政府衛(wèi)生支出能否影響患者就醫(yī)選擇？
——基于北京市郊區(qū)的實證研究

呂博，孟開，2*

1.100069 北京市，首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院

2.100070 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展研究中心

我國醫(yī)療資源配置存在不公平、不均衡的現(xiàn)象，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在經(jīng)濟發(fā)達、人口數(shù)量多的大城市城區(qū)，城市郊區(qū)及小城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對不足［1-2］。由于區(qū)域間醫(yī)療資源配置差異，患者對高水平的三級醫(yī)院更加信任和醫(yī)保異地結(jié)算的實施等原因，導致了患者選擇到大城市三級醫(yī)院就醫(yī)，產(chǎn)生異地就醫(yī)現(xiàn)象［3-5］。患者的不合理異地就醫(yī)使城市三級醫(yī)院患者量激增，導致醫(yī)療資源浪費、衛(wèi)生費用增加等問題的發(fā)生［6-7］。北京市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，整體醫(yī)療服務能力在全國處于領(lǐng)先水平。在復旦大學醫(yī)院管理研究所《2020 年度全國醫(yī)院綜合排行榜》［8］排名進入前100 名的醫(yī)院中，北京地區(qū)的醫(yī)院數(shù)量為23 家，且這些醫(yī)院多位于北京市城區(qū)。由于北京市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在城區(qū)，郊區(qū)醫(yī)療資源配置相對不足，再加上患者就醫(yī)時的“名醫(yī)名院”情結(jié)，郊區(qū)患者傾向到城區(qū)大醫(yī)院就醫(yī)［9］。習近平總書記在福建省三明市考察調(diào)研時指出：“做到大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決，為人民健康提供可靠保障?！绷暯娇倳浀闹v話進一步明確了要繼續(xù)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，持續(xù)不斷推進分級診療制度，減少居民異地就醫(yī)。

政府作為辦醫(yī)主體發(fā)揮了重要作用，頒布并實施了多項政策和措施，以促進形成有序的就醫(yī)格局。吳勤德等［10］利用政策工具對分級診療相關(guān)政策效力進行評分發(fā)現(xiàn)，資金投入與資源分配類政策效力值較高。《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設實施方案》［11］提出要將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，各地要落實對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設投入責任。這說明政府希望通過增加衛(wèi)生支出的方式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，促進居民合理就醫(yī)。相關(guān)研究表明政府衛(wèi)生支出有助于提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和效率，促進地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性［12-15］，這些因素與患者就醫(yī)選擇相關(guān)［16-17］。因此，增加政府衛(wèi)生支出可能能夠影響患者就醫(yī)選擇。陶然等［18］和王常穎等［19］也提出政府通過優(yōu)化衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，將財政保障重心下沉到基層，能夠減少大型醫(yī)院的“虹吸”現(xiàn)象，促進患者合理就醫(yī)。但是有關(guān)郊區(qū)政府衛(wèi)生支出對居民就醫(yī)選擇影響的實證研究比較少，因此本研究旨在通過分析北京市郊區(qū)居民的就醫(yī)選擇情況，驗證郊區(qū)政府增加衛(wèi)生支出能夠影響本地患者就醫(yī)選擇這一假設，為郊區(qū)政府增加衛(wèi)生支出促進分級診療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及變量說明

北京市共有16個區(qū)，《北京城市總體規(guī)劃（2016年—2035 年）》［20］將6 個區(qū)定義為中心城區(qū)，本研究將其余10 個區(qū)定義為郊區(qū)，包括M 區(qū)、F 區(qū)、T 區(qū)、S 區(qū)、C 區(qū)、D 區(qū)、H 區(qū)、P 區(qū)、Y 區(qū)和Q 區(qū)。于2022-02-10收集2015—2017 年北京市10 個郊區(qū)患者到市屬醫(yī)院、郊區(qū)醫(yī)院以及郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來源于北京市醫(yī)院管理中心和2015—2017 年《北京市衛(wèi)生健康工作統(tǒng)計資料匯編》等相關(guān)資料，見表1。

