初級衛(wèi)生保健人員與?？漆t(yī)務(wù)人員在提供整合服務(wù)中的協(xié)作模式及效果：概況性評價

張曉乙，許智涵，袁蓓蓓，王勝，劉曉，周慧蘭，李戰(zhàn)勝*

1.261061 山東省濰坊市衛(wèi)生健康委員會

2.100191 北京市，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院

3.100191 北京市，北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心

4.261053 山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院

5.100191 北京市，北京大學(xué)護理學(xué)院

當(dāng)前危害人類健康的主要疾病已從傳染性疾病和營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)向慢性病，慢性病已經(jīng)成為我國居民的重要死因，心血管疾病、癌癥、呼吸道感染和慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等為主要的疾病負(fù)擔(dān)［1］，多病共存的患病率也增長迅速［2］。吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏鍛煉等生活方式問題是慢性病的主要影響因素，需要預(yù)防性和健康管理類服務(wù)的干預(yù)；同時，慢性病的預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)也離不開心腦血管、內(nèi)分泌、腫瘤學(xué)等專科服務(wù)的支持。研究顯示，初級衛(wèi)生保健和?？品?wù)間協(xié)調(diào)不佳會導(dǎo)致可避免的發(fā)病和死亡增加［3］。應(yīng)對當(dāng)前健康挑戰(zhàn)的服務(wù)模式，需要構(gòu)建多學(xué)科服務(wù)的聯(lián)合，“以患者為中心”組織和協(xié)調(diào)多學(xué)科實踐，并致力于讓患者獲得整合和連續(xù)的服務(wù)，健康相關(guān)服務(wù)的連續(xù)性也被證明與服務(wù)的高質(zhì)量相關(guān)［4］。典型的模式包括：美國“以患者為中心的醫(yī)療之家”（patient-centered medical home，PCMH），PCMH 負(fù)責(zé)保證患者、家庭和整個基本醫(yī)療團隊之間的溝通交流與服務(wù)協(xié)調(diào)，基層衛(wèi)生醫(yī)師負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)療機構(gòu)，并與?？漆t(yī)師溝通患者的入院治療及出院護理，與藥劑師溝通患者的用藥計劃［5］；日本“醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃”（medical care plans，MCP），MCP 旨在促進醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作和分工，確保當(dāng)?shù)鼐用衲軌颢@得從急性期到康復(fù)期無縫銜接式服務(wù)，設(shè)計和實施“特定疾病整合臨床路徑”，規(guī)定了醫(yī)院和基層診所在主要疾病上的有效合作。這些模式中越來越強調(diào)初級衛(wèi)生保健人員與?？漆t(yī)務(wù)人員間的協(xié)作，兩類人員協(xié)作不暢將會限制整合健康服務(wù)模式發(fā)揮應(yīng)有效果。

在推進緊密型醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體、多學(xué)科家庭醫(yī)生團隊等背景下，我國各地也在通過不同方式引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體牽頭醫(yī)院專科醫(yī)生與對口基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生組建團隊。兩類人員之間應(yīng)該如何協(xié)作？不同協(xié)作方式的效果如何？亟須相關(guān)證據(jù)的支持。近年來對不同國家（地區(qū)）探索的整合服務(wù)提供模式的研究和綜述逐步增多，但是對初級衛(wèi)生保健人員與非全科的?？漆t(yī)務(wù)人員間的具體合作模式及效果還相對缺乏關(guān)注。本研究采用概況性評價的方法，對初級衛(wèi)生保健人員與?？漆t(yī)務(wù)人員合作模式相關(guān)研究的特征、協(xié)作模式、協(xié)作效果進行系統(tǒng)梳理，以期為兩類人員合作模式的選擇提供初步證據(jù)，也為該類研究的未來研究方向提供信息支持。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

