醫(yī)學(xué)中的全科醫(yī)學(xué)
——從《柳葉刀》200 年歷史看現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展（三）：哈特論醫(yī)學(xué)本科教育對基本醫(yī)療的影響

楊輝，澳大利亞 Monash 大學(xué)

朱利安·哈特醫(yī)生（Julian Tudor Hart，1927—2018 年）是一名研究者、高血壓專家、流行病學(xué)家、科學(xué)家、作家、政治評論員和社會倡導(dǎo)者，但在其內(nèi)心深處，其始終是一名全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。哈特醫(yī)生在英國南威爾士的一個(gè)煤礦村的全科診所工作，為大約2 100 人提供全科服務(wù)30 年，哈特醫(yī)生的研究和反思都是基于在這家診所的實(shí)踐開展的。哈特醫(yī)生將其與患者的關(guān)系描述為：最初是面對面，最終是肩并肩。

哈特醫(yī)生是“醫(yī)學(xué)社會主義者”，其是國民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）和社會主義的積極倡導(dǎo)者，提出的“反向服務(wù)定律”（inverse care law）于1971 年在《柳葉刀》發(fā)表［HART J T.The inverse care law［J］.Lancet，1971，1（7696）：405-412.DOI：10.1016/S0140-6736（71）92410-X.］，該文被很多學(xué)者反復(fù)引用，使哈特醫(yī)生成為健康公平和初級保健最有名的倡導(dǎo)者。哈特醫(yī)生以全科醫(yī)生的睿智和溝通技巧詮釋了“反向服務(wù)定律”：光腳的人，顯然是最需要鞋的人。哈特醫(yī)生認(rèn)為，追求利潤可能會阻礙醫(yī)學(xué)的理性進(jìn)步，其著作《衛(wèi)生服務(wù)的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)：臨床的視角》根據(jù)NHS 實(shí)施以來的臨床經(jīng)驗(yàn)描繪了NHS 從19 世紀(jì)起源于工人互助協(xié)會的發(fā)展和演進(jìn)歷程，探索如何將NHS 重組為面向所有人的人道服務(wù)，而不是為少數(shù)人提供“有利可圖”的服務(wù)，并推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展、影響整個(gè)社會文明。哈特醫(yī)生抨擊了醫(yī)療服務(wù)商業(yè)化，根據(jù)自身對醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)提出了對NHS 的經(jīng)濟(jì)分析［HART J T.The political economy of health care：a clinical perspective［M］.Bristol：The Policy Press，2006.］。

哈特醫(yī)生的診所是英國第一個(gè)研究型全科診所，該診所承接過很多醫(yī)學(xué)委員會的研究項(xiàng)目。哈特醫(yī)生與Richard Doll（英國知名流行病學(xué)專家，第一個(gè)證明吸煙與肺癌和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)系的專家之一）、Archie Cochrane（現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)之父）一起參與了很多流行病學(xué)研究。

哈特醫(yī)生是第一位給所有患者測量和記錄血壓的醫(yī)生，其為所有患者提供無條件和個(gè)性化的連續(xù)性服務(wù)，并發(fā)表了連續(xù)觀察25 年的研究結(jié)果，證實(shí)了測量血壓可以將過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低30%［HART J T.Huypertensioncommunity control of high blood pressure［M］.3rd ed.Florida：CRC Press，1993.］。

哈特醫(yī)生做過全科審計(jì)，是自己的“驗(yàn)尸官”，其從診所保存了20 多年的1 800 份患者醫(yī)療記錄中找出500 份死亡病歷，發(fā)現(xiàn)45%的死亡包括了可避免的死因，其中59%歸因于患者、20%歸因于全科醫(yī)生、9%歸因于醫(yī)院、17%歸因于其他［HART J T，HUMPHREYS C.Be your own coroner：an audit of 500 consecutive deaths in a general practice［J］.Br Med J（Clin Res Ed），1987，294（6576）：871-874.DOI：10.1136/bmj.294.6576.871.］。哈特醫(yī)生認(rèn)為，由全科醫(yī)生對社區(qū)人群的疾病和死亡進(jìn)行評判性分析，有助于識別出醫(yī)療服務(wù)組織和團(tuán)隊(duì)需要改進(jìn)的地方，以及社區(qū)人群需要改變的生活行為方式。哈特醫(yī)生以犀利的筆觸評判社會、醫(yī)學(xué)界及全科領(lǐng)域，同時(shí)也毫不猶豫地評判自己，其是一位敢于發(fā)表自己所在診所500 份死亡病歷的醫(yī)生。哈特醫(yī)生對全科醫(yī)學(xué)的思想和研究處于前沿，并且篤信全科團(tuán)隊(duì)和全科審計(jì)是改善全科醫(yī)療相關(guān)健康結(jié)果的關(guān)鍵。

