基于安德森模型的緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度及其影響因素分析

陳禮江，胡傳峰，唐靜，鄭瑞呢，關雪凌，黃文昊，覃朝暉

1.221004 江蘇省徐州市，徐州醫(yī)科大學管理學院

2.221018 江蘇省徐州市衛(wèi)生健康委員會

3.224001 江蘇省鹽城市疾病預防控制中心辦公室

4.221004 江蘇省徐州市，徐州醫(yī)科大學醫(yī)療衛(wèi)生應急救援研究中心

我國自2015 年開始進行縣域醫(yī)共體建設試點，該服務體系在改善縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構之間協(xié)同缺失和服務割裂、提高縣域資源整體利用效能等方面的作用日益顯著［1］。2019 年5 月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《關于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知》，要求堅持以居民健康為中心，優(yōu)化服務流程和體驗，努力為群眾提供優(yōu)質、方便、經(jīng)濟的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務［2］。根據(jù)縣域醫(yī)共體“以居民健康為中心”的服務要求，基于需方角度從緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度層面對緊密型縣域醫(yī)共體建設的效果進行評價，對完善緊密型縣域醫(yī)共體建設具有重要意義。江蘇省新沂市于2019 年成為國家首批緊密型縣域醫(yī)共體試點地區(qū)，并大力推進緊密型縣域醫(yī)共體各項建設措施。近年來，安德森模型在衛(wèi)生服務領域個人醫(yī)療行為影響因素研究中應用廣泛［3］，并可全面、系統(tǒng)地選擇測量指標，并認為醫(yī)療結果受到情景特征、個體特征和醫(yī)療行為等三方面因素的影響［4-5］?；诖?，本研究以江蘇省新沂市為調研地區(qū)，基于安德森模型分析新沂市緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者的滿意度及其影響因素，為進一步加強以患者為中心的緊密型縣域醫(yī)共體建設提供理論依據(jù)和實踐參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

新沂市緊密型縣域醫(yī)共體建立了以縣醫(yī)院為核心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的一體化管理模式。本研究于2020-10-22—12-11 在以新沂市人民醫(yī)院為核心醫(yī)院的緊密型縣域醫(yī)共體進行抽樣調查，采取分層整群抽樣方法抽取核心醫(yī)院1 家（新沂市人民醫(yī)院）、成員醫(yī)院7 家（1 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、6 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下轄村衛(wèi)生室），從抽中的每所醫(yī)療機構隨機抽取門、急診和住院患者作為研究對象進行問卷調查。納入標準：年滿18 周歲；具備客觀判斷能力；對本研究知情同意并自愿參與問卷調查。排除標準：存在認知、精神障礙；不愿意參與調查的患者。本研究已通過徐州醫(yī)科大學倫理委員會的審批（倫理審批號：XZHMUZK-2021057），所有研究對象已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 安德森模型經(jīng)過多次修正和完善，將患者滿意度納入模型，目前國內(nèi)外學者在患者滿意度方面的研究使用了該模型，使用效果較好［6-8］。本研究以安德森模型為理論基礎，結合緊密型縣域醫(yī)共體特性，適當調整安德森模型后，構建了緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度影響因素模型，將影響因素分為情景特征、個人特征和醫(yī)療行為三類，具體包括：（1）個人特征，包括傾向特征（性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭醫(yī)生簽約服務知曉情況、醫(yī)共體知曉情況、醫(yī)保政策知曉情況）、使能資源（城鄉(xiāng)分布、個人月收入、醫(yī)保類型、低保情況）、需求［慢性病患病情況、健康狀況自評、服藥情況、患病對日常生活的影響情況、生理失能情況、日常生活活動能力（ADL）情況］；（2）醫(yī)療行為，包括就診醫(yī)院類型、就醫(yī)類型、醫(yī)共體服務利用情況；（3）情景特征，為步行到最近醫(yī)療機構時間［7］。本研究的安德森模型見圖1。