于2022-09-03，系統(tǒng)檢索PubMed、EmBase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺中與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員和?？漆t(yī)務(wù)人員協(xié)作相關(guān)的文獻，檢索時限設(shè)定為建庫至檢索當(dāng)日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，檢索詞為3 部分的組合（基層與專科醫(yī)務(wù)人員協(xié)作相關(guān)詞匯+協(xié)作目的相關(guān)詞匯+干預(yù)背景相關(guān)詞匯），中文檢索詞包括“多學(xué)科合作”“?？啤薄叭啤薄皡f(xié)作”“合作”等，英文檢索詞包括“multidisciplinary”“interprofessional”“specialist”“general practitioner”“collaboration”“patient-centered care”“primary health care” 等。 以PubMed 為例，具體檢索策略見表1。

表1 PubMed 數(shù)據(jù)庫檢索策略Table 1 Search strategy in PubMed

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象需要同時包括兩類多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)團隊，在多學(xué)科團隊中人員包括至少1 名初級衛(wèi)生保健人員/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、至少1名非全科醫(yī)學(xué)、其他健康和醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。?？漆t(yī)務(wù)人員需要滿足的特征是執(zhí)業(yè)機構(gòu)不是初級衛(wèi)生保健機構(gòu)/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，執(zhí)業(yè)范圍為非全科、其他特定醫(yī)學(xué)或健康分支的醫(yī)生、護士或其他衛(wèi)生技術(shù)人員，本綜述包括的?？品秶ǖ幌抻趦?nèi)科學(xué)、精神病學(xué)、腫瘤學(xué)、藥學(xué)、心理學(xué)等。（2）干預(yù)內(nèi)容為兩類醫(yī)務(wù)人員協(xié)作提供衛(wèi)生健康服務(wù)，但服務(wù)內(nèi)容需要與基層衛(wèi)生服務(wù)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)/初級衛(wèi)生保?。┫嚓P(guān)。（3）由于本研究是概況性評價，并不對協(xié)作干預(yù)效果做整合和評判，因此納入研究設(shè)計包括描述性研究、觀察性研究和實驗研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻中參與協(xié)作工作的醫(yī)務(wù)人員僅限于初級衛(wèi)生保健人員/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員之間，或限于?？漆t(yī)務(wù)人員之間；（2）主題與提供健康和醫(yī)療服務(wù)無關(guān)，如多學(xué)科教育等；（3）健康服務(wù)內(nèi)容與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)/初級衛(wèi)生保健）無關(guān)；（4）綜述類文獻和沒有研究方法部分的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

文獻篩選：（1）根據(jù)檢索策略在數(shù)據(jù)庫中檢索文獻，將結(jié)果導(dǎo)出到EndNote 20.0 文獻管理軟件中，并通過軟件清除重復(fù)檢索文獻；（2）由2 名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立對文獻的標(biāo)題、摘要進行篩選，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，并對結(jié)果進行比較，如有不同，由第3 名研究人員參加，并通過會議共同討論決定是否保留；（3）篩選完成后，進入全文閱讀篩選階段，3 名研究人員閱讀原文并決定是否保留文章進入資料提取階段，存在爭議的文章經(jīng)過會議討論達成一致。由2 名研究人員對文獻進行分類歸總，并提取相關(guān)資料，主要包括：（1）納入文獻的基本信息，如發(fā)表年限、研究角度、覆蓋學(xué)科等；（2）研究對象的基本信息，如初級衛(wèi)生保健/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員類別、?？漆t(yī)務(wù)人員類別；（3）研究中干預(yù)相關(guān)的信息，如協(xié)作方式、協(xié)作內(nèi)容和特征等。