哈特醫(yī)生是位高產(chǎn)的研究者和思想者，發(fā)表過350 多篇同行評議文章和多本著作，僅在《柳葉刀》就發(fā)表了20 篇文章。下面選讀的是其針對醫(yī)學(xué)本科教育與全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的討論性文章［HART J T.Relation of primary care to undergraduate education［J］.Lancet，1973，302（7832）：778-781.DOI：10.1016/S0140-6736（73）91049-0.］。受限于篇幅，譯文有刪節(jié)。

幾乎每位到醫(yī)院接受專科服務(wù)的患者，在來醫(yī)院前都經(jīng)過了全科醫(yī)生的先期梳理和管理，全科醫(yī)生通常只把4%～10%的患者轉(zhuǎn)介給醫(yī)院。從這個(gè)意義來看，初級保健是國家衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)。顯然，醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)應(yīng)該包括初級保健。如果情況并非如此，就應(yīng)該去尋找發(fā)生這種異象的原因。

◆過去

1950 年，柯林斯在英國NHS 實(shí)施后6 個(gè)月，對初級保健服務(wù)的真實(shí)和丑陋狀況做了描述，其描繪了覆蓋人口最多的基本醫(yī)療服務(wù)最糟糕的方面：“在工業(yè)區(qū)開業(yè)的全科醫(yī)生的工作環(huán)境非常糟糕，以至于醫(yī)生的個(gè)人能力顯得微乎其微，對工業(yè)區(qū)全科醫(yī)生最基本的資質(zhì)要求是具備快速處理患者的能力。質(zhì)量最差的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，存在于最大量和最迫切需要高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的地方……全科診所條件的糟糕程度，足以在瞬間把一位好醫(yī)生變成壞醫(yī)生?！?/p>

教學(xué)醫(yī)院本可以為扭轉(zhuǎn)這種局面做出重大貢獻(xiàn)。巴伯代表當(dāng)時(shí)其他進(jìn)步的全科醫(yī)生發(fā)聲，認(rèn)為“學(xué)生要認(rèn)識到大學(xué)所教的與實(shí)際所見之間的差異，樹立起與劣質(zhì)醫(yī)學(xué)斗爭的態(tài)度，準(zhǔn)備好為踐行好的醫(yī)學(xué)而去做出改變”。這是（或應(yīng)該是）每一所醫(yī)學(xué)院的首要職能：讓新一代醫(yī)生做好準(zhǔn)備，與服務(wù)中的不公正和劣行做斗爭，支持醫(yī)生在批評中無所畏懼、準(zhǔn)確無誤、契合實(shí)際，并通過為醫(yī)生提供比以往更好的技術(shù)培訓(xùn)來減少無理的醫(yī)學(xué)行為。醫(yī)學(xué)生們肯定接受了很不錯(cuò)的醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)，不過除了那些知名的省級或蘇格蘭的醫(yī)學(xué)院外，學(xué)生們還沒有嘗試過這項(xiàng)任務(wù)，更別說要完成任務(wù)了。

醫(yī)學(xué)院并沒有刻意地傳授那些自鳴得意的、功利主義的、與患者利益無關(guān)的價(jià)值觀，其只是自然流露。現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生的個(gè)人抱負(fù)和職業(yè)滿足感與患者需要存在交叉，但兩者并不重疊。只不過大多數(shù)醫(yī)學(xué)院假設(shè)醫(yī)生的取向就是患者的需要。要想讓好的初級保健得以生存，需要明確定義其任務(wù)，發(fā)展其畢業(yè)后教育，提高其研究水平，而這些不能指望倫敦那些高級的醫(yī)學(xué)院去實(shí)現(xiàn)。醫(yī)學(xué)院的態(tài)度是：醫(yī)學(xué)教育是徹頭徹尾地提供當(dāng)代最好的醫(yī)學(xué)臨床知識和技術(shù)，讓學(xué)生畢業(yè)后在真實(shí)世界里盡可能地使用這些先進(jìn)知識和技能。