表1 變量描述性統(tǒng)計Table 1 Descriptive statistics of variables

1.1.1 被解釋變量：郊區(qū)居民就醫(yī)選擇主要有3 種，可分為到城區(qū)三級醫(yī)院、到郊區(qū)二級或三級醫(yī)院和到郊區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，由于郊區(qū)居民到其他郊區(qū)醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的比例非常小，本研究不列入就醫(yī)選擇中。北京市屬醫(yī)院?？铺厣黠@且具有較高的醫(yī)療技術(shù)水平，如北京兒童醫(yī)院、北京婦產(chǎn)醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院等，對郊區(qū)居民有較大的吸引力。參照楊顯等［21］使用患者門、急診量和住院量表示患者就醫(yī)流向，以說明患者就醫(yī)選擇情況的內(nèi)容，本研究選取郊區(qū)患者到北京市屬醫(yī)院門、急診就醫(yī)人次數(shù)和住院人次數(shù)，郊區(qū)醫(yī)院門、急診人次數(shù)及住院人次數(shù)，郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門、急診人次數(shù)和住院人次數(shù)共計6 個變量作為被解釋變量，以反映患者就醫(yī)選擇情況。

1.1.2 解釋變量：政府衛(wèi)生支出包括醫(yī)療衛(wèi)生服務支出、醫(yī)療保障支出、行政管理事務支出和人口與計劃生育事務支出。其中醫(yī)療衛(wèi)生服務支出和醫(yī)療保障支出中的醫(yī)?；鹧a助支出占比較高［22］，反映了政府對衛(wèi)生事業(yè)的重視程度，本研究未細分政府衛(wèi)生支出的具體內(nèi)容。此外，為減少人口基數(shù)不同和人口增長所造成的影響，參照相關(guān)研究的變量選取情況，本研究選取人均政府衛(wèi)生支出作為解釋變量［23-24］。

1.1.3 控制變量：由于各地區(qū)人口數(shù)量、經(jīng)濟情況及衛(wèi)生人力資源因素可能影響居民的就醫(yī)選擇，為控制上述因素，選取各郊區(qū)常住人口數(shù)、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）和每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)作為控制變量［25-26］。本研究所選取各變量的數(shù)據(jù)來源詳見表1［27］。

1.2 模型設定

本研究所使用數(shù)據(jù)是2015—2017 年10 個郊區(qū)患者就醫(yī)選擇情況數(shù)據(jù)，屬于面板數(shù)據(jù)。為了減少異方差性的影響，本研究對解釋變量和被解釋變量均取對數(shù)［28-29］。常住人口數(shù)、人均GDP、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和人均政府衛(wèi)生支出偏度絕對值接近0，峰度絕對值接近3，說明樣本數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布［30］。本研究構(gòu)建模型基本形式如下：

式中β1、β2表示回歸系數(shù)，β0表示截距，ci表示個體效應，vt表示時間效應，uit表示誤差項。yit分別表示郊區(qū)居民到市屬醫(yī)院門、急診就醫(yī)人次數(shù)，郊區(qū)居民到市屬醫(yī)院住院人次數(shù)，郊區(qū)醫(yī)院門、急診人次數(shù)，郊區(qū)醫(yī)院住院人次數(shù)，郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門、急診人次數(shù)和郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院人次數(shù)。xp表示各區(qū)人均政府衛(wèi)生支出，xq表示控制變量包括各區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、常住人口數(shù)和人均GDP。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用Stata 17 MP 對數(shù)據(jù)進行分析。本研究數(shù)據(jù)為面板數(shù)據(jù)，可以通過混合回歸模型、固定效應模型和隨機效應模型進行數(shù)據(jù)處理，以分析北京市郊區(qū)患者到市屬醫(yī)院、郊區(qū)醫(yī)院、郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的影響因素。在數(shù)據(jù)分析前使用Chow 檢驗和Hausman 檢驗選擇恰當?shù)臄?shù)據(jù)分析模型。通常采用Chow 檢驗判斷是否適合使用混合回歸模型，若Chow 檢驗顯示P＜0.05，說明不適合使用混合回歸模型進行數(shù)據(jù)處理。采用Hausman 檢驗判斷使用固定效應模型或隨機效應模型，若Hausman 檢驗結(jié)果顯示P＜0.05，說明適合使用固定效應模型進行數(shù)據(jù)處理，若Hausman 檢驗結(jié)果顯示P＞0.05，說明適合使用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 北京市郊區(qū)患者就醫(yī)選擇基本情況

