醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型在衛(wèi)生服務(wù)研究中的應(yīng)用現(xiàn)狀及啟示：一項(xiàng)概況性評價(jià)

張崢巖，王振中，張伋，宮恩瑩，邵瑞太

100005 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)院

1961 年，WHITE 等［1］系統(tǒng)化地提出醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)理論（ecology of medical care），描述了社區(qū)人群健康狀況、就醫(yī)行為與醫(yī)療衛(wèi)生資源的關(guān)聯(lián)，開創(chuàng)性地為衛(wèi)生服務(wù)研究者提供了以個(gè)體及群體為中心的研究視角。該理論模型包含多個(gè)大小遞減的正方形，以每千人為單位，反映具有患病風(fēng)險(xiǎn)、自報(bào)患有疾病、個(gè)體照護(hù)、接受醫(yī)生咨詢、入院等不同層級醫(yī)療服務(wù)的利用情況，提供了描述特定時(shí)段內(nèi)人群對不同層級醫(yī)療服務(wù)利用率的計(jì)算方法，并在全球范圍內(nèi)得到了廣泛且有效的應(yīng)用［2］。在過去的幾十年間，許多國家（地區(qū)）的衛(wèi)生服務(wù)研究者應(yīng)用該模型來描述當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源分布情況，通過描述健康問題、患病狀況和醫(yī)療利用的逐級遞減現(xiàn)狀，反映醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性、分配公平性及利用效率。醫(yī)療保健資源平等、公平分配及推進(jìn)“全民健康覆蓋”是當(dāng)今全球健康的主要挑戰(zhàn)之一?！叭窠】蹈采w”概念由WHO 提出，用于衡量醫(yī)療服務(wù)覆蓋人群、醫(yī)療質(zhì)量和花費(fèi)，以實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”的目標(biāo)，但這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)依然任重道遠(yuǎn)?！读~刀》發(fā)布的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，中國每萬人口醫(yī)生數(shù)量已超過日本，與美國接近，但“全民健康覆蓋”指數(shù)僅排在全球第58 名［3］?？梢?，中國存在大量健康需求未被滿足與醫(yī)療資源有限之間的供需矛盾，而利用醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)框架有效評估醫(yī)療體系是解決供需矛盾的關(guān)鍵途徑之一。借助醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)框架開展人群醫(yī)療資源利用情況研究，可以從以人群和個(gè)體為中心的角度描述健康問題、患病狀況和醫(yī)療服務(wù)利用模式，醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)理論模型構(gòu)建的差異與變化在一定程度上可以反映醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，這將會(huì)為了解我國人群健康需求和衛(wèi)生服務(wù)利用情況提供證據(jù)基礎(chǔ)。本文系統(tǒng)性地梳理了自醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型建立以來，不同國家（地區(qū)）針對人群衛(wèi)生服務(wù)利用情況開展的研究及主要進(jìn)展，以期為今后在我國利用該模型開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)研究提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1961 年后發(fā)表的涉及利用醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型開展人群醫(yī)療資源利用情況的調(diào)查；如果發(fā)現(xiàn)針對某一國家（地區(qū)）某時(shí)期相似研究的若干出版物，則只考慮更完善的研究論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述或個(gè)案類文獻(xiàn)；（2）會(huì)議論文；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）無法獲取全文的文獻(xiàn)；（5）涉及動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)研究。

1.2 檢索策略

開展檢索的時(shí)間為2022 年6 月，檢索的英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Ovid Medline、Web of Science、EmBase，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）。采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫的具體要求，科學(xué)化制定檢索策略，全面且系統(tǒng)地檢索、篩選和回顧自1961 年以來應(yīng)用醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型開展衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的文獻(xiàn)。