1.4 整合方法

本文使用Arksey 的概況性評價的方法［6］。首先對所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進行研究特征的總結(jié)與概括，以梳理該領(lǐng)域研究的特征分布。然后在納入研究中選擇研究目的為評價協(xié)作模式效果、研究內(nèi)容中能夠提取出協(xié)作模式具體內(nèi)容的文章，用于總結(jié)協(xié)作模式的特征和作者評價的效果。在總結(jié)協(xié)作模式特征時，以Mulave齒輪模型對團隊協(xié)作模式元素的分解［7］和本研究主題內(nèi)容為基礎(chǔ)，由兩名有經(jīng)驗和熟悉該主題的研究人員開發(fā)用于分析的編碼結(jié)構(gòu)，包括協(xié)作模式的7 個維度：協(xié)作方式、協(xié)作內(nèi)容、協(xié)作支持系統(tǒng)、協(xié)作等級關(guān)系、協(xié)作主導(dǎo)方、激勵安排、監(jiān)督考核部門。3 名研究人員使用內(nèi)容分析法對文章中協(xié)作模式的內(nèi)容進行提取和提煉，并將模式內(nèi)容分解到不同的模式特征編碼，定期討論提取和分類結(jié)果；當(dāng)出現(xiàn)無法歸入編碼特征的協(xié)作方式內(nèi)容時，研究團隊共同討論是否增加編碼；當(dāng)基本沒有研究內(nèi)容能歸入某編碼特征時，研究團隊討論是否將編碼合并；經(jīng)過增加、合并，最終使用的維度為6 個，分別為協(xié)作方式、協(xié)作內(nèi)容、支持系統(tǒng)、協(xié)作關(guān)系、激勵安排、患者角色，協(xié)作主導(dǎo)方和考核部門兩個維度基本無法提取到具體信息。最后，對所有納入研究中協(xié)作模式的特征及不同協(xié)作模式被報告的效果進行結(jié)構(gòu)化展示。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果

根據(jù)文獻標(biāo)題和摘要篩選出文獻635 篇，包括549篇英文文獻和86 篇中文文獻；經(jīng)過全文篩選后，納入本研究的文獻共計420 篇，包括354 篇英文文獻和66篇中文文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 文獻主要特征

2.2.1 文獻發(fā)表時間分布：初級衛(wèi)生保健人員與?？漆t(yī)務(wù)人員協(xié)作最早見于1977 年，2012 年以前關(guān)于二者協(xié)作的研究較少，年發(fā)文量均未超過10 篇。2012 年后相關(guān)文獻數(shù)量呈現(xiàn)明顯上升趨勢，2018 年發(fā)表47 篇，達到頂峰，見圖2。從發(fā)表國家來看，此類研究開展最多的國家依次為美國（103 篇）、中國（71 篇）、加拿大（58 篇）、英國（39 篇），見圖3。

圖2 初級衛(wèi)生保健人員-專科醫(yī)務(wù)人員協(xié)作文獻發(fā)文量的年度分布Figure 2 Annual distribution of publications on PCP-specialist collaboration

圖3 初級衛(wèi)生保健人員-?？漆t(yī)務(wù)人員協(xié)作文獻發(fā)文量的國家分布Figure 3 Country distribution of publications on PCP-specialist collaboration

2.2.2 研究角度分析：納入基層-?？茀f(xié)助的研究文獻可大致分為三類：第一類為初級衛(wèi)生保健與專科人員協(xié)作模式的干預(yù)效果評價，有214 篇（51.0%）；第二類為初級衛(wèi)生保健與?？迫藛T協(xié)作的障礙或推動因素分析、醫(yī)務(wù)合作者或其他利益相關(guān)者對協(xié)作模式的態(tài)度和看法等，有175 篇（41.6%）；第三類為對兩類人員協(xié)作模式的描述或?qū)δＪ綐?gòu)建的思考，包括設(shè)計、發(fā)展和執(zhí)行過程，有31 篇（7.4%）。

2.2.3 覆蓋疾病類型及數(shù)量：初級衛(wèi)生保健與?？迫藛T協(xié)作涉及疾病類型廣，至少涉及55 種疾病，主要有糖尿病、精神健康、心血管疾病、老年護理、一般化的慢性病、癌癥、姑息治療、呼吸系統(tǒng)疾病、藥物使用、阿爾茨海默病等，可以看出，絕大多數(shù)疾病類型為慢性非傳染性疾病。從出現(xiàn)數(shù)量上看，糖尿病和精神健康遠高于其他疾病類型，分別為67 次和43 次，見圖4。

2.2.4 參與的?？漆t(yī)務(wù)人員類型：以研究文獻為計算單位，參與協(xié)作的?？漆t(yī)務(wù)人員為一個類型人員有245 篇（58.3%），多類型?？乒餐c初級衛(wèi)生保健人員協(xié)作有122 篇（29.1%），不能明確專科人員科別有53 篇（12.6%）。