大多數(shù)能力較強(qiáng)的畢業(yè)生會尋找那些可以獲取、發(fā)揮和保留這些先進(jìn)知識和技能的臨床領(lǐng)域。在這些領(lǐng)域里，遵從權(quán)威比熱衷改革更重要。學(xué)生們要去高級的醫(yī)院，而不是去縣醫(yī)院、集鎮(zhèn)的貧民救濟(jì)醫(yī)院、如同居民家的全科診所，也不是去工業(yè)區(qū)里的醫(yī)療室。

在發(fā)展完善的卓越中心里制造技術(shù)創(chuàng)新是一種慣常做法，而且也不那么費(fèi)力，然而這些創(chuàng)新通常不意味著能推動(dòng)社會變革。而在一個(gè)貧困的、人力資源不足的、設(shè)備陳舊不堪的工業(yè)區(qū)周邊建立起基本的醫(yī)療服務(wù)，那才意味著真正的挑戰(zhàn)。面臨這種挑戰(zhàn)的是在工業(yè)區(qū)里的全科醫(yī)生，然而可惜的是，這些醫(yī)生通常是醫(yī)院多重選拔后裁減下來的。每次醫(yī)院的人才選拔，都會把更有能力和更雄心勃勃的醫(yī)生輸送到更有名望的、更可能順利發(fā)展的醫(yī)學(xué)專業(yè)中去。

這就是“反向服務(wù)定律”的主要原因：高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的可得性，通常與所服務(wù)人群的醫(yī)療需要呈反比（最需要的人反而得到的最少）。

莫蘭勛爵在1958 年表示：“所有杰出者（極少數(shù)除外）的目標(biāo)都是成為人上人。這里只有一個(gè)梯子，有些人從梯子上掉下來。你認(rèn)為爬到梯子頂端的人與掉下來的人是一樣的嗎？”科文于1963 年的調(diào)查結(jié)果顯示，在75 名隨機(jī)抽取的執(zhí)業(yè)全科醫(yī)師中，19 名一直以全科醫(yī)學(xué)為目標(biāo)，39 名曾嘗試成為顧問醫(yī)生但未能成功，于是轉(zhuǎn)到全科，17 名在沒有任何明確目標(biāo)的情況下漂流到或被迫進(jìn)入全科領(lǐng)域。但對70 名顧問醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有61 名醫(yī)生在學(xué)生時(shí)期或剛獲得行醫(yī)資格后就瞄準(zhǔn)了自己的?？品较颉?/p>

教學(xué)醫(yī)院顧問醫(yī)生教授的內(nèi)容是其所知曉的知識，與其擅長的執(zhí)業(yè)技能一致。顧問醫(yī)生的大多數(shù)學(xué)生后來也自然成為該領(lǐng)域的專家。然而大多數(shù)全科醫(yī)學(xué)/基本醫(yī)療醫(yī)生是這個(gè)選擇過程的“副產(chǎn)品”，全科醫(yī)生的招募過程向任何有行醫(yī)注冊的醫(yī)生開放，無須專門的畢業(yè)后培訓(xùn)。在現(xiàn)在的教師們看來，全科醫(yī)生往好了說是“殘余行醫(yī)者”，往壞了說是“不良行醫(yī)者”。有什么可能的理由讓老師來傳授殘留或不良的醫(yī)學(xué)呢？

◆理想與現(xiàn)實(shí)

托德的報(bào)告顯示，23.5%的畢業(yè)生對全科醫(yī)學(xué)有偏好。對1 971 名曼徹斯特和謝菲爾德醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生的調(diào)查結(jié)果顯示，32.2%的畢業(yè)生有全科偏好。

