四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)狀況及居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查

周錄玲，劉素珍*，李航

1.610041 四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院

2.610041 四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科

居家醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特定人群，重點(diǎn)是老年患者，提供包括診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)等上門醫(yī)療服務(wù)［1］。由于我國(guó)老齡化程度不斷加劇、失能或半失能老人不斷增多、家庭照護(hù)能力減弱和醫(yī)療資源有限，使得老年人對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)的需求激增。而高質(zhì)量居家醫(yī)療服務(wù)在一定程度上可降低出院患者的再入院率，減少就醫(yī)成本和節(jié)約國(guó)家公共醫(yī)療支出［2］。為此，國(guó)家倡導(dǎo)大力發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》［3］明確指出要提高護(hù)理服務(wù)的可及性，積極推進(jìn)居家護(hù)理服務(wù)。四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)也鼓勵(lì)二級(jí)及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)［4］。而與國(guó)外居家醫(yī)療服務(wù)起步較早、服務(wù)體系較成熟相比［5］，我國(guó)的居家醫(yī)療服務(wù)還處于探索、發(fā)展階段，如何有效推進(jìn)其發(fā)展，是各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。世界衛(wèi)生組織指出，居家醫(yī)療服務(wù)除了需要政府在宏觀層面出臺(tái)相關(guān)政策和服務(wù)策略引領(lǐng)外，還需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在中觀層面給予管理和協(xié)調(diào)，這涉及機(jī)構(gòu)的物質(zhì)和人力資源、組織結(jié)構(gòu)和服務(wù)過(guò)程等［6］，而國(guó)內(nèi)從組織機(jī)構(gòu)層面探討居家醫(yī)療服務(wù)的研究報(bào)道較少。為此，本研究在四川省范圍內(nèi)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，分析機(jī)構(gòu)狀況和居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)狀，為進(jìn)一步推動(dòng)居家醫(yī)療服務(wù)發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以居家醫(yī)療服務(wù)的主要提供者——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為調(diào)查對(duì)象，采用便利抽樣方法于2021 年8—10 月，在四川省的7個(gè)城市（成都市、南充市、宜賓市、攀枝花市、樂(lè)山市、廣元市、遂寧市）的23 個(gè)區(qū)、縣選取62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；（2）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意參加且知曉本機(jī)構(gòu)的管理及服務(wù)開(kāi)展情況。本研究已在四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)完成備案并通過(guò)審批（審批號(hào)：2020 年審165 號(hào)）。

1.2 調(diào)查工具

研究者在歐洲居家醫(yī)療服務(wù)模式項(xiàng)目中居家醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)查問(wèn)卷［7］的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)居家醫(yī)療服務(wù)相關(guān)政策［1，4］和實(shí)際情況編制調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括兩部分。（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般情況調(diào)查表：包括機(jī)構(gòu)所在地、類型、性質(zhì)、是否參與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、服務(wù)區(qū)域、住院床位數(shù)、第一負(fù)責(zé)人職業(yè)、有無(wú)兼職醫(yī)護(hù)人員、人力資源情況（如員工供職情況、職業(yè)、職稱）、是否開(kāi)展慢性病管理服務(wù)、是否成立慢性病管理專門部門等；（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況調(diào)查表，用于評(píng)估基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居家醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施情況和阻礙因素。居家醫(yī)療服務(wù)實(shí)施情況包括是否提供居家醫(yī)療服務(wù)、是否成立居家醫(yī)療服務(wù)的專門部門、開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的時(shí)長(zhǎng)、提供居家醫(yī)療服務(wù)的途徑、居家醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象、醫(yī)務(wù)人員上門提供服務(wù)的時(shí)間、每周居家醫(yī)療服務(wù)工作量、接受居家醫(yī)療服務(wù)最多的對(duì)象共8 個(gè)條目?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)阻礙因素參閱文獻(xiàn)設(shè)計(jì)，包括人力資源、配套政策、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范等9 項(xiàng)和其他阻礙因素，其他阻礙因素采用開(kāi)放式自填方式回答。邀請(qǐng)7 名專家評(píng)估該調(diào)查表的內(nèi)容效度，機(jī)構(gòu)居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況調(diào)查表?xiàng)l目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為0.86～1.00，問(wèn)卷整體內(nèi)容效度指數(shù)為0.96。