在參與協(xié)作的?？漆t(yī)務(wù)人員具體類型方面，主要有藥劑師、非全科的?？?其他護士、心理醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、精神病醫(yī)生、營養(yǎng)學(xué)家、老年醫(yī)學(xué)家、腫瘤學(xué)家、內(nèi)分泌學(xué)家、肥胖專家、骨科醫(yī)生、心血管疾病醫(yī)生等50 多種，其中藥劑師和專科/其他護士出現(xiàn)最多，分別在納入文獻中出現(xiàn)116 次和67 次，見圖5。

2.2.5 參與的初級衛(wèi)生保健人員類型：以研究文獻為計算單位，參與協(xié)作是單一的初級衛(wèi)生保健人員有213 篇（50.7%），其中主要為全科醫(yī)生［196 篇（92.0%）］；多類型初級衛(wèi)生保健人員參與協(xié)作的有91 篇（21.7%）；只概括提到初級衛(wèi)生保健人員、未提及具體人員類型的有116 篇（27.6%）。

2.3 協(xié)作模式

為了給各種協(xié)作模式的具體設(shè)計和對應(yīng)效果提供初步證據(jù)，對納入研究中214 篇（51.0%）效果評價研究進行協(xié)作模式特征和評價結(jié)果的匯總，但大部分研究并沒有對協(xié)作模式的內(nèi)容細節(jié)進行匯報，只有82 篇（19.5%）文章在協(xié)作方式的6 個維度上（協(xié)作方式、協(xié)作內(nèi)容、支持系統(tǒng)、協(xié)作關(guān)系、激勵安排和患者角色）能提取出至少1 個方面的信息，對這些協(xié)作模式的內(nèi)容和作者匯報效果匯總?cè)缦隆?/p>

2.3.1 協(xié)作方式：專科與初級衛(wèi)生保健人員協(xié)作方式有現(xiàn)場共同工作、非現(xiàn)場共同工作、現(xiàn)場和非現(xiàn)場結(jié)合3種方式。82 篇研究的協(xié)作模式里，現(xiàn)場共同工作是最主要的方式［68.3%（56/82）］，非現(xiàn)場共同工作的方式包括通過網(wǎng)絡(luò)、電話和郵件聯(lián)絡(luò)［29.3%（24/82）］，現(xiàn)場和在線結(jié)合的方式占2.4%（2/82）。

這些研究中的現(xiàn)場共同工作/學(xué)習(xí)的方式常是規(guī)律的、時間確定的、工作程序結(jié)構(gòu)化的。比利時的多學(xué)科糖尿病管理團隊由1 名糖尿病學(xué)專家加入全科醫(yī)生團隊，對全科醫(yī)生和護士的管理工作進行積極監(jiān)督，并明確要求團隊成員之間每2 周組織1 次跨學(xué)科會議，內(nèi)科醫(yī)生必須每3 個月與管理團隊負(fù)責(zé)人交流1 次復(fù)雜病例處理案例和提供結(jié)構(gòu)化交流表格，并要求形成交流后完成結(jié)構(gòu)化備忘錄［8］。美國退伍軍人醫(yī)療中心與其網(wǎng)絡(luò)中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同實施“以患者為中心”的疾病管理（PCDM）干預(yù)，其中使用心臟病專家、精神病學(xué)家、初級衛(wèi)生保健醫(yī)生和1 名護理協(xié)調(diào)員組成的多學(xué)科護理團隊為心力衰竭患者提供協(xié)作護理，這個團隊會共同評估每例患者電子健康記錄和抑郁評分，并會固定每周碰面開會，根據(jù)健康監(jiān)測數(shù)據(jù)和跟蹤抑郁評估的變化一起更新患者的治療方案［9］。“聯(lián)合門診”也是現(xiàn)場共同工作常用的方式，荷蘭一項干預(yù)旨在提高基層診療水平、降低轉(zhuǎn)診率、節(jié)約醫(yī)療成本，其方式是全科醫(yī)生和心臟病學(xué)專家進行聯(lián)合門診咨詢、并每月開展1 次，要求患者接受心臟病學(xué)專家和全科醫(yī)生的共同詢問和檢查［10］。