期望全科職業(yè)培訓(xùn)學(xué)員的質(zhì)量是比較高的，不應(yīng)該是“被挑剩下的”醫(yī)生。英國全科醫(yī)生學(xué)會（RCGP）的理想是：初級保健是一個(gè)獨(dú)立的重要專業(yè)，是在各種衛(wèi)生技術(shù)人員支持下的集體醫(yī)學(xué)實(shí)踐，是在專門建造的醫(yī)療場所中工作的醫(yī)學(xué)專業(yè)。過去10 年對全科醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果令人印象深刻：RCGP 圖書館1960—1970年的出版物清單長達(dá)181 頁，其中還不包括治療試驗(yàn)和大量的小型操作研究。隨著越來越多的學(xué)生承諾要承擔(dān)社會責(zé)任，招募更多、更好的醫(yī)生進(jìn)入全科領(lǐng)域的可能性也越來越大。

不過，這種對初級保健的新意識形態(tài)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了許多其他倡導(dǎo)者的社會理解。真正的社會變革不是靠優(yōu)秀文章帶來的，也不是靠建立大量小型卓越中心帶來的，即便是在最需要基本醫(yī)療的工業(yè)區(qū)建立優(yōu)秀的示范點(diǎn)。真正的社會變革取決于是否喚起了從變革中受益的社會群體。當(dāng)然，任何變革都會遭到那些將受到損失的社會群體的反對。出版物及英雄式的個(gè)人榜樣產(chǎn)生的影響，完全取決于在多大程度上協(xié)助了對社會群體的動(dòng)員。從目前初級保健的現(xiàn)實(shí)及社會支持力量的來源、方向和規(guī)模來看，情況是不樂觀的。

歐文和杰弗里斯于1969 年對全科診所進(jìn)行的抽樣研究表明，90%沒有心電圖機(jī)，32%沒有窺陰器，65%沒有血紅蛋白檢測儀，22%沒有小型手術(shù)設(shè)備，15%沒有尿液分析設(shè)備，16%沒有秘書室，31%沒有打字機(jī)，62%沒有錄音機(jī)，29%沒有供患者使用的衛(wèi)生間。

在81%的合伙式全科診所中，全科醫(yī)生接診的是預(yù)約列表中的所有患者，而非優(yōu)先接診選擇自己看診的患者，也沒有診所內(nèi)轉(zhuǎn)診，這意味著全科診所存在缺乏服務(wù)個(gè)性化和連續(xù)性的問題。僅22%的合伙式全科診所每周召開一次會議來討論案例或問題，30%的診所在財(cái)務(wù)上存在不平等。10%的醫(yī)生沒有或不知道是否可以直接獲得醫(yī)院診斷服務(wù)。這些質(zhì)量問題顯示出南北梯度：英國中部和南部的年輕醫(yī)生會提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

全科醫(yī)學(xué)資源最差的地區(qū)與健康問題最嚴(yán)重的地區(qū)是一致的?？蓾M足未來全科教學(xué)需要（有完善組織和足夠空間）的診所是很少的。年輕全科醫(yī)生想去現(xiàn)代化的、有足夠診療工具和衛(wèi)生人力的診所工作。某些全科診所已經(jīng)做了明顯的改進(jìn)，如果要滿足年輕醫(yī)生的職業(yè)期望，必須把這種改進(jìn)迅速擴(kuò)展到其他診所。

1968—1971 年，英國增加的全科醫(yī)生中，有83%出生在英國境外。工業(yè)區(qū)的醫(yī)院和全科診所的人員配備更依賴來自印度和巴基斯坦的年輕醫(yī)生。愛爾蘭和蘇格蘭也曾是這樣的情況。這些“輸入醫(yī)生”原本的職業(yè)目標(biāo)是醫(yī)院?？疲渲写蠖鄶?shù)人有外科經(jīng)驗(yàn)，但這并不適合初級保健?！拜斎脶t(yī)生”中很少有人延長畢業(yè)后培訓(xùn)時(shí)間去接受全科醫(yī)學(xué)的學(xué)徒式職業(yè)培訓(xùn)。因此，總是難以找到兩全的服務(wù)方案。

全科醫(yī)學(xué)“新人”們一直在糾結(jié)中，即面對現(xiàn)實(shí)是否要改變自己的醫(yī)學(xué)初心。當(dāng)然，醫(yī)院專家也會遇到類似的糾結(jié)。然而，最大的需要及最好的創(chuàng)新機(jī)會仍是在初級保健層面。