各郊區(qū)患者2015—2017 年到市屬醫(yī)院、郊區(qū)醫(yī)院和郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)人次數(shù)的平均值如表2所示，到市屬醫(yī)院平均門、急診就診量最多的是C 區(qū)（707 314 人次），其次是T 區(qū)和D 區(qū)，分別為399 823人次和373 852 人次?；颊叩绞袑籴t(yī)院平均住院就診量位列前三的為T 區(qū)、D 區(qū)和C 區(qū)，分別有21 929 人次、18 575 人次和15 165 人次?；颊叩紺 區(qū)醫(yī)院的平均門、急診就診量最多，為7 251 759 人次，患者到D 區(qū)醫(yī)院的平均住院就診量最多為150 272 人次?；颊叩紻 區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平均門、急就診量和平均住院就診量分別為4 045 720 人次和7 510 人次，均高于其余各區(qū)（表2）。由此可見，C 區(qū)和D 區(qū)患者到市屬醫(yī)院就醫(yī)數(shù)量和在郊區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)數(shù)量相對較高，對于醫(yī)療衛(wèi)生服務需求比較大。

2.2 北京市郊區(qū)患者到市屬醫(yī)院就醫(yī)的影響因素分析

Chow 檢驗結(jié)果顯示P＜0.05，Hausman 檢驗結(jié)果顯示P＜0.05，說明探究郊區(qū)患者到市屬醫(yī)院就醫(yī)的影響因素適合使用固定效應模型。分別以取對數(shù)運算的市屬醫(yī)院門、急診人次數(shù)和市屬醫(yī)院住院人次數(shù)為被解釋變量，在控制個體效應和時間效應后，最終結(jié)果顯示人均政府衛(wèi)生支出、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、人均GDP、常住人口數(shù)不是郊區(qū)患者到市屬醫(yī)院門、急診和住院就醫(yī)的影響因素（P＞0.05），見表3。

表3 郊區(qū)患者到市屬醫(yī)院就醫(yī)的影響因素分析Table 3 Analysis results of influencing factors of suburban patients' choice of medical care in municipal hospitals

2.3 北京市郊區(qū)患者到郊區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的影響因素分析

Chow 檢驗結(jié)果顯示P＜0.05，Hausman 檢驗結(jié)果顯示P＜0.05，說明探究郊區(qū)患者到郊區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的影響因素適合使用固定效應模型。分別以取對數(shù)運算的郊區(qū)醫(yī)院門、急診人次數(shù)和郊區(qū)醫(yī)院住院人次數(shù)為被解釋變量，在控制個體效應和時間效應后，最終結(jié)果表明，人均政府衛(wèi)生支出和人均GDP 是影響郊區(qū)患者到郊區(qū)醫(yī)院門、急診就醫(yī)的因素（P＜0.05）。人均政府衛(wèi)生支出、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、人均GDP 和常住人口數(shù)不是郊區(qū)患者到郊區(qū)醫(yī)院住院就醫(yī)的影響因素（P＞0.05），見表4。

表4 郊區(qū)患者到郊區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的影響因素分析Table 4 Analysis results of influencing factors of suburban patients' choice of medical care in suburban hospitals