非現(xiàn)場方式對于居住在醫(yī)療資源相對匱乏地區(qū)的居民獲得高質(zhì)量服務(wù)尤為關(guān)鍵，多學(xué)科團隊實踐一直在跟隨信息技術(shù)的發(fā)展更新和綜合利用各種遠程協(xié)作方式。在美國新墨西哥州開展的“擴展的社區(qū)衛(wèi)生保健成果”中，新墨西哥大學(xué)健康科學(xué)中心的專科醫(yī)生能夠利用先進的遠程保健技術(shù)和基于案例的學(xué)習(xí)與服務(wù)不足地區(qū)的初級衛(wèi)生保健全科醫(yī)生合作，致力于支持初級衛(wèi)生保健全科醫(yī)生能為丙型肝炎、哮喘、糖尿病等幾類疾病患者初步提供復(fù)雜的?？品?wù)［11］。

2.3.2 協(xié)作內(nèi)容：?？漆t(yī)務(wù)人員與初級衛(wèi)生保健人員共同工作的內(nèi)容均致力于提高服務(wù)質(zhì)量、改善患者健康，但共同工作的具體內(nèi)容有所差別，主要包括共同處理單個病例的干預(yù)方案（63.4%，52/82）、一般化知識技術(shù)的交流（13.4%，11/82），也有部分協(xié)作中同時涉及一般化知識技術(shù)交流和單個病例干預(yù)（23.2%，19/82）。瑞士開展的一項干預(yù)研究中，專業(yè)藥劑師與初級衛(wèi)生保健診所護士組成團隊，護士和藥師每6 周與每一例血壓控制不理想的患者會面，并提供針對性服務(wù)，包括：測量血壓、評估生活方式、支持服藥依從性、提供為期6個月的健康教育［12］。加拿大一個農(nóng)村基層多學(xué)科團隊成員包括家庭醫(yī)生、護士、物理治療師、心理師，甚至警察、社會工作者和神職人員，這個團隊協(xié)作的一個重要內(nèi)容是一起參與城市心理學(xué)專家團隊的培訓(xùn)項目，培訓(xùn)中成員們會共同學(xué)習(xí)、討論當(dāng)?shù)匦睦砗途窠】灯毡榇嬖诘膯栴}，如該地區(qū)突然死亡人數(shù)異常高發(fā)時，成員們共同學(xué)習(xí)關(guān)于悲傷和喪親導(dǎo)致抑郁的干預(yù)方式［13］。

2.3.3 支持系統(tǒng)：?？漆t(yī)務(wù)人員和初級衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)人員的主要執(zhí)業(yè)內(nèi)容不同、日常工作地點不同，兩類人員協(xié)作的順暢、工作內(nèi)容整合的緊密、協(xié)作服務(wù)的規(guī)范也離不開配套支持條件。納入研究中對配套支持的描述有限、細節(jié)缺乏，主要提到的為信息系統(tǒng)（13.4%，11/82）、服務(wù)指南/規(guī)范（15.9%，13/82）、協(xié)調(diào)員（3.7%，3/82）、多種支持的共同使用（8.5%，7/82），但絕大部分文章（58.5%，48/82）未對支持系統(tǒng)做詳細描述。美國艾奧瓦州和伊利諾斯州的遠程醫(yī)療協(xié)作護理項目由艾滋病?？漆t(yī)生和初級衛(wèi)生保健組織組成遠程醫(yī)療小組，借助遠程設(shè)施設(shè)備開展干預(yù)，其重要干預(yù)內(nèi)容是創(chuàng)建流程和明確專科人員與初級衛(wèi)生保健人員在共同提供服務(wù)中的角色，以改善專科和初級衛(wèi)生保健團隊之間的協(xié)調(diào)［14］。美國加州在社區(qū)診所使用一類醫(yī)務(wù)工作者Promatoras——并行不同專業(yè)的外聯(lián)人員，這位人員參與由1 名社區(qū)注冊護士和1 名內(nèi)分泌學(xué)家組成的高危糖尿病人群專家醫(yī)療團隊，Promatoras 主要負(fù)責(zé)服務(wù)過程中的溝通工作，包括護士與內(nèi)分泌專家的溝通以實現(xiàn)服務(wù)的銜接、患者與專家團隊的溝通以為患者安排連續(xù)的服務(wù)流程［15］。不同專業(yè)人員的協(xié)作需要有人員負(fù)責(zé)啟動和組織共同工作，以避免兩類人員由于缺乏協(xié)作主動性導(dǎo)致協(xié)作關(guān)系浮于表面，老年跨學(xué)科移動的患者訪問團隊（geriatric-interdisciplinary mobile patient access team，G-IMPACT）由1 名基層診所護士和1 名技術(shù)助理組成，負(fù)責(zé)訪問老年患者，并使用同步視頻鏈接退伍軍人醫(yī)院老年專科醫(yī)生，以共同為患者做出診斷和確定治療方案；項目使用行政工作人員在項目啟動前聯(lián)系了每一位參與者，并向同意參與的醫(yī)務(wù)人員解釋工作程序和各自職責(zé)；此項目中還使用了技術(shù)助理負(fù)責(zé)通信設(shè)備的建立和應(yīng)用，以減少協(xié)調(diào)中各種可能出現(xiàn)的障礙［16］。