圖1 本研究的安德森模型Figure 1 Anderson model for this study

1.2.2 問卷調查：采用自行設計的問卷進行面對面調查，調查內(nèi)容包括人口學特征、社會經(jīng)濟狀況、健康狀況、醫(yī)療行為、對相關政策的認知及利用情況和滿意度等。滿意度評價部分采用Likert 五級評分法，從非常不滿意～非常滿意分別計為1～5 分。本次調查采用的量表Cronbach's α 系數(shù)為0.954，具有較高信度。

1.2.3 質量控制：本研究采取一對一的方式進行問卷調查，并設置監(jiān)督員進行現(xiàn)場監(jiān)督和審查。當天調查結束后檢查問卷是否存在漏填、錯填及邏輯錯誤，剔除不符合的問卷，錄入時進行雙錄入保證問卷錄入的準確性。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用EpiData 3.1 進行數(shù)據(jù)雙錄入，運用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用K-S 檢驗進行正態(tài)分布檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示。通過因子分析確定各滿意度指標權重并計算總體滿意度。將總體滿意度得分作為因變量（得分≥4 分為滿意，＜4 分為不滿意）分析其影響因素，單因素分析采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查共發(fā)放問卷1 100 份，回收有效問卷1 068份，有效回收率97.09%。1 068 例就診患者中來自核心醫(yī)院的患者410 例（38.39%），成員醫(yī)院患者658 例（61.61%）；男504 例（47.19%），女564 例（52.81%）；年齡分布為18～39 歲254 例（23.78%），40～59 歲314例（29.40%），60～79 歲428 例（40.07%），80 歲及以上72例（6.74%）；文化程度為小學及以下464例（43.45%），初中349 例（32.68%），高中或中專145 例（13.58%），大專及以上110 例（10.30%）；婚姻狀況以在婚為主，為920 例（86.14%）；農(nóng)村戶口803 例（75.19%），城鎮(zhèn)戶口265 例（24.81%）；職業(yè)為農(nóng)民478 例（44.76%）、企事業(yè)單位職工342 例（32.02%）、個體工商戶98 例（9.18%），自由職業(yè)者94例（8.80%），其他56例（5.24%）。

2.2 就診患者對新沂市緊密型縣域醫(yī)共體的滿意度的因子分析

2.2.1 適用性檢驗：對相關因素的滿意度進行因子分析，KMO=0.936，Bartlett's 球形檢驗結果顯示，χ2=23 079.180，P＜0.001，表明資料間存在較強相關性，適合做因子分析。

2.2.2 提取公因子：運用主成分分析法以特征根＞1為標準提取因子，共提取出3 個公因子，累計共解釋78.977%的總變異。見表1。

表1 總方差解釋Table 1 The explanation of total variance

2.2.3 因子的命名及解釋：將因子載荷矩陣中系數(shù)向0～1 分化，對初始因子載荷進行方差最大旋轉。根據(jù)因子旋轉后的載荷將第1 公因子命名為“醫(yī)療服務”、第2 公因子為“醫(yī)保政策”、第3 公因子為“醫(yī)療費用”，見表2。

2.2.4 綜合滿意度評價：將通過主成分分析提取到的3個公因子作為滿意度綜合評價的二級指標，利用因子分析中對總方差解釋的貢獻率來確定其對應的權重系數(shù)［9］計算綜合得分，公式如下：

由于因子得分系數(shù)反映的是自變量相對于因變量的貢獻程度，為進一步得出就診患者的實際滿意度，根據(jù)綜合因子得分模型中各指標系數(shù)確定原模型中各指標的實際權重，公式如下：

（Ci為因子得分模型中Xi的系數(shù)）

經(jīng)計算，實際滿意度為：

將變量值加權匯總得到總體滿意度，正態(tài)分布檢驗結果顯示，數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布（Z=0.130，P＜0.001），總體滿意度得分為4.00（0.77）分。將滿意度得分≥4 分劃為滿意，＜4 分為不滿意，結果顯示對新沂市緊密型縣域醫(yī)共體總體滿意的患者有686 例，占64.23%，其中，醫(yī)療服務（89.51%）滿意度最高，對醫(yī)保政策（59.18%）的滿意度最低，調查對象對醫(yī)療服務、醫(yī)保政策、醫(yī)療費用的滿意度情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。從不同類型醫(yī)院來看，核心醫(yī)院的醫(yī)療服務、醫(yī)保政策、醫(yī)療費用的滿意度情況和總體滿意度情況均低于成員醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 就診患者對新沂市緊密型縣域醫(yī)共體滿意度情況比較［例（%），n=1 068］Table 3 Comparison of satisfaction of patients with the compact county medical community in Xinyi City