在預(yù)檢索的基礎(chǔ)上，使用的主要檢索詞是“醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)”及“1961”和“2022”之間的年份。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed 為例，檢索式為：（"Ecology"［Mesh］OR ecology［tiab］） AND （"Health"［Mesh］ OR （（medical care*［tiab］） OR （care*［tiab］） OR （service*［tiab］）OR （medical health*［tiab］） OR（health care*［tiab］））NOT （（"Animals"［mh］ NOT "Humans"［mh］）））AND （1961:2022［pdat］） AND （（model［All］）OR （pattern［All］） OR （mode［All］） OR （schema［All］））AND （（medic*［title］） OR （health*［title］） OR（care*［title］）） AND （ecolog*［title］）。中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，檢索式為：（SU='生態(tài)'+'生態(tài)學(xué)'+'生態(tài)社區(qū)'）AND（SU='模型'+'模式'）AND（SU='醫(yī)療'+'衛(wèi)生'+'健康'+'保健'+'服務(wù)'）。檢索時(shí)限均為建庫至2022-06-01。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

首先將檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9 軟件進(jìn)行整理和去重。由2 名受過Joanna Briggs Institute（JBI）循證方法培訓(xùn)的研究者嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，先閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初篩，然后進(jìn)一步查閱全文進(jìn)行復(fù)篩。對篩選結(jié)果有爭議時(shí)，邀請獨(dú)立的第3 名研究者進(jìn)行判定。制作信息提取表，內(nèi)容包括兩部分：（1）基本信息，如研究者姓名、國家（地區(qū)）、文獻(xiàn)標(biāo)題、發(fā)表年份、數(shù)據(jù)來源、研究類型等；（2）研究內(nèi)容及方法，如采取的理論框架、研究主題、研究設(shè)計(jì)、研究對象、研究影響因素、模型建立的方法、呈現(xiàn)方式等。為形成一定的可比性，在進(jìn)行結(jié)果對比時(shí)排除了包含特定人群、歷史久遠(yuǎn)、在定義中有歧義的研究，僅對比了描述全年齡段人群及其他年齡組醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型的研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將信息提取表的內(nèi)容導(dǎo)入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示。部分研究調(diào)查了半個(gè)月、1 個(gè)季度甚至1 年的生態(tài)學(xué)結(jié)果，需要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)科學(xué)轉(zhuǎn)化，可能存在一定誤差。如有研究回顧了前兩周的疾病和門診治療問題，而住院手術(shù)數(shù)量以年為單位，需要將其轉(zhuǎn)化為月度指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步檢索4 個(gè)英文數(shù)據(jù)庫、3 個(gè)中文數(shù)據(jù)庫及1961年原始文獻(xiàn)［1］的引文后，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 574 篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)285 篇，經(jīng)閱讀題目、摘要和全文復(fù)篩后，最終納入符合研究要求的文獻(xiàn)28 篇［1，4-30］。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

本研究納入的28 篇文獻(xiàn)均發(fā)表于1961—2022 年，其中22篇（78.6%）發(fā)表于2010年以后。在研究人群方面，全年齡段人群占據(jù)主導(dǎo)（11 篇，39.3%），針對特定人群（如兒童青少年［5］、哮喘兒童［8］、妊娠期女性［11］、成年女性［16］、空軍飛行員［18］、家庭醫(yī)生［19］、老年人［30］）的有7 篇（25.0%）。從研究地區(qū)來看，以日本（7 篇）、美國（5 篇）等發(fā)達(dá)國家為主，僅5 篇（17.9%）研究在發(fā)展中國家（地區(qū)）或發(fā)達(dá)國家的資源匱乏地區(qū)/農(nóng)村地區(qū)開展，見表1。

將納入研究的研究類型按研究方法與人數(shù)劃分為3 類，即小型調(diào)查（樣本量＜1 萬人）、大型調(diào)查（1 萬人≤樣本量≤10 萬人）和大型數(shù)據(jù)庫分析（基于大型數(shù)據(jù)庫，樣本量＞10 萬人）。可以發(fā)現(xiàn)，除外1961 年的原始研究，納入研究以小型調(diào)查為主（14 篇，51.9%），其次是大型數(shù)據(jù)庫分析（8 篇，29.6%），大型調(diào)查僅有5 篇（18.5%），見圖2。

圖2 醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)研究的研究類型、發(fā)表年份與國家（地區(qū)）Figure 2 Type，publication year and country（region）of the research for ecology of medical care model

