DRG背景下不穩(wěn)定型心絞痛住院患者醫(yī)療費(fèi)用分析

李 雪,高渾敏,平衛(wèi)偉,2,李韶霞,降凌燕

(1.山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,山西 太原 030000;2.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)系,山西 長(zhǎng)治 046000;3.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院病案管理科,山西 長(zhǎng)治 046000)

目前,我國(guó)以疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRG)為基礎(chǔ),廣泛開(kāi)展醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革。DRG的支付系統(tǒng)是基于患者的人口統(tǒng)計(jì)信息、診斷和疾病嚴(yán)重程度等因素,將具有相似臨床屬性的患者分成一組,采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi),對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用、確保醫(yī)療支付的公平性、穩(wěn)定成本和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)揮了很大的作用[1]。不穩(wěn)定型心絞痛是心血管疾病中常見(jiàn)的典型疾病,發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸痛,其胸痛的性質(zhì)相似于穩(wěn)定型心絞痛,但疼痛程度更劇烈、更持久,甚至可能發(fā)展為急性心肌梗死或猝死[2]。不穩(wěn)定型心絞痛的治療比較棘手,通常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥,并且發(fā)病率和復(fù)發(fā)率很高。治療不及時(shí)或不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致病情惡化,威脅著患者生命,給家庭、社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本文對(duì)山西省某三甲醫(yī)院實(shí)施DRG前后不穩(wěn)定型心絞痛患者的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行比較分析,探討DRG實(shí)施對(duì)于我國(guó)中部不發(fā)達(dá)城市醫(yī)療費(fèi)用的影響,以期為山西省醫(yī)療費(fèi)用的支付方式改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取山西省某三甲醫(yī)院2020年、2021年及2022年1-10月住院患者中主要診斷為不穩(wěn)定型心絞痛(CHS-DRG1.1版編碼為I20.000)的3182例患者作為研究對(duì)象。該院2021年1月開(kāi)始實(shí)施DRG費(fèi)用管理系統(tǒng),因此2020年的不穩(wěn)定型心絞痛住院患者納入非DRG組,2021年是DRG實(shí)施第一年即DRG-1組,2022年是DRG實(shí)施第二年即DRG-2組。其中,非DRG組748例,DRG-1組1260例,DRG-2組1174例。收集患者病案首頁(yè)的相關(guān)信息,包括人口學(xué)信息(性別、年齡、婚姻狀況等)、醫(yī)保類型、入院途徑、是否危重、有無(wú)搶救、住院總費(fèi)用,各單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用(包括醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診斷費(fèi)、藥品費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)、治療費(fèi)等)。

1.2 研究方法

為了減少各種混雜因素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響,在單因素分析的基礎(chǔ)上采用傾向性評(píng)分匹配(Propensity Score Matching,PSM)分別對(duì)DRG-1組與非DRG組、DRG-1組與DRG-2組兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行1∶1最鄰近匹配,卡鉗值取0.02,以協(xié)調(diào)兩組間的混雜因素。分別對(duì)匹配后的DRG-1組與非DRG組、DRG-2與DRG-1兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者的住院總費(fèi)用、單項(xiàng)費(fèi)用和住院天數(shù)進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。住院費(fèi)用、住院天數(shù)用均數(shù)和構(gòu)成比表示。分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn),連續(xù)型變量?jī)山M之間比較使用Mann-Whitney U test,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

非DRG組:納入病例748人,其中男性513人、女性235 人;已婚719人;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)645人,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)93人,其他參保類型10人;89人病情危重,659人病情正常;532人門(mén)診入院,213人急診入院,3人其他途徑入院;678人無(wú)搶救,70人有搶救。

DRG-1組:納入病例1260人,其中男性869人、女性391人;已婚1220人;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)901人,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)317人,其他參保類型42人;167人病情危重,1093人病情正常;975人門(mén)診入院,285人急診入院;1207人無(wú)搶救,53人有搶救。

DRG-2組:共納入病例1174人,其中男性805人、女性369人,已婚1140人;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)645人,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)486人,其他參保類型43人;93人病情危重,1081人病情正常;927人門(mén)診入院,246人急診入院,1人其他途徑入院;1136人無(wú)搶救,38人有搶救。