1.3 資料收集方法

在征得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意后，向相關(guān)管理人員發(fā)放有統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)的電子問(wèn)卷，并詳細(xì)說(shuō)明調(diào)查目的和填寫(xiě)要求。由管理人員根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際情況填寫(xiě)問(wèn)卷，一周后返回。返回后研究者及時(shí)核查問(wèn)卷填寫(xiě)質(zhì)量，有問(wèn)題及時(shí)與填寫(xiě)人核實(shí)。本調(diào)查共招募到62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，問(wèn)卷回收率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)檢查、整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，若不服從正態(tài)分布則用M（QR）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)狀況

本次調(diào)查的62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，24 所（38.7%）位于省會(huì)地區(qū)，41 所（66.1%）服務(wù)于中心城區(qū)，名稱為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的有35 所（56.5%），公立機(jī)構(gòu)53 所（85.5%）。設(shè)有住院床位的有39 所（62.9%），已參加等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的有16 所（25.8%），其中評(píng)審為一級(jí)醫(yī)院有9 所（14.5%），隸屬于二級(jí)醫(yī)院的有4 所（6.5%），三級(jí)醫(yī)院有3 所（4.8%）。45所（72.6%）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)第一負(fù)責(zé)人職業(yè)為醫(yī)生，12 所（19.4%）有來(lái)自上級(jí)醫(yī)院的兼職醫(yī)護(hù)人員，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全職醫(yī)務(wù)人員10～316 名，中位數(shù)為40（40）名，其中醫(yī)生數(shù)4～110 名，中位數(shù)為14（15）名，護(hù)士數(shù)5～156 名，中位數(shù)為19（22）名；醫(yī)務(wù)人員數(shù)量占全職員工的百分比為（84.9±11.3）%；醫(yī)護(hù)比（1 名醫(yī)生對(duì)應(yīng)的護(hù)士數(shù)）在0.43～2.63 之間，平均為1.44±0.50；機(jī)構(gòu)初級(jí)及以下職稱醫(yī)生比例的中位數(shù)為45.5%（24.2%），初級(jí)及以下職稱護(hù)士比例的中位數(shù)為71.9 %（34.2%），詳見(jiàn)表1。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本狀況（n=62）Table 1 The condition of primary health service institutions

為進(jìn)一步探索不同所在地和服務(wù)區(qū)域的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間是否存在差異，將其與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般資料中其他特征進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，是否位于省會(huì)地區(qū)機(jī)構(gòu)與是否參與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、有兼職醫(yī)護(hù)人員情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；是否服務(wù)于中心城區(qū)機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)名稱、參與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、有住院床位、醫(yī)護(hù)占比、醫(yī)護(hù)比、醫(yī)護(hù)職稱占比等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況

62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，58 所（93.5%）已開(kāi)展慢性病管理服務(wù)，53 所（85.5%）成立了慢病管理服務(wù)專門部門。51 所（82.3%）已提供居家醫(yī)療服務(wù)，其中24 所（47.1%）成立了居家醫(yī)療服務(wù)的專門部門，通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供居家醫(yī)療服務(wù)的有50 所（98.0%），開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)＜3 年的有26 所（50.9%），94.1%（48 所）機(jī)構(gòu)的居家服務(wù)對(duì)象有老年慢性病患者，且也是居家醫(yī)療服務(wù)最多的對(duì)象（60.8%），16所（31.3%）報(bào)告每周至少3 d 有居家醫(yī)療服務(wù)，31 所（60.8%）要求醫(yī)務(wù)人員在上班時(shí)間提供居家醫(yī)療服務(wù)，見(jiàn)表3。