表4 不同機構的就診患者對新沂市緊密型縣域醫(yī)共體滿意度情況比較［例（%）］Table 4 Comparison of satisfaction of patients from different institutions with the compact county medical community in Xinyi City

2.3 新沂市緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度影響因素的單因素分析

在傾向特征方面，不同年齡、職業(yè)、家庭醫(yī)生簽約服務知曉情況、醫(yī)共體知曉情況、醫(yī)保政策知曉情況的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在使能資源方面，不同個人月收入、醫(yī)保類型、低保情況的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在需求方面，不同慢性病患病情況、服藥情況、健康狀況自評、患病對日常生活的影響情況、生理失能情況、ADL 情況的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在醫(yī)療行為方面，不同就診醫(yī)院類型、就醫(yī)類型、醫(yī)共體服務利用情況的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在情景特征方面，不同步行到最近醫(yī)療機構時間的滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 新沂市緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度影響因素的單因素分析［例（%）］Table 5 Univariate analysis of influencing factors on satisfaction of patients in the compact county medical community in Xinyi City

2.4 新沂市緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以就診患者的總體滿意度為因變量（賦值：滿意=1，不滿意=0），將單因素分析有統(tǒng)計學意義的自變量（賦值情況見表6）納入多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，職業(yè)為企事業(yè)單位職工（OR=2.439），醫(yī)保政策知曉度為比較了解和非常了解（OR比較了解=1.635、OR非常了解=2.840），就診醫(yī)院類型為成員醫(yī)院（OR=1.938），就醫(yī)類型為住院就診（OR=1.994），有生理失能（OR=2.268）的患者對緊密型縣域醫(yī)共體滿意度更高（P＜0.05），見表6。

3 討論

3.1 緊密型縣域醫(yī)共體就診患者總體滿意度不高

研究顯示，新沂市緊密型縣域醫(yī)共體就診患者的總體滿意度不高（64.23%），低于安徽縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者總體滿意度（76.0%）［10］。在醫(yī)療服務、醫(yī)保政策和醫(yī)療費用3 個維度的滿意度評價中，醫(yī)保政策評價最低，僅有59.18%的參?；颊吒械綕M意。該結果一方面表明參?；颊咂谕ㄟ^醫(yī)保減輕其疾病經(jīng)濟負擔，另一方面也說明當前醫(yī)保支付改革雖然對醫(yī)療費用進行了控制，但可能仍存在患者醫(yī)療保障的需求不能有效滿足等問題。

3.2 傾向特征和醫(yī)療行為是影響就診患者滿意度的主要因素

研究發(fā)現(xiàn)，安德森模型中傾向特征維度中的職業(yè)和醫(yī)保政策知曉情況2 個變量和醫(yī)療行為維度中的就診醫(yī)院類型和就醫(yī)類型是患者滿意度的影響因素。企事業(yè)單位職工的就診患者滿意度更高，企事業(yè)單位定期組織職工前往醫(yī)院體檢或組織醫(yī)生到單位進行健康知識宣講，在此過程中，企事業(yè)單位的職工能夠接觸到緊密型縣域醫(yī)共體的相關知識和服務，對醫(yī)共體及相關政策有更深的理解，可能會使其滿意度更高。同時，與其他職業(yè)相比，企事業(yè)單位職工在就醫(yī)上更完善的福利保障制度也是其對就診更滿意的原因。越了解醫(yī)保政策的就診患者滿意度越高，這與既往相關研究一致［11］。相關學者研究表明，患者如果缺乏對醫(yī)保政策的理解將會影響其滿意度［12］，雖然客觀上醫(yī)療服務機構衛(wèi)生資源與服務能力等是影響患者滿意度的主要原因，但是主觀上患者對醫(yī)保支付政策了解程度低，會使一些患者對醫(yī)保政策存在誤解，從而影響其滿意度。