2.2 非DRG組與DRG-1組傾向性評(píng)分匹配前后兩組資料分析比較

匹配前非DRG組與DRG-1組兩組的醫(yī)保類型、入院途徑與有無(wú)搶救差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傾向性評(píng)分匹配共匹配到721對(duì),匹配后兩組間的各協(xié)變量(年齡、性別、婚姻狀況、是否危重、醫(yī)保類型、入院途徑、有無(wú)搶救)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 非DRG組與DRG-1組傾向性評(píng)分匹配后住院費(fèi)用和住院時(shí)間對(duì)比

傾向性匹配評(píng)分后,DRG-1組人均總費(fèi)用(17,372.72元)低于非DRG組(27,629.75元),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在各單項(xiàng)費(fèi)用中,人均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診斷費(fèi)、藥品費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)均低于非DRG組的費(fèi)用,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DRG-1組與非DRG組的治療費(fèi)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非DRG組與DRG-1兩組各項(xiàng)費(fèi)用在總費(fèi)用中的占比,醫(yī)用材料費(fèi)占比最高,其次為治療費(fèi),詳見(jiàn)表1。

表1 非DRG組與DRG-1組傾向性評(píng)分匹配后兩組患者人均住院費(fèi)用及構(gòu)成 單位:元(%)

DRG-1組人均住院天數(shù)(6.93天)低于非DRG組(8.15天),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),DRG控費(fèi)有效縮短了不穩(wěn)定型心絞痛的住院天數(shù)。

2.4 DRG-2組與DRG-1組傾向性評(píng)分匹配前后兩組資料分析比較

匹配前DRG-2組與DRG-1組的醫(yī)保類型、是否危重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傾向性評(píng)分匹配共匹配到1002對(duì),匹配后兩組間的各協(xié)變量(年齡、性別、婚姻狀況、是否危重、醫(yī)保類型、入院途徑、有無(wú)搶救)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組間具有可比性。

2.5 DRG-2組與DRG-1組傾向性評(píng)分匹配后住院費(fèi)用和住院時(shí)間對(duì)比

傾向性匹配評(píng)分后,DRG-2組人均總費(fèi)用(16,315.52元)低于DRG-1組(19,378.94元),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。DRG實(shí)施第二年與第一年相比,不穩(wěn)定型心絞痛的住院費(fèi)用進(jìn)一步降低。在各項(xiàng)費(fèi)用中,治療費(fèi)、診斷費(fèi)、藥品費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)、其他費(fèi)用均低于DRG-1組的費(fèi)用,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、操作費(fèi)和護(hù)理費(fèi)高于DRG-1組的費(fèi)用,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在不同住院費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成中,DRG-2組與DRG-1組相比,醫(yī)用材料費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)占比略有降低,診斷費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和其他費(fèi)用占比略有增長(zhǎng),見(jiàn)表2。

表2 DRG-1組與DRG-2組傾向性評(píng)分匹配后兩組患者人均住院費(fèi)用及構(gòu)成 單位:元(%)

DRG-2組住院天數(shù)(人均6.22天)低于DRG-1組(人均6.80天),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),DRG實(shí)施第二年與第一年相比,不穩(wěn)定型心絞痛的住院天數(shù)進(jìn)一步縮短。

3 討論

3.1 DRG可減少住院費(fèi)用,縮短住院時(shí)間

本研究中DRG-1組與非DRG組、DRG-1組與DRG-2組通過(guò)傾向性評(píng)分匹配,平衡了兩組之間的混雜因素,提高了統(tǒng)計(jì)分析的效能,能夠更好反應(yīng)DRG實(shí)施前后醫(yī)療費(fèi)用的變化。對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)DRG降低了不穩(wěn)定型心絞痛患者的住院費(fèi)用。與杜惠麗[4]、杜會(huì)征[5]、黎永鋒[6]等人的研究結(jié)果相一致,顯示DRG能夠發(fā)揮控費(fèi)作用,提高醫(yī)療資源的使用效率,確保了醫(yī)?；鸢l(fā)揮醫(yī)保支付杠桿的作用。也有研究認(rèn)為對(duì)內(nèi)科疑難雜癥[7]、危重急病,DRG控費(fèi)效果不顯著[8]。本研究也發(fā)現(xiàn),DRG實(shí)施后人均住院天數(shù)下降,這與Kahn[9]、王佳瑩[10]、劉曉琴[11]的研究結(jié)果一致。