2.4 北京市郊區(qū)患者到郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的影響因素分析

Chow 檢驗結(jié)果顯示P＜0.05，Hausman 檢驗結(jié)果顯示P＞0.05，說明探究郊區(qū)患者到郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的影響因素適合使用隨機效應模型。分別以取對數(shù)運算的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門、急診人次數(shù)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院人次數(shù)為被解釋變量，在控制個體效應和時間效應后，最終結(jié)果表明，人均政府衛(wèi)生支出、人均GDP 和常住人口數(shù)是影響患者到郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門、急診就醫(yī)的因素（P＜0.05）。人均政府衛(wèi)生支出、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、人均GDP 和常住人口數(shù)不是郊區(qū)患者到郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院就醫(yī)的影響因素（P＞0.05），見表5。

表5 郊區(qū)患者到郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的影響因素分析Table 5 Analysis results of influencing factors of suburban patients' choice of medical care in suburban primary health care institutions

3 討論

3.1 政府衛(wèi)生支出影響郊區(qū)患者到郊區(qū)醫(yī)院就醫(yī)選擇

本研究發(fā)現(xiàn)增加郊區(qū)政府衛(wèi)生支出能夠增加郊區(qū)醫(yī)院的門、急診量，但對本地住院量沒有影響，這排除了門、急診量增加是由于患者數(shù)量增加產(chǎn)生的影響。政府衛(wèi)生投入作為社會再分配的手段，對醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展有著十分重要的作用，醫(yī)院在不斷發(fā)展過程中提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平，改善患者就醫(yī)環(huán)境，滿足更多患者就醫(yī)需求［31］。郊區(qū)政府衛(wèi)生支出多用于醫(yī)療服務、健康保健等各個方面，相關(guān)研究表明，當增加政府衛(wèi)生支出，則能夠提升居民整體健康水平和期望壽命［32-33］。居民健康水平提高，患病率降低，則郊區(qū)醫(yī)院也能夠滿足更多患者的就醫(yī)需求，郊區(qū)居民在郊區(qū)醫(yī)院就醫(yī)更加便捷，所以郊區(qū)居民選擇到郊區(qū)醫(yī)院門、急診就醫(yī)。另一方面，增加政府衛(wèi)生支出也有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務利用公平性和服務效率，減少患者就醫(yī)過程等待時間，提高患者就醫(yī)體驗感［34］。

其次，門、急診患者對醫(yī)生的信任程度低，就醫(yī)體驗感不如住院患者，因此政府衛(wèi)生支出增加，提升了郊區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，逐漸滿足患者就醫(yī)需求，首先影響門、急診患者就醫(yī)選擇，對住院患者就醫(yī)選擇暫未產(chǎn)生影響［35-36］。需要住院治療的患者相對門、急診患者病情一般更加嚴重，可能更加希望到醫(yī)療技術(shù)水平比較高的北京市城區(qū)三級醫(yī)院就醫(yī)。我國分級診療的目標是使患有常見病和多發(fā)病的門診和住院患者均在本區(qū)域內(nèi)就醫(yī)。本研究發(fā)現(xiàn)政府衛(wèi)生支出對住院量影響不顯著，說明目前距離實現(xiàn)分級診療的目標還有距離。政府衛(wèi)生支出對居民就醫(yī)選擇已經(jīng)初見成效，建議政府繼續(xù)增加衛(wèi)生支出，提高郊區(qū)醫(yī)院的診治能力，縮小城區(qū)與郊區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務能力的差距，促進居民在郊區(qū)醫(yī)療機構(gòu)合理就醫(yī)。

3.2 政府衛(wèi)生支出促進居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)

與賀安琦等［37］指出的增加政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例不會影響流動人口到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)結(jié)果不同，本研究結(jié)果表明增加政府衛(wèi)生支出可促進居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)。為了“強基層、保基本、建機制”，進一步促進分級診療制度的實施，北京市加強了對分級診療政策的宣傳力度，更好地提升了居民的基層首診意識。同時由于北京市對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入持續(xù)增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到更多的支持從而不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平、設施設備和服務內(nèi)容等有了明顯提升，因此居民愿意選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就醫(yī)［38］。