慢病管理對(duì)是否開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)有一定影響（P＜0.05），機(jī)構(gòu)所在地、服務(wù)區(qū)域、性質(zhì)、類型及人力資源等情況對(duì)是否開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)無(wú)影響（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同情況基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展情況比較Table 4 Comparison of the development of home-based medical services in primary health service institutions under different situations

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)的阻礙因素

62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共報(bào)告了9 種阻礙因素，各機(jī)構(gòu)報(bào)告的阻礙因素為1～9 種，中位數(shù)為6.0（3.5）種，排名前三的阻礙因素為人力資源不足（96.8%）、配套政策支持不到位（82.3%）和無(wú)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范（74.2%），見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本狀況

本次調(diào)查的62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，省會(huì)地區(qū)占近2/5（24 所，38.7%），略少于地市級(jí)地區(qū)；服務(wù)于中心城區(qū)的機(jī)構(gòu)（41 所，66.1%）多于城郊和農(nóng)村地區(qū)；機(jī)構(gòu)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主（56.5%），其余依次為社區(qū)醫(yī)院（27.4%）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（16.1%），社區(qū)醫(yī)院是2019 年依據(jù)相關(guān)規(guī)定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上進(jìn)行試點(diǎn)建設(shè)的，符合要求即可掛牌社區(qū)醫(yī)院［8］。公立機(jī)構(gòu)仍占據(jù)多數(shù)（85.5%），這是因?yàn)槲覈?guó)秉持政府開(kāi)展基層衛(wèi)生服務(wù)，而德國(guó)、荷蘭等歐洲地區(qū)私立、商業(yè)居家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較常見(jiàn)，有的規(guī)模甚至已超公立機(jī)構(gòu)［2］。本次調(diào)查顯示近2/3（39 所，62.9%）的機(jī)構(gòu)設(shè)有住院床位，其中絕大多數(shù)（36 所，92.3%）的床位規(guī)模較?。ǎ?00 張），符合國(guó)家對(duì)一級(jí)醫(yī)院床位數(shù)（＜100 張）的規(guī)定［9］。2/5 設(shè)有床位的機(jī)構(gòu)（16所）參與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，包括隸屬于二、三級(jí)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與一級(jí)醫(yī)院評(píng)審的相對(duì)少，但省會(huì)地區(qū)明顯多于地市級(jí)地區(qū)，且省會(huì)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)自上級(jí)醫(yī)院的兼職醫(yī)護(hù)人員更多，提示省會(huì)地區(qū)上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源下沉踐行更好，其基層衛(wèi)生服務(wù)可能更優(yōu)。而沒(méi)有設(shè)置住院床位的機(jī)構(gòu)（23 所）絕大多數(shù)（20 所）服務(wù)于中心城區(qū)，這也是服務(wù)于中心城區(qū)的機(jī)構(gòu)中沒(méi)有參與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審占比較多的原因（需有住院床位配置才能參與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審）。