3.2 DRG支付有助于費(fèi)用結(jié)構(gòu)合理化,但還需繼續(xù)優(yōu)化

不穩(wěn)定型心絞痛患者的人均藥費(fèi)在住院費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成中,占比在12.49%～14.68%波動(dòng),變化不大,這可能與DRG實(shí)施前2017年山西省所有城市公立醫(yī)院取消除中藥飲片外全部藥品加成政策有關(guān)。醫(yī)用材料費(fèi)在住院費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成中,由DRG前的55.47%下降到DRG后的43.34%,DRG實(shí)施后第二年進(jìn)一步下降到43.05%,這一結(jié)果體現(xiàn)了山西省全面取消公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成政策對(duì)控制住院費(fèi)用發(fā)揮了作用。但醫(yī)用材料費(fèi)構(gòu)成比仍然很高,仍是影響患者醫(yī)療總費(fèi)用的重要因素。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)在住院費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成中,由DRG前的20.07%上升到26.93%,DRG實(shí)施后第二年進(jìn)一步上升到28.13%。構(gòu)成比在不斷上升,反映了醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)值在醫(yī)療費(fèi)用中的作用逐漸提升。說(shuō)明與取消醫(yī)用耗材加成、提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)比價(jià)的原則相一致,也表明了此三甲醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)了山西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作要求。但體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用占比遠(yuǎn)不及醫(yī)用材料費(fèi),住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)還需繼續(xù)優(yōu)化。

3.3 DRG可以促進(jìn)醫(yī)生規(guī)范診療行為

DRG實(shí)施后兩年的對(duì)比分析,不穩(wěn)定型心絞痛患者的人均住院費(fèi)用繼續(xù)下降,DRG付費(fèi)效果在不斷鞏固提升。究其原因,一方面在于由于臨床路徑的不斷推廣,使更多醫(yī)生醫(yī)療行為更加合理,減少使用非必須進(jìn)口昂貴材料和藥品,避免一些不必要的費(fèi)用。在DRG控費(fèi)的作用下,醫(yī)保部門(mén)不再像之前一樣根據(jù)病人的實(shí)際情況去補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用,而是根據(jù)患者入院后被分到的DRG組權(quán)重和點(diǎn)值決定的。這樣就避免了醫(yī)院及臨床醫(yī)生為了獲得更多的業(yè)績(jī),過(guò)度診療,減少了急病慢治,輕病久治的現(xiàn)象,醫(yī)生的服務(wù)能力與技術(shù)水平不斷提升,有效控制了醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 DRG可以促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理

DRG付費(fèi)不適用于門(mén)診病人,因?yàn)獒t(yī)院及臨床醫(yī)生可能會(huì)誘導(dǎo)患者門(mén)診治療,促使患者承擔(dān)更多自費(fèi)費(fèi)用。因此為了更好的推進(jìn)DRG,醫(yī)院應(yīng)做好統(tǒng)籌工作,患者入院嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)化醫(yī)療診療過(guò)程,規(guī)范診療方案,優(yōu)化藥品管理流程,加強(qiáng)各科室共同協(xié)作,監(jiān)督醫(yī)療行為,減少不必要的檢查、操作[12]。對(duì)輕癥患者合理用藥,癥狀穩(wěn)定的可及時(shí)出院,減少住院天數(shù),以此減少住院費(fèi)用,但不可因?yàn)榭刭M(fèi),影響患者治療。DRG也是各項(xiàng)費(fèi)用精細(xì)化管理的工具,可與同級(jí)醫(yī)院以及不同地區(qū)、不同省市的同類型疾病費(fèi)用進(jìn)行比較,將比較結(jié)果反饋給臨床醫(yī)生,臨床醫(yī)生可結(jié)合實(shí)際情況合理調(diào)整費(fèi)用[6]。不穩(wěn)定型心絞痛的診斷、醫(yī)用材料等相關(guān)費(fèi)用可通過(guò)節(jié)流的方式有效降低,以此節(jié)約成本,但手術(shù)治療及非手術(shù)治療類費(fèi)用通過(guò)臨床路徑及節(jié)流實(shí)現(xiàn)控費(fèi)仍有問(wèn)題,還需要醫(yī)院繼續(xù)探索與政府部門(mén)協(xié)助[13]。