2.3.4 協(xié)作關(guān)系：?？漆t(yī)務(wù)人員和初級衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)人員在協(xié)作中的關(guān)系有3 種，分別為：?？漆t(yī)生對初級衛(wèi)生保健或基層醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)（65.9%，54/82）、兩類人員平行配合和轉(zhuǎn)診患者（12.1%，10/82）、以及同時存在上述兩種關(guān)系（22.0%，18/82）。加拿大亞伯達省的社區(qū)合作伙伴初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)（PCN）致力于提高肥胖預(yù)防和管理服務(wù)的質(zhì)量，PCN 由多學(xué)科成員組成，包括社區(qū)護士、家庭醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理健康工作者和肥胖專家，由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員定期提出對患者體質(zhì)量管理的知識需求，并將這些需求按主題分組，各主題相關(guān)專家定期組織會面培訓(xùn)，并開展基于實踐的學(xué)習(xí)會議，以實現(xiàn)將知識整合到實踐［17］。意大利坎帕尼亞初級衛(wèi)生保健醫(yī)生與醫(yī)院肝臟疾病?？漆t(yī)生合作提高對乙型肝炎治療的質(zhì)量，該合作主要是規(guī)范從社區(qū)篩查到轉(zhuǎn)診、再到專科醫(yī)生治療的過程，以使服務(wù)過程中各類醫(yī)務(wù)人員的分工更明確，提高協(xié)作過程的規(guī)范性［18］。

2.3.5 激勵安排：理論上醫(yī)務(wù)人員能獲取一定的激勵是確保協(xié)作啟動和可持續(xù)、避免協(xié)作流于表面的重要措施。但是納入研究中明確提及是否使用激勵手段的數(shù)量較少（17.1%，14/82），在提及該方面信息的文獻中僅5 篇明確倡導(dǎo)各類醫(yī)務(wù)人員自愿投入?yún)f(xié)作，9 篇提到使用了經(jīng)濟激勵，具體的方式包括直接的經(jīng)濟補償（5 篇）、醫(yī)保支持（4 篇）。愛爾蘭一項試點項目讓?？扑巹熂尤肴漆t(yī)生團隊6 個月、每周工作10 h，專科醫(yī)生在團隊中進行現(xiàn)場處方審查并提供處方建議，該項目為了得到全科醫(yī)生的支持，試點項目經(jīng)費直接支付全科醫(yī)生在協(xié)作工作中的時間投入［19］。美國俄亥俄州一項多學(xué)科團隊項目致力于提高心力衰竭患者的服務(wù)質(zhì)量，團隊人員包括心力衰竭醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士、臨床藥學(xué)專家、臨床?？谱o士、注冊護士、營養(yǎng)師及幾名醫(yī)療和藥房住院醫(yī)師，其中臨床藥學(xué)專家和執(zhí)業(yè)護士協(xié)作開展問診和處方服務(wù)是干預(yù)的主要內(nèi)容，干預(yù)中明確提到由住院藥房和心力衰竭診所共同資助臨床藥學(xué)專家的時間投入、醫(yī)保公司也補償支付這種聯(lián)合門診服務(wù)［20］。