◆醫(yī)學(xué)本科教育的機(jī)會

明顯而迫切的變革需求，以及已制定但未應(yīng)用的初級保健意識形態(tài)，使醫(yī)學(xué)本科中的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)變得如此重要。這不是把初級保健當(dāng)成一個(gè)專業(yè)進(jìn)行“碎片化”教學(xué)，不是在無菌條件下給學(xué)生注射一點(diǎn)安全劑量的全科醫(yī)學(xué)，也不是通過宣傳全科形象來改善大學(xué)招生狀況，這是一個(gè)利用獨(dú)特機(jī)會向所有專業(yè)、所有學(xué)生拓展全科醫(yī)學(xué)教育的問題。

從認(rèn)識和糾正錯(cuò)誤中學(xué)到的東西，與從成功中學(xué)到的東西一樣多（甚至更多）。醫(yī)學(xué)教育不僅是對卓越和先進(jìn)的觀察和模仿；醫(yī)學(xué)生要學(xué)到的，是在未來復(fù)雜的工作和真實(shí)世界中去使用處理復(fù)雜問題的技能。這是初級保健在教學(xué)情境中的普遍價(jià)值。其中有三項(xiàng)具體任務(wù)，在大學(xué)本科階段要比任何醫(yī)院都教得更好。

第一個(gè)任務(wù)是糾正社會無知。目前只有很小部分醫(yī)學(xué)生對未來所服務(wù)患者的個(gè)人和工作生活特點(diǎn)有切實(shí)了解。很多學(xué)生不能理智地反對社會不公正，即便是有些感悟，也僅是剛剛開始。如果要讓學(xué)生堅(jiān)持“以患者為導(dǎo)向”的動(dòng)機(jī)，而非“以疾病為導(dǎo)向”的動(dòng)機(jī)，學(xué)生們就必須學(xué)會用復(fù)雜、具體、詳細(xì)的方式識別出那些粗俗、刻板的印象。對患者的人道承諾和理想，必須轉(zhuǎn)化為對現(xiàn)實(shí)生活中的人的有效關(guān)心。目前的醫(yī)學(xué)專業(yè)等級制度將基本醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)置于底層，這表明醫(yī)學(xué)教育很難嘗試這種轉(zhuǎn)變，更不用說實(shí)現(xiàn)了。然而只有經(jīng)過本科階段的社會再教育，才能進(jìn)行部分的和可控的改變，這對于當(dāng)好醫(yī)生來說是絕對必要的。初級保健教師可以給學(xué)生傳授以往不曾共享的共同社會經(jīng)驗(yàn)；學(xué)習(xí)真正尊重患者，而非形式上的禮貌；在很多方面，醫(yī)生必須服從患者；患者必須成為醫(yī)療服務(wù)的主體，而非客體。醫(yī)學(xué)的這一部分必須重建，而最好的重建者是權(quán)威程度較低的醫(yī)生，其與患者密切接觸，具有最低限度的技術(shù)和社會裝甲。

第二個(gè)任務(wù)是應(yīng)對不確定性。全科醫(yī)生與醫(yī)院共同分擔(dān)責(zé)任和技術(shù)復(fù)雜性，能幫助全科醫(yī)學(xué)避免大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)中真正的不精確性和不確定性。當(dāng)代醫(yī)學(xué)生很少接觸從未見過的病例，大多數(shù)病例至少見過2 次，通常是10 次或12 次。醫(yī)學(xué)生把自己見到的問題歸納整理成可以用醫(yī)學(xué)術(shù)語理解的疾病，這些臨床材料是醫(yī)院教學(xué)過程中最原始的數(shù)據(jù)，實(shí)際上是初級保健提出問題的10%的精華，是所有癥狀的三分之一。顧問醫(yī)生在醫(yī)院里接診患者的時(shí)候，絕大部分有一定程度的“事后諸葛亮”行為，顧問醫(yī)生很少意識到這些患者的癥狀已經(jīng)被整理過，除非有一天到全科診所來觀察，否則其不能理解患者去醫(yī)院之前的癥狀的混亂程度。重要的是，學(xué)生不僅應(yīng)該了解每位醫(yī)生都有局限性，還應(yīng)該知道整個(gè)醫(yī)學(xué)知識存在局限性，存在大量不精確的領(lǐng)域，存在因信息貧乏而做的臨床猜測。醫(yī)學(xué)生還必須學(xué)會保持頭腦清醒，堅(jiān)持建立適合其工作水平的完整而精確的數(shù)據(jù)庫。處理醫(yī)學(xué)的不精確性和不確定性是一項(xiàng)日益復(fù)雜和負(fù)責(zé)任的技能，應(yīng)該在整個(gè)本科期間以有組織的方式在真實(shí)情況下進(jìn)行教授。這不應(yīng)該像過去那樣通過個(gè)人反復(fù)嘗試而習(xí)得，也不應(yīng)該以患者為代價(jià)來學(xué)習(xí)。初級保健并不是傳授應(yīng)對不確定性策略的唯一層次，如果要培養(yǎng)出對自己工作有更平衡和現(xiàn)實(shí)看法的醫(yī)生，學(xué)習(xí)解決不確定性必須成為本科生經(jīng)驗(yàn)的重要組成部分。