3.5 局限性

本研究存在一定的局限性,首先研究過(guò)程中只選取了不穩(wěn)定型心絞痛,病種單一,只納入了一家三級(jí)甲等醫(yī)院,樣本缺乏足夠的代表性。需在后續(xù)的研究中擴(kuò)大樣本范圍。其次,納入調(diào)查的3年間不穩(wěn)定型心絞痛住院患者數(shù)量差別較大,在使用傾向性評(píng)分匹配方法后,丟失一部分病例信息。

4 建議

4.1 選擇合適的治療方案,縮短住院時(shí)長(zhǎng)

根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛患者的病情選擇合適的治療方案,并根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度,合理規(guī)劃藥物治療和手術(shù)治療,避免不必要的醫(yī)療費(fèi)用。此外,住院天數(shù)的增加會(huì)引起床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用的增加,因此在保證治療效果的前提下,合理縮短住院時(shí)間是降低患者住院費(fèi)用的一個(gè)有效方式。制定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)化臨床路徑,完善診療流程,醫(yī)生密切關(guān)注患者病情,待病情穩(wěn)定及時(shí)讓患者出院,并加強(qiáng)對(duì)住院時(shí)間的管控,縮短住院時(shí)間。

4.2 重點(diǎn)管控醫(yī)用材料費(fèi)

目前不穩(wěn)定型心絞痛最常見(jiàn)的方法是心導(dǎo)管的介入,本研究也顯示,不穩(wěn)定型心絞痛住院費(fèi)用有很大部分來(lái)自醫(yī)用材料費(fèi)。降低治療所需的醫(yī)用材料費(fèi)對(duì)減輕不穩(wěn)定型心絞痛患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重要。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)用材料的集中采購(gòu)和使用管理,通過(guò)以量定價(jià)、量?jī)r(jià)掛鉤,公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)等程序,使醫(yī)用材料成本價(jià)格不斷降低。通過(guò)對(duì)醫(yī)用材料的管理和控制使用,來(lái)實(shí)現(xiàn)降低住院費(fèi)用,進(jìn)一步減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

4.3 改變醫(yī)院績(jī)效模式,提高醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值

目前醫(yī)院績(jī)效模式主要有收支結(jié)余提成模式與醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值模式,在DRG支付制度實(shí)施后,如果醫(yī)院的績(jī)效方案不變,將很有可能造成增收不增效,無(wú)法順應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì)。各級(jí)各類醫(yī)院應(yīng)該積極探索適用于自身發(fā)展的醫(yī)院績(jī)效管理模式,在新的績(jī)效管理模式中與醫(yī)保政策相銜接,與病種付費(fèi)分值相聯(lián)系,與疾病的危重程度相關(guān)聯(lián)。醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療工作中占主導(dǎo)地位,其對(duì)待遇的滿意度與醫(yī)療質(zhì)量緊密相關(guān),故可在有效降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí),適當(dāng)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用,激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者的積極性,但需完善DRG付費(fèi)激勵(lì)下醫(yī)務(wù)工作者的約束制度,使其主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。

總之,DRG實(shí)施降低了不穩(wěn)定型心絞痛患者的住院費(fèi)用、縮短住院天數(shù),持續(xù)實(shí)施效果在不斷提升。但在實(shí)踐中仍存在一些問(wèn)題,需要政府、醫(yī)院和患者共同努力,不斷完善優(yōu)化DRG。