的中老年人患慢性病共病的概率較低。有研究顯示，有睡眠障礙的人群健康狀況較差，睡眠是人類最基礎(chǔ)的生理需求，睡眠障礙會(huì)影響中老年人身體、心理及情緒，降低生命質(zhì)量［19-21］。本研究發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間在7～8 h 和＞8 h 是患慢性病共病的保護(hù)因素，這提示保持7～8 h 或8 h 以上睡眠是預(yù)防中老年人罹患慢性病共病的有效手段。社會(huì)和社區(qū)影響層面，子女?dāng)?shù)量為2～3 個(gè)和已建立健康檔案的中老年人慢性病共病率較高。以往研究顯示，子女?dāng)?shù)量的增加對(duì)中老年人的健康狀況有顯著的負(fù)面作用，中老年人的健康狀況不佳不只是年齡增大的后果，也是子女精神慰藉不足、父母操勞過度所致［22］。在農(nóng)村，中老年人的文化程度普遍不高，婦女產(chǎn)后保健不到位，隨著生產(chǎn)次數(shù)的增加，身體和心理都存在不同程度的損傷［23］。建立家庭健康檔案會(huì)提高患慢性病共病的概率，這可能是因?yàn)橄鄬?duì)于沒有建立家庭健康的中老年人，其更加注重對(duì)自身健康的監(jiān)測(cè)，進(jìn)而對(duì)自身慢性病患病情況也更加了解。社會(huì)結(jié)構(gòu)性因素方面，文化程度為大專及以上的中老年人慢性病共病率較低。這與劉貝貝等［24］的研究結(jié)果一致。受教育程度越高的人慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)越低，這可能與受教育水平高的人健康素養(yǎng)和自我保健意識(shí)較強(qiáng)有關(guān)［25-26］。本研究顯示，就業(yè)狀況為離退休和無業(yè)的中老年人慢性病共病率較高，有研究顯示，良好的社會(huì)支持是好的生命質(zhì)量的保護(hù)因素，能促進(jìn)中老年人心理健康和身體健康［27］。無業(yè)和離退休的中老年人容易產(chǎn)生孤獨(dú)、無助等負(fù)性情緒，危害身心健康。宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化和環(huán)境方面，養(yǎng)老保險(xiǎn)類型為城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的中老年人慢性病共病率較高。這可能是因?yàn)閰⒓映青l(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的人群是非國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員及不屬于職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民［28］，這類人群文化水平和經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較低，生活質(zhì)量相比于參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的人群較差，進(jìn)而導(dǎo)致身體狀況差，患慢性病共病的風(fēng)險(xiǎn)增加。

慢性病共病導(dǎo)致中老年人群的生活質(zhì)量下降，增加了治療難度及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，除了解慢性病共病的致病因素之外，還應(yīng)該了解個(gè)體的健康相關(guān)行為及其他因素。基于此，本研究從SDH 的角度出發(fā)，多維度探討影響中老年人慢性病共病的因素，根據(jù)不同維度的影響因素提出針對(duì)性的干預(yù)措施，為慢性病共病患者的健康管理提供思路，以期降低慢性病共病發(fā)生率。但本研究納入的變量有限，今后將進(jìn)一步開展此方面的研究，以期更加全面地考慮慢性病共病的影響因素，為中老年人的慢性病共病防治提供更科學(xué)、堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：馬春芳負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析和撰寫論文初稿；楊曉花、李月參與論文修訂；湯榕負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。