第三個(gè)任務(wù)是改變世界。學(xué)習(xí)初級保健最好的一點(diǎn)，是要告訴學(xué)生：不僅要學(xué)會解釋醫(yī)學(xué)服務(wù)這個(gè)世界，而且要能去改變這個(gè)世界。新建的全科醫(yī)學(xué)部門的任務(wù)，不僅是為已經(jīng)很優(yōu)秀的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)輸入新的年輕伙伴，更是向最需要基本醫(yī)療服務(wù)的地方輸送新的和更好的醫(yī)療服務(wù)開拓者。在那些最需要的地方工作的人，可能是莫蘭勛爵所說的從“爭高”的梯子上掉下來的人，在醫(yī)學(xué)階層中疲憊不堪的人、對踏上新臺階缺乏信心的人。新建的全科醫(yī)學(xué)系應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生的“有紀(jì)律的憤怒”（有理的、克制的、真誠的）。這種憤怒不是針對某個(gè)人，而是針對阻礙向患者提供有效醫(yī)學(xué)服務(wù)的態(tài)度和情況。如果年輕醫(yī)生沒有這種“有紀(jì)律的憤怒”，那么其只能在仁慈的醫(yī)學(xué)中順從地成長。當(dāng)然，沒有紀(jì)律的憤怒只是咒罵而已，是不可取的。

◆不久的未來

未來幾年很難樂觀。大多數(shù)現(xiàn)有的全科醫(yī)學(xué)部門似乎忙于證明自己的臨床信譽(yù)，無暇在培養(yǎng)真正的新型醫(yī)生上進(jìn)行冒險(xiǎn)，盡管從長遠(yuǎn)來看，更大膽的方法可能會讓其他專業(yè)勉強(qiáng)接受全科醫(yī)學(xué)。

還有一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，某些全科醫(yī)學(xué)部門的場所、人員和設(shè)備配備并不適合全科醫(yī)學(xué)教育，所營造出來的教學(xué)情境如同“高級醫(yī)學(xué)”那樣的不真實(shí)，不能反映出全科醫(yī)學(xué)的患者特征和診治過程。當(dāng)然，建立卓越中心（即樣板教學(xué)和優(yōu)秀服務(wù)）的理念是必要的，在工業(yè)區(qū)繁忙和陳舊、簡陋的診所不可能進(jìn)行全科教學(xué)。另外，不能因?yàn)楣I(yè)區(qū)診所的問題太多，就認(rèn)為“這里不能培養(yǎng)出好醫(yī)生”，而放棄把這里作為教學(xué)場所。

堅(jiān)決反對初級保健教學(xué)的時(shí)代已成為過去。隨著時(shí)間的推移，即便是倫敦的知名大學(xué)也會設(shè)立全科醫(yī)學(xué)部或社區(qū)醫(yī)學(xué)部，姑且把基于人群的流行病學(xué)研究或操作層面研究算作全科或社區(qū)醫(yī)學(xué)?，F(xiàn)在的挑戰(zhàn)，并非大學(xué)是否設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)部，而是其如何看待教育目標(biāo)。杰弗里·維克斯爵士將公共衛(wèi)生史描述為“不斷重新定義不可接受事物的記錄”。醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)該重新定義不可接受的事物，幫助新一代拒絕這一代所傾向的事物，并以偉大和簡潔的方式表達(dá)新一代的拒絕。全科醫(yī)學(xué)系可成為這種新型醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新者。