3.3 郊區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)不影響居民就醫(yī)選擇

每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)是反映區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人力資源配置水平的重要指標，北京市衛(wèi)生人力資源配置傾向于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，郊區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平低于城區(qū)［39］。提高郊區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量和質(zhì)量，醫(yī)護人員能夠為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務，縮小與城區(qū)的差距。本研究結(jié)果表明每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)對患者的就醫(yī)選擇不產(chǎn)生影響，郊區(qū)衛(wèi)生人力資源投入效果暫未體現(xiàn)。衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)可能影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)未促進居民到基層就醫(yī)，可能由于工作中基層衛(wèi)生服務人員將更多的精力投入到完成公共衛(wèi)生指標中，在治療患者疾病的精力上投入不足［40-41］。建議郊區(qū)政府加大衛(wèi)生人力資源投入，同時也應該兼顧衛(wèi)生人力資源在醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間配置的合理性，引導衛(wèi)生技術(shù)人員流向郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，使基層衛(wèi)生服務人員將更多精力投入到診療工作中，提高自身業(yè)務水平，提供更優(yōu)質(zhì)的服務，促進居民有常見病、多發(fā)病時到社區(qū)就醫(yī)。

3.4 本研究局限性

北京市城區(qū)三級醫(yī)院數(shù)量較多，本研究由于目前數(shù)據(jù)可獲得性，只將郊區(qū)患者到市屬醫(yī)院門、急診就診量和住院就診量作為其中兩個被解釋變量，因此可能存在一定的偏倚，但是北京市屬醫(yī)院在城區(qū)分布相對均勻，且為北京市知名三甲醫(yī)院，因此可以在一定程度上說明患者就醫(yī)選擇情況；此外，課題組認為政府衛(wèi)生支出和患者就醫(yī)選擇之間可能存在中介變量，但是由于缺少相關(guān)數(shù)據(jù)難以證明中介效應，因此，在后續(xù)研究中將通過收集更多的患者就醫(yī)選擇數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)中介變量并驗證中介效應。

4 小結(jié)

實現(xiàn)分級診療是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標。政府通過增加衛(wèi)生支出，可優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)療服務能力，促進居民合理就醫(yī)。本研究結(jié)果表明人均政府衛(wèi)生支出是郊區(qū)患者到郊區(qū)醫(yī)院門、急診就醫(yī)和到郊區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門、急診就醫(yī)的影響因素。但是人均政府衛(wèi)生支出對郊區(qū)患者到市屬醫(yī)院門、急診和住院就醫(yī)，以及對到郊區(qū)醫(yī)院和到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院就醫(yī)沒有影響，說明郊區(qū)政府衛(wèi)生支出對郊區(qū)患者在本區(qū)域內(nèi)就醫(yī)有積極作用，本研究結(jié)果為政府增加衛(wèi)生支出，促進居民合理就醫(yī)提供科學依據(jù)。同時本研究發(fā)現(xiàn)，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)對患者就醫(yī)選擇暫時未產(chǎn)生明顯影響，建議進一步優(yōu)化衛(wèi)生技術(shù)人員配置，提升衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)療服務能力，促進患者合理就醫(yī)。在未來的研究中，可以補充更多年份和地區(qū)患者就診量數(shù)據(jù)，驗證本研究結(jié)果的穩(wěn)健性，促進研究結(jié)果進一步推廣。同時可以注重定性研究和定量研究相結(jié)合的方式，分析政府衛(wèi)生支出對患者就醫(yī)選擇的影響，為政策的制定和實施提供科學依據(jù)。

作者貢獻：呂博負責資料收集與整理、結(jié)果分析與解釋、論文撰寫與修訂；孟開提出研究思路，負責研究方案構(gòu)思與設計、論文修訂，并對文章整體負責。所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。