本次調(diào)查顯示，27.4%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)第一負(fù)責(zé)人由非醫(yī)生擔(dān)任，其中17.7%的機(jī)構(gòu)由護(hù)士擔(dān)任，提示護(hù)理的作用在基層衛(wèi)生服務(wù)中得到加強(qiáng)。僅少數(shù)機(jī)構(gòu)（12 所，19.4%）有來(lái)自上級(jí)醫(yī)院的兼職醫(yī)護(hù)人員，提示優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉還需進(jìn)一步加強(qiáng)。各機(jī)構(gòu)的人力資源規(guī)模差異較大，醫(yī)務(wù)人員在全職員工中的平均占比為84.9%，總體看達(dá)到了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員不少于職工總數(shù)80%的要求［10-11］。從醫(yī)生、護(hù)士占醫(yī)務(wù)人員的比例看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)士數(shù)多于醫(yī)生；各機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比（1 個(gè)醫(yī)生對(duì)應(yīng)的護(hù)士數(shù)）的差異同樣也較大（0.43～2.63），平均醫(yī)護(hù)比（1.44±0.50）高于2018 年四川省基層醫(yī)護(hù)比（0.67）［12］，總體達(dá)到《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025）》對(duì)醫(yī)護(hù)比的規(guī)劃要求（1.2）［3］，提示醫(yī)護(hù)比倒置問(wèn)題得到明顯改善。從醫(yī)生和護(hù)士的職稱比例看，初級(jí)及以下職稱的醫(yī)護(hù)人員最多（45.5%，71.9%），其次是中級(jí)和高級(jí)。醫(yī)生初級(jí)職稱比例與2018 年統(tǒng)計(jì)的四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生初級(jí)職稱（76.39%）［12］相比顯著降低，中高級(jí)比例明顯增加；同樣，與2017 年對(duì)四川省社區(qū)護(hù)士的調(diào)查結(jié)果相比，護(hù)士初級(jí)職稱比例（80%）有所降低，中高級(jí)比例增加［13］，說(shuō)明基層人力資源質(zhì)量提高明顯。但服務(wù)于不同區(qū)域的機(jī)構(gòu)醫(yī)、護(hù)比例有顯著差異，中心城區(qū)的醫(yī)生少，護(hù)士相對(duì)多，醫(yī)護(hù)比更大，且醫(yī)、護(hù)人員的高、中級(jí)職稱者占比也相對(duì)較大，提示服務(wù)于城區(qū)的機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員配置更合理，專業(yè)素質(zhì)相對(duì)更高。為此，需重點(diǎn)加強(qiáng)郊區(qū)和農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力資源建設(shè)，才能全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)狀

《四川省關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實(shí)施方案（試行）》［4］中明確要求要發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步增加老年人居家醫(yī)療服務(wù)供給。本調(diào)查顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)較廣泛（82.3%），高于文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院居家醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展率（60.7%）［14］，但尚未實(shí)現(xiàn)居家醫(yī)療服務(wù)全覆蓋。近一半機(jī)構(gòu)（47.1%）成立了居家醫(yī)療服務(wù)的專門部門，且開(kāi)展該服務(wù)超過(guò)3 年，提示機(jī)構(gòu)已逐漸加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)管理。提供居家醫(yī)療服務(wù)的途徑多樣，常見(jiàn)的是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，政府推崇的家庭病床開(kāi)展則相對(duì)不足，通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)提供居家醫(yī)療服務(wù)的更少。而國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)如上海市、廣東省、浙江省等利用現(xiàn)代信息技術(shù)開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)則相對(duì)普遍，如“U 護(hù)”“醫(yī)護(hù)通”“護(hù)士到嘉”等［15-16］。我國(guó)早在20 世紀(jì)50 年代就有設(shè)立家庭病床的案例［17］，家庭病床服務(wù)也是我國(guó)目前極具代表性的居家醫(yī)療服務(wù)模式［18］，但本研究顯示家庭病床并未在基層廣泛開(kāi)展，具體原因有待進(jìn)一步探討。

調(diào)查顯示居家醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象是社區(qū)的特殊人群，尤其是60 歲及以上的老年慢性病患者居多，與老年人口多、醫(yī)療服務(wù)需求大和相關(guān)政策［4］的要求是一致的。癌癥、術(shù)后患者對(duì)居家醫(yī)療服務(wù)的需求也較高［19-21］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過(guò)醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體的方式，為上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院患者提供延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，擴(kuò)大居家醫(yī)療服務(wù)的受益面。在居家醫(yī)療服務(wù)時(shí)間上，多數(shù)機(jī)構(gòu)（60.8%）要求上班時(shí)間提供服務(wù)，也有部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)允許醫(yī)護(hù)人員自主選擇服務(wù)時(shí)間，體現(xiàn)出靈活性。但從居家醫(yī)療服務(wù)每周的服務(wù)時(shí)間看，大多數(shù)機(jī)構(gòu)服務(wù)工作量相對(duì)少（每周不足3 d），提示盡管患者需求大，但實(shí)際供給量不足，可能與存在醫(yī)患信息差、全科人才緊缺、居家環(huán)境下服務(wù)開(kāi)展受限、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)定困難等原因有關(guān)［18，22］。