感悟——

我在哈特醫(yī)生文章的字里行間都看到了“公平”二字。哈特醫(yī)生于1971 年在《柳葉刀》發(fā)表了長篇文章《反向服務(wù)定律》，兩年后發(fā)表了上述文章。首先感受到的是哈特醫(yī)生對當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)教育模式的憂慮，其認(rèn)為醫(yī)學(xué)院不應(yīng)僅向?qū)W生傳授醫(yī)學(xué)知識和技能，更要讓其準(zhǔn)備好去促進(jìn)和踐行醫(yī)學(xué)的改革和進(jìn)步。哈特認(rèn)為醫(yī)生的取向不一定就是患者的需要，醫(yī)學(xué)階層對權(quán)威的追求遠(yuǎn)大于對改革的渴望。迎接醫(yī)學(xué)改革的通常是弱勢社區(qū)的全科醫(yī)生，但其大多是醫(yī)生中的弱勢群體，是爬梯過程中“掉下來”的醫(yī)生，這也是“反向服務(wù)定律”的重要成因之一。哈特醫(yī)生認(rèn)為，發(fā)展全科研究和設(shè)立全科示范診所是不夠的，真正的社會變革取決于是否喚起了從變革中受益的利益相關(guān)者，全科醫(yī)學(xué)“新人”們一直糾結(jié)的是面對現(xiàn)實(shí)是否要改變自己的醫(yī)學(xué)初心。

哈特醫(yī)生提出本科教育在推動(dòng)全科發(fā)展上可做具有獨(dú)特優(yōu)勢的三件事情。第一，應(yīng)在鞏固社會良知的基礎(chǔ)上糾正社會無知；理解社會、理解患者；把醫(yī)學(xué)理想轉(zhuǎn)化為對患者的有效關(guān)懷；必須讓患者成為醫(yī)療服務(wù)的主體，而非客體。第二，學(xué)會應(yīng)對醫(yī)學(xué)的不精確性和不確定性，從醫(yī)院專家與全科醫(yī)生的分擔(dān)服務(wù)著手，在認(rèn)識各學(xué)科和整個(gè)醫(yī)學(xué)知識局限性的基礎(chǔ)上，對復(fù)雜和不確定性共擔(dān)責(zé)任。第三，教會學(xué)生不僅能解釋醫(yī)學(xué)世界，而且要有能力改變醫(yī)學(xué)世界。哈特醫(yī)生提到的“有紀(jì)律的憤怒”是建設(shè)性的評判和思辨，醫(yī)學(xué)進(jìn)步是把不可接受的事情變成可能的過程。

哈特醫(yī)生所描述的情形距離現(xiàn)在的英國基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)很遠(yuǎn)，然而其所期望的全科醫(yī)學(xué)教育的理想仍沒有完全實(shí)現(xiàn)。從這篇文章可以看到哈特醫(yī)生的批判精神，同時(shí)也可以看到其對問題的解決方案。在評判和揭示問題的同時(shí)，也給出下一步有針對性和可行性的做法和建議，這是負(fù)責(zé)的學(xué)者風(fēng)范。

哈特的文字是鋒利的。不過在筆者看來，哈特醫(yī)生是最有情懷的全科醫(yī)生，是理想主義者，熱衷于推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會進(jìn)步。哈特醫(yī)生對大學(xué)的期望，是在傳授知識的同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生評判和擔(dān)責(zé)的能力，這對于促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展而言是至關(guān)重要的。大學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生評判思維能力的地方，評判思維是一項(xiàng)核心學(xué)術(shù)技能，是質(zhì)疑和反思自己獲得的知識和信息，這對于學(xué)生完成學(xué)業(yè)、研究者開展研究、醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)踐都是一項(xiàng)非常寶貴的技能。醫(yī)生隨著年資的增長會成為教育者，那么，從哈特的文字中一定會得到有益的領(lǐng)悟。