2.3.6 患者角色：?？漆t(yī)務(wù)人員與全科醫(yī)生協(xié)作的服務(wù)模式中不少會置入患者參與治療過程，這與整合服務(wù)的本質(zhì)是滿足患者需要有直接關(guān)系，協(xié)作整合的服務(wù)是患者需要的服務(wù)。82 篇文獻中，有12 篇（14.6%）是患者積極主動加入?yún)f(xié)作服務(wù)過程，有49 篇（59.8%）提到會邀請患者加入但參與程度未詳細介紹，其他研究未提及患者參與的問題。加拿大魁北克省一個醫(yī)療保健組織開展家庭醫(yī)學(xué)集團診所的糖尿病護理，其中干預(yù)內(nèi)容同時包括病例管理診所人員和?？漆t(yī)師團隊的隨訪，以及通過持續(xù)患者教育和自我管理支持讓患者更多參與到共同管理中［21］。西班牙加泰羅尼亞地區(qū)在初級衛(wèi)生保健部門開展整合的精神疾病患者管理服務(wù)，多學(xué)科小組由?？扑巹?、家庭醫(yī)生和護理專業(yè)人員組成，多學(xué)科小組定期組織會議、按照“以人為本”的藥物審查方法確定每例患者的治療方案并開展討論，然后必須與患者/家屬溝通是否接受治療方案，并在隨訪中對治療方案進行必要的改變［22］。

2.4 協(xié)作模式的效果

本研究作為概況性評價，不對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價，因此只對作者報告的效果進行歸納和報告。82 篇研究中，54 篇（65.9%）文獻報告了明確的效果指標(biāo)，但較高比例（90.7%，49/54）的研究報告正面效果不能排除發(fā)表偏倚的存在。其中，49 篇（90.7%）報告協(xié)作干預(yù)對結(jié)果指標(biāo)有明顯改善作用，但28 篇（57.1%）的干預(yù)結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果未能清晰報告。協(xié)作干預(yù)能夠改善的結(jié)果指標(biāo)包括：過程指標(biāo)，如全科醫(yī)生合理用藥改善［23］、全科到?？妻D(zhuǎn)診率下降［24］、社區(qū)門診利用率提高［25］；健康結(jié)果指標(biāo)，如生理指標(biāo)（血糖、血壓等）的改善［26］、身體功能和生活質(zhì)量提高［27］、患者自我管理的改善［28］、急性發(fā)病和住院減少［29］等。也有研究涉及供方結(jié)果指標(biāo)——醫(yī)生合作理念的提高。5篇（9.3%）研究報告協(xié)作干預(yù)對結(jié)果指標(biāo)改變沒有影響，且該5 篇報告的協(xié)作模式均未涉及激勵上的安排，但在其他模塊上的做法未發(fā)現(xiàn)明顯趨同。

3 討論

參與協(xié)作的?？漆t(yī)務(wù)人員中，專業(yè)藥劑師、?？谱o士、心理醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生的出現(xiàn)頻率最高，參與協(xié)作的初級衛(wèi)生保健人員以全科醫(yī)生為主，協(xié)作工作的疾病領(lǐng)域里糖尿病、精神健康、心血管疾病、老年科出現(xiàn)頻率較高。納入文獻中，213 篇致力于評價協(xié)作模式的干預(yù)效果，但僅82 篇能夠提取出較為具體的協(xié)作方式內(nèi)容。54 篇清楚報告了干預(yù)結(jié)果指標(biāo)和評價結(jié)果，其中49 篇報告協(xié)作對服務(wù)過程和健康結(jié)果有正面影響。該領(lǐng)域已發(fā)表的其他系統(tǒng)綜述主要集中在多學(xué)科團隊［30］、團隊合作中某些交流方式在疾病診治管理中的效果和影響因素［31］，本研究更側(cè)重于?？漆t(yī)務(wù)人員與初級衛(wèi)生保健醫(yī)師的合作，且主要關(guān)注協(xié)作模式的具體做法。