慢性病管理服務(wù)是國(guó)家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展。然而本研究顯示此項(xiàng)服務(wù)未在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廣泛覆蓋，且機(jī)構(gòu)的慢病管理工作對(duì)其是否提供居家醫(yī)療服務(wù)有一定的影響（P＜0.05）。沒(méi)有開(kāi)展慢病管理服務(wù)的機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形式可能相對(duì)傳統(tǒng)，這可能是其未提供居家醫(yī)療服務(wù)的原因之一。而開(kāi)展慢病管理服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢病老人的重視度相對(duì)高，其高需求也可在一定程度上推動(dòng)其開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)。本次調(diào)查有4 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前未提供慢病管理服務(wù)也未開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)，國(guó)務(wù)院頒布的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025）年》中明確要求優(yōu)先將慢病患者納入居家醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)慢病患者的全流程健康管理，提示極少數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)職能還有待健全［23］。

3.3 開(kāi)展居家醫(yī)療服務(wù)阻礙因素較多，人力資源管理因素最突出

人力資源緊缺是我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至全球所面臨的共同難題［24］，本次調(diào)查顯示人力資源是最為突出的阻礙因素?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員通常需要兼顧社區(qū)本職工作和居家醫(yī)療服務(wù)，且在工作量大、壓力增多的條件下還可能面臨收入不高、工作滿意度較低的情況［13］，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性強(qiáng)、離職率高。可鼓勵(lì)各機(jī)構(gòu)開(kāi)放兼職崗位，吸引其他醫(yī)院高學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員利用空閑時(shí)間兼職提供居家醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)國(guó)家相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)采取按次付費(fèi)的方式，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療等信息手段，提高人力資源的利用率。已有部分文獻(xiàn)報(bào)道缺少相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和配套政策是目前居家醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展面臨的重要阻礙因素［25-26］，本研究結(jié)果與之一致。雖然國(guó)家大力推動(dòng)居家醫(yī)療，但仍有許多規(guī)范和配套政策尚未完全落實(shí)，部分居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展受限，出現(xiàn)“高需求、低利用”的情況。迫切需要政府和管理部門盡快出臺(tái)和施行相關(guān)政策，完善激勵(lì)和保障機(jī)制，減少醫(yī)務(wù)人員的流失。此外，本次調(diào)查還存在醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力、溝通交流能力不足等阻礙因素，可參考日本在大學(xué)教育就設(shè)置居家醫(yī)療課程的實(shí)踐［17］，逐步從學(xué)生階段開(kāi)始了解居家醫(yī)療，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)，提升其專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力，促進(jìn)居家醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展。

4 小結(jié)

居家醫(yī)療服務(wù)在四川省開(kāi)展較廣泛，但在開(kāi)展形式、服務(wù)對(duì)象、工作量等方面仍有待提升，建議各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在參考國(guó)家及省市政策的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身情況重視目前面臨的問(wèn)題并盡快制定相應(yīng)對(duì)策，明確居家醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，重視慢病管理和機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步推動(dòng)居家護(hù)理的持續(xù)發(fā)展。本研究?jī)H調(diào)查四川省62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不能代表全國(guó)情況，且納入指標(biāo)項(xiàng)目有限。因此，今后應(yīng)擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量及范圍，納入更多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特征，以便對(duì)其整體情況及服務(wù)開(kāi)展做進(jìn)一步探索。

作者貢獻(xiàn)：周錄玲、劉素珍負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、結(jié)果解釋、論文撰寫(xiě)與修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；周錄玲、劉素珍、李航負(fù)責(zé)調(diào)查開(kāi)展、數(shù)據(jù)的收集與整理。

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