醫(yī)療行為方面，在緊密型縣域醫(yī)共體成員醫(yī)院就診患者的滿意度比核心醫(yī)院就診患者的滿意度高，與廣州等地［13-14］的研究結果一致。隨著緊密型縣域醫(yī)共體建設的推進，優(yōu)質醫(yī)療資源不斷下沉，患者對基層醫(yī)療機構的改革效果感知更明顯，也提示核心醫(yī)院幫扶成員醫(yī)院的同時，也應加快自身醫(yī)療服務能力的提升，同時明確功能定位，加強急危重癥和疑難雜癥的救治能力。此外，住院患者的滿意度顯著高于門診患者，在基本醫(yī)療保險偏重住院費用報銷的情況下，門診就醫(yī)的補償相對較少，且住院患者在接受檢查檢驗、治療、康復過程中，有更多的機會接觸到緊密型縣域醫(yī)共體的服務，受此影響，患者滿意度也會降低。

3.3 需求影響就診患者滿意度

研究發(fā)現(xiàn)，需求維度的生理失能情況影響患者就診滿意度。有生理失能的醫(yī)共體就診患者滿意度更高，而個人特征中的性別、年齡等人口學特征和月收入、是否低保、醫(yī)保類型等社會經(jīng)濟狀況對滿意度的影響并不顯著，這在一定程度上反映了當前通過緊密型縣域醫(yī)共體等的改革，醫(yī)療服務在人口學特征和社會經(jīng)濟特征上的均等化取得一定成效［15］。隨著疾病程度的加重，患者對醫(yī)療服務利用率更高，更能感受到醫(yī)共體改革帶來的醫(yī)療服務的便利性，使得其滿意度更高。

綜上所述，緊密型縣域醫(yī)共體就診患者對緊密型縣域醫(yī)共體的總體滿意度不高；不同的職業(yè)、醫(yī)保政策知曉情況、就醫(yī)類型、就診醫(yī)院類型和生理失能情況會影響緊密型縣域醫(yī)共體就診患者的滿意度。為提高緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者的滿意度，促進醫(yī)共體發(fā)展，可以采取以下措施：醫(yī)保部門可完善醫(yī)保支付政策，制定各級醫(yī)療機構病種目錄，結合差異化的補償比例，在促進患者合理就醫(yī)的同時降低患者疾病經(jīng)濟負擔；通過人才隊伍管理、績效分配管理、醫(yī)療業(yè)務管理等的統(tǒng)一，加強緊密型縣域醫(yī)共體建設，提升對成員醫(yī)院的幫扶力度，提升核心醫(yī)院自身醫(yī)療服務能力；加大對緊密型縣域醫(yī)共體及相關政策的宣傳力度，利用多種傳播媒介進行宣傳，促進患者能夠全面深入了解相關政策。

當前，國家正大力推進緊密型縣域醫(yī)共體的建設，就診患者的滿意度是緊密型縣域醫(yī)共體建設效果的重要體現(xiàn)，目前對于緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者滿意度的研究較少，本研究利用改進后的安德森模型分析緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度的影響因素，使得研究框架更具科學性，在研究視角和研究方法上具有一定的創(chuàng)新性。但本研究仍存在一定的局限性，本研究僅選取新沂市一個緊密型縣域醫(yī)共體中的部分醫(yī)療機構為調查對象，由于各地緊密型縣域醫(yī)共體的建設時間、進度、成效等方面有所區(qū)別，因此本研究結果的推廣指導意義有一定局限。

致謝：感謝新沂市衛(wèi)生健康委員會、新沂市醫(yī)療保障局和新沂市人民醫(yī)院相關領導對本調查研究工作的組織協(xié)調和支持，感謝所有支持和配合本次調查研究的醫(yī)務人員和患者。

作者貢獻：覃朝暉進行科研設計，組織落實調研，負責數(shù)據(jù)整理、分析與論文撰寫，并對文章整體負責；陳禮江進行數(shù)據(jù)整理、分析與論文撰寫；胡傳峰、唐靜、鄭瑞呢參與研究設計，組織落實現(xiàn)場調研；關雪凌、黃文昊進行數(shù)據(jù)收集、整理與分析。

本文無利益沖突。