在研究設(shè)計(jì)方面，2010 年以前的研究主要以小型橫斷面調(diào)查為主（4/6，66.7%），2010 年之后越來越多的研究基于大型調(diào)查或監(jiān)測數(shù)據(jù)庫（11/22，50.0%）進(jìn)行分析，形成醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型框架。其中，美國開展的研究是利用縱向數(shù)據(jù)對2002—2016 年醫(yī)療服務(wù)利用情況開展了描述和比較［24］，見表1。

2.3 醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型的描述層級

已有研究用不同層級反映醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型中醫(yī)療服務(wù)的利用情況。回顧納入文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)不同人群的醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)層級差異較大，多數(shù)研究包含個(gè)人癥狀-個(gè)體照護(hù)-門診-急診-住院等層級，部分發(fā)達(dá)國家的研究層級包含口腔健康保健、家庭醫(yī)生服務(wù)、藥物治療等維度（表2）。如DOVEY 等［5］開展的美國兒童研究和HANSEN 等［13］在挪威開展的研究都額外關(guān)注個(gè)體是否在過去1 個(gè)月得到口腔醫(yī)生的診療，以及是否接受過家庭醫(yī)生/全科醫(yī)生的服務(wù)。MCALISTER 等［26］在加拿大阿爾伯特省開展的研究和AOKI 等［29］在日本開展的研究中增加了藥物處方與藥物使用的層級。同時(shí)，部分研究涵蓋了康復(fù)及替代醫(yī)療的維度，如部分發(fā)展中國家的研究包含了替代醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)（如是否接受過中醫(yī)針灸與中草藥治療等［28］）。

表2 19 項(xiàng)在全年齡段人群和非特定人群中開展的醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)研究的結(jié)果比較Table 2 Comparison of results from 19 ecology of medical care studies in all-age and non specific populations

2.4 醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型相關(guān)研究結(jié)果的比較

進(jìn)一步對19 篇在全年齡段和非特定成年人群中構(gòu)建醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型的研究進(jìn)行分析。在全年齡段人群中，每千人中報(bào)告有健康問題（癥狀）者444～862 人，其中得到門診醫(yī)療中診所就醫(yī)的人數(shù)為117～516 人，急診人數(shù)≤20 人，到三級醫(yī)院住院的人數(shù)≤3 人；在非特定成年人的研究中，每千人中報(bào)告有健康問題（癥狀）者增加至273～939 人，急診人數(shù)增加至7～122 人?？梢?，全年齡段人群組和成年人群組在自我報(bào)告健康問題（癥狀）層面差異較大，門診醫(yī)療和住院治療上差異不明顯。部分研究也關(guān)注了患者自我尋求幫助（非處方藥、按摩等）情況，發(fā)現(xiàn)在每千人中自我尋求幫助的人數(shù)為33～602 人。另外，4 項(xiàng)在中國開展的醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型研究均在城市地區(qū)開展（表2）。

對發(fā)達(dá)國家（地區(qū)）和發(fā)展中國家（地區(qū)）在全年齡段人群中開展的醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)框架研究結(jié)果進(jìn)行比較。發(fā)現(xiàn)，相較于發(fā)達(dá)國家（地區(qū)），發(fā)展中國家（地區(qū)）自報(bào)有健康問題（癥狀）的比例較低，到初級保健醫(yī)生診室就診的比例與發(fā)達(dá)國家（地區(qū)）相似，但前往醫(yī)院門診和尋求急診治療的比例較高。個(gè)人尋求醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)不全，發(fā)展中國家（地區(qū)）的每千人自我報(bào)告有健康問題（癥狀）:到初級保健醫(yī)生診室就診:在非三級醫(yī)院住院者的比例約為63 ∶42 ∶1，而發(fā)達(dá)國家的該比例為69 ∶27 ∶1（圖3）。

圖3 發(fā)達(dá)國家（地區(qū)）和發(fā)展中國家（地區(qū)）在全年齡段人群中開展的醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型研究的結(jié)果比較Figure 3 Comparison of the ecology of medical care models results in all-age populations in developed and developing countries（regions）