納入文獻對協(xié)作模式的細節(jié)和執(zhí)行過程報告有限，對文中匯報內(nèi)容進行分析可以總結(jié)出初級衛(wèi)生保健醫(yī)務(wù)人員、主要是全科醫(yī)生與?？漆t(yī)務(wù)人員在協(xié)作模式上的幾個突出特點，包括：（1）共同工作方式明確且正規(guī)、共同工作的時間和頻率要求清晰，這對于工作職責(zé)不同、工作地點不同的兩類醫(yī)務(wù)人員至關(guān)重要，尤其是在合作初期。程式化的共同工作方式可以促使兩類人員增加熟悉度，形成對某一個或一類患者健康改善的共同目標(biāo)，建立團隊意識和提高融合度。（2）協(xié)作提供服務(wù)需要有循證指南/規(guī)范的支持，全科和?？漆t(yī)務(wù)人員的合作內(nèi)容，一種是?？漆t(yī)生對全科醫(yī)生在某類疾病診治上的技能培訓(xùn)，這就需要使用循證和規(guī)范的培訓(xùn)內(nèi)容，另一種是兩類人員以改善患者健康為目的更好地整合、連接、重組原本各自負(fù)責(zé)的服務(wù)項目，兩類人員所受專業(yè)訓(xùn)練不同、執(zhí)業(yè)習(xí)慣不同，整合針對某類健康問題所有服務(wù)項目的循證服務(wù)規(guī)范對指導(dǎo)兩類人員如何結(jié)合和連續(xù)不同服務(wù)項目尤為重要。（3）兩類人員協(xié)作模式實施中信息系統(tǒng)和專職協(xié)調(diào)人員的支持至關(guān)重要，這些支持能填補不同服務(wù)項目之間結(jié)合時的縫隙、提高整合的緊密度，包括患者信息的交流和共享、全科和專科醫(yī)務(wù)人員共同工作和活動的組織安排、為患者安排整個服務(wù)流程等。（4）從長期來看，理論上兩類人員都能從協(xié)作和服務(wù)整合中獲益，包括患者健康的改善、工作效率的提高、配合支付方式改革能共享醫(yī)療保險經(jīng)費的結(jié)余，但在合作初期需與不同專業(yè)、不同工作地點的人員共同工作，包括參與不同形式的共同活動需要耗費額外的工作時間和改變工作習(xí)慣，這個階段需要考慮提供一些經(jīng)濟上的補償和其他形式的激勵。

本研究收集到的協(xié)作模式中對于執(zhí)行過程缺少報告，這會影響政策啟示的豐富性，如對于兩類人員協(xié)作中的主導(dǎo)方和監(jiān)督問責(zé)幾乎沒有描述，由哪一類人員主導(dǎo)提出合作提請、如何確保雙方對協(xié)作的積極性和投入、由哪一類人員或部門監(jiān)督協(xié)作的過程和效果也無明確描述。另外，由于協(xié)作模式內(nèi)容和執(zhí)行過程描述不全面，導(dǎo)致本研究無法集合模式特征和報告結(jié)果探討哪些協(xié)作模式特點更容易獲得正面的協(xié)作效果。最后，本研究不涉及對效果評價研究的方法學(xué)質(zhì)量評價，較高比例的研究報告正面效果也不能排除報告偏倚的存在。建議衛(wèi)生體系與政策相關(guān)干預(yù)研究應(yīng)重視對干預(yù)設(shè)計細節(jié)和執(zhí)行過程的描述，未來有必要對特定疾病上?？?全科醫(yī)師協(xié)作模式的研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價和Meta 分析，結(jié)合干預(yù)詳細描述效果能為政策干預(yù)提供更詳盡的政策建議。

作者貢獻：張曉乙、袁蓓蓓、李戰(zhàn)勝確定文章立題，撰寫論文，對文章負(fù)責(zé)；許智涵參與論文撰寫；王勝、劉曉參與論文修訂；周慧蘭負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)提取，參與論文修訂。

本文無利益沖突。