將我國的兩項(xiàng)在全年齡段中開展的研究（分別在中國香港和上海開展）與其他國家開展的4 項(xiàng)研究進(jìn)行對比，以分析生態(tài)學(xué)模型在健康問題（癥狀）、初級保健醫(yī)生診所就醫(yī)、普通醫(yī)院住院層級的差異。選擇該6 項(xiàng)研究中3 個(gè)層級進(jìn)行比較的原因是其數(shù)據(jù)較為完整，且能夠分別代表出現(xiàn)健康問題（癥狀）、門診醫(yī)療、住院治療三大版塊。結(jié)果顯示，美國、日本、比利時(shí)的研究顯示約有27.5%的人在出現(xiàn)健康問題后就診，而我國研究中的這一比例高達(dá)67.2%（圖4）。

圖4 部分全年齡組研究基本轉(zhuǎn)診情況Figure 4 Basic referral status of some studies in all-age groups

3 討論

本研究系統(tǒng)性地回顧了國內(nèi)外運(yùn)用醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型的研究。自1961 年首次引入醫(yī)療生態(tài)模型理論后［1］，該模型的應(yīng)用和研究方法在不斷進(jìn)展。根據(jù)研究發(fā)表時(shí)間來看，醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型的發(fā)展大致分為兩個(gè)階段：前40 年為初步探索階段，盡管生態(tài)學(xué)模型在美國醫(yī)療保健服務(wù)概念化方面發(fā)揮了作用，但并未被應(yīng)用于理解醫(yī)療保健服務(wù)差異的重要問題；2001 年后為第二階段，GREEN 等［4］更新了WHITE 等［1］在1961 年的報(bào)告，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型框架，納入了反映不同醫(yī)療照護(hù)類型的層級，同時(shí)也更多地關(guān)注特殊人群。醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型雖未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但該模型從以人群和個(gè)體為中心的角度出發(fā)，描述了健康問題、患病狀況和醫(yī)療利用模式，以可視化的形式清楚地反映不同群體、不同地區(qū)及不同醫(yī)療體系下人群的健康需求和衛(wèi)生服務(wù)利用的分層結(jié)構(gòu)，為研究者及政策制定者提供了一幅反映醫(yī)療供需關(guān)系的全景圖。在研究設(shè)計(jì)上，不同研究方法間各有優(yōu)劣。調(diào)查數(shù)據(jù)能夠針對性地描述當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療生態(tài)。但調(diào)查通常存在時(shí)間限制，研究無法建立因果關(guān)系，并存在自報(bào)偏倚、記憶偏差和季節(jié)性差異等。部分橫斷面調(diào)查受成本、初始設(shè)計(jì)等限制，無法獲得足夠大的樣本量，對癥狀和健康問題的覆蓋不夠全面；真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究可有效利用大量動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，節(jié)省成本和時(shí)間，并提高醫(yī)療和健康相關(guān)決策的效率，但控制偏差和數(shù)據(jù)分析更為復(fù)雜。該模型也存在一定的局限性，如相關(guān)研究常由于缺乏診斷數(shù)據(jù)無法了解總體疾病負(fù)擔(dān)、疾病嚴(yán)重程度、照護(hù)連續(xù)性等問題，無法反映有需求的患者是否得到了恰當(dāng)?shù)脑\療服務(wù)。

我國與其他國家在醫(yī)療體系和供需關(guān)系方面存在一定差異。以往在北京市［14］、上海市［28］等發(fā)達(dá)城市開展的研究結(jié)果顯示，我國出現(xiàn)健康問題前往診所就醫(yī)的人群比例為60%左右，出現(xiàn)健康問題最終住院的比例＞1.5%，北京地區(qū)的最終住院比例甚至達(dá)到了5%。而發(fā)達(dá)國家（如美國［4］、日本［7，22］、挪威［13］等）的研究結(jié)果顯示，上述兩項(xiàng)指標(biāo)的比例大致為30%和1%。在發(fā)達(dá)國家（如比利時(shí)［15］、加拿大［26］等），居民初次尋求醫(yī)療服務(wù)可通過家庭醫(yī)療服務(wù)或?qū)で笏巹熀屠懑煄煹戎С?，甚至通過網(wǎng)絡(luò)/電話問診等多種方式解決相關(guān)健康問題，再由全科醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診，因而醫(yī)院門/急診比例較低。在我國，由于醫(yī)療轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的缺乏，初級衛(wèi)生保健體系及醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系較弱，人群仍以醫(yī)院就診為與醫(yī)療體系接觸的首站，或者唯一途徑。前期研究也發(fā)現(xiàn)，目前我國初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)仍較為薄弱，隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變，慢性病患者數(shù)量持續(xù)增加，慢性病的預(yù)防和管理給我國醫(yī)療系統(tǒng)帶來持續(xù)挑戰(zhàn)［4］。醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型中不同層級的遞減情況也反映了我國需進(jìn)一步強(qiáng)化初級衛(wèi)生保健體系，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和二/三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)分級診療。

醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型各層級間明顯的遞減情況反映了患者并不總在醫(yī)院中，需更多地關(guān)注在社區(qū)中、醫(yī)院外的患者情況。醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型雖沒有全面適用的標(biāo)準(zhǔn)化層級，模型層級的變化也反映了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、不同國家醫(yī)療體系的特征，以及個(gè)體和醫(yī)療體系之間的不同關(guān)系。不同地區(qū)醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型的差異與醫(yī)療衛(wèi)生體系、醫(yī)保模式、人群健康需要等息息相關(guān)，也一定程度上表現(xiàn)了醫(yī)療資源分配的差異。我國開展醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)研究尚不夠完善，相比于發(fā)達(dá)國家（地區(qū)），發(fā)展中國家（地區(qū)）的醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型研究缺乏家庭照護(hù)的相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)。由于目前研究數(shù)量有限，圖3僅是基于已有數(shù)據(jù)繪制，未考慮樣本量、研究類型、定義不同等原因造成的偏倚，故未來仍有待完善。分析醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型不同層級的遞減比例有助于概念化了解健康人群-患病人群和得到醫(yī)療照護(hù)人群的情況和比例，反映有限的醫(yī)療資源應(yīng)如何更好地滿足大量的健康需求，對制定和評估衛(wèi)生政策目標(biāo)具有重要意義。

該醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型也為理解和推動(dòng)群醫(yī)學(xué)理念的落地提供了新的工具。醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型反映出了醫(yī)院中的患者僅為具有健康需求的群體的冰山一角，需更多地關(guān)注未被滿足的健康需求，關(guān)注醫(yī)院以外的大量的具有健康需求的人群。而群醫(yī)學(xué)理念的提出，也強(qiáng)調(diào)了以個(gè)體和群體為中心，涵蓋“促防診控治康”全鏈條的醫(yī)療照護(hù)模式。醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型可在未來作為踐行群醫(yī)學(xué)理念的重要研究工具，幫助研究者、政策制定者理解人群未滿足的健康需求，推動(dòng)從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。未來有更多地區(qū)不同人群的醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)研究和數(shù)據(jù)后，可以再細(xì)分不同定義、不同人群和不同調(diào)查類型下生態(tài)學(xué)模型的結(jié)果，從而不斷完善與補(bǔ)充，充分發(fā)揮該模型的作用。

綜上所述，醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型及其研究方法在過去20 年間不斷演進(jìn)，為了解醫(yī)療資源的分配及利用情況提供了方法，仍然是幫助研究者和政策制定者了解醫(yī)療保健需求和醫(yī)療資源供需關(guān)系的重要工具。目前，中國的醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)框架應(yīng)用程度不高，我國開展的研究多針對較發(fā)達(dá)的城市地區(qū)，對醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)模型的應(yīng)用有限。在未來可以更多地運(yùn)用該模型開展群醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的研究，從而為提高我國人群健康資源合理分配提供證據(jù)基礎(chǔ)。本文總結(jié)了國內(nèi)外對于該模型的研究方法進(jìn)展和主要發(fā)現(xiàn)，可以為今后在我國利用該模型開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用相關(guān)研究提供借鑒和參考。

作者貢獻(xiàn)：張崢巖負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與篩選、文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)，并撰寫論文初稿；王振中負(fù)責(zé)部分文獻(xiàn)篩選和分析、整理；張伋負(fù)責(zé)文章的可行性分析、論文修訂；宮恩瑩負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫思路，對初稿進(jìn)行修訂；邵瑞太負(fù)責(zé)文章選題、最終版本修訂；宮恩瑩、邵瑞太為文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。