診療環(huán)節(jié)精神障礙監(jiān)護制度司法適用現(xiàn)狀及對策研究

劉振宇,李筱永

(首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院,北京 100069)

由于精神障礙患者在意思能力、責(zé)任能力、生存能力、控制能力等方面存在特殊性[1],致使其合法權(quán)益極容易受到侵害,因此我國立法給予了精神障礙患者更多的關(guān)注。為保障精神障礙患者可以及時、有效地獲得診斷和治療,我國 2012 年頒布的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》(以下簡稱《精神衛(wèi)生法》)賦予了精神障礙患者的監(jiān)護人在送治、收治、治療、出院階段一定的權(quán)利和責(zé)任。但因《精神衛(wèi)生法》對監(jiān)護制度的規(guī)定過于原則,以及該法中的監(jiān)護人與我國民法中的監(jiān)護人概念并不等同,其在設(shè)立目的、權(quán)利義務(wù)等方面存在差異,實踐中由于監(jiān)護人不履行監(jiān)護職責(zé)、怠于履行監(jiān)護職責(zé)、濫用監(jiān)護權(quán)等所引發(fā)的司法案件頻頻發(fā)生,揭示出精神障礙患者監(jiān)護制度存在明顯的運行障礙。

目前,學(xué)界對診療環(huán)節(jié)精神障礙患者監(jiān)護問題的探討大多停留在理論層面,對其實際運行與司法實踐的關(guān)注不足。為梳理診療環(huán)節(jié)精神障礙患者監(jiān)護制度的司法適用情況,本研究通過檢索中國裁判文書網(wǎng),以“監(jiān)護”“精神衛(wèi)生法”為高級檢索條件全文檢索案例,截止2023年5月4日,共檢索到裁判文書 547 份。剔除審判時間在《精神衛(wèi)生法》出臺以前的裁判文書,并除文書內(nèi)容與本研究無關(guān)的裁判文書,最后剔除同一案例不同審判階段以及重復(fù)的裁判文書等,共遴選出符合研究范疇的案例62件。其中涉及送治階段的26件、收治階段的13件、治療階段的9件、出院階段的14件。以此研究樣本分別梳理送治、收治、治療、出院4個階段精神障礙患者監(jiān)護糾紛的具體情況。探索目前診療環(huán)節(jié)精神障礙患者監(jiān)護中存在的制度疏漏及完善路徑,以期切實維護精神障礙患者的合法權(quán)益。

1 診療環(huán)節(jié)精神障礙患者監(jiān)護糾紛司法適用現(xiàn)狀

1.1 送治階段

依據(jù)《精神衛(wèi)生法》第28條的規(guī)定,精神障礙患者送治包含兩種情形,其一為一般情況下“可以送治”的情形。此類型下的疑似精神障礙患者不存在危及自身及他人的緊急情況,且已經(jīng)表達了就診意愿,但由于疾病的影響,患者自身無法獨立完成就診活動,基于此,監(jiān)護人履行的是協(xié)助職能,幫助其前往醫(yī)療機構(gòu)進行診斷。其二為緊急情況下“應(yīng)當(dāng)送治”的情形。根據(jù)精神病學(xué)的研究,精神障礙患者在發(fā)病時受幻覺、妄想、敵對、偏執(zhí)等精神病性癥狀的影響,會出現(xiàn)攻擊行為。如果得不到及時的救治,患者的攻擊行為極容易演變?yōu)楸┝π袨?從而引發(fā)傷害自身或他人的不良后果[2]。因此,當(dāng)疑似精神障礙患者處于存在傷害自身、他人的行為或危險的緊急情況時,其監(jiān)護人負有送治的義務(wù)。26件涉及案件中焦點包括以下3個方面:

1.1.1 一般情況下“可以送治”的,監(jiān)護人違背患者意愿強制送治

10件案件全部為精神障礙患者直接起訴。訴訟原由:原告認(rèn)為監(jiān)護人的送治行為違背了其本人的真實意愿。起因多為患者與其監(jiān)護人存在經(jīng)濟糾紛或家庭沖突,監(jiān)護人采用欺騙、暴力等手段將其送入醫(yī)療機構(gòu)。這10件案例,僅在王某某訴王某等侵權(quán)責(zé)任糾紛一案中[3],人民法院認(rèn)為本人自愿就診是精神衛(wèi)生立法的基本原則,對于一般情況下“可以送治”的精神障礙患者,在送治過程中監(jiān)護人應(yīng)盡可能取得患者本人的知情同意,基于此人民法院認(rèn)定該案例中的監(jiān)護人違背患者意愿強制送治,侵害了患者的人身自由權(quán)利。除此以外其他法院在審理時,均混淆了“可以送治”與“應(yīng)當(dāng)送治”的界限,認(rèn)為在“可以送治”的情況下,監(jiān)護人違背患者意愿強制送治的行為不存在過錯。筆者認(rèn)為這樣的審理結(jié)果與“努力讓人民群眾在每一個司法案件中感受到公平正義”的法治思想相背離。

1.1.2 緊急情況下“應(yīng)當(dāng)送治”的,監(jiān)護人怠于履行送治義務(wù)

9件案件包含精神障礙患者侵權(quán)案例與行政訴訟案例兩類。

其一,精神障礙患者侵權(quán)案例。該類案例中精神障礙患者發(fā)病后將人打傷、打死,受害人家屬以精神障礙患者侵權(quán)為由訴諸法院。所選案件的事實表明,精神障礙患者在實施本次侵權(quán)行為之前,已經(jīng)存在《精神衛(wèi)生法》規(guī)定的“應(yīng)當(dāng)送治”中傷害他人的行為,但其監(jiān)護人卻怠于履行送治義務(wù),使得精神障礙患者沒有得到及時救治,再次造成他人人身及財產(chǎn)損害的后果。例如,在何某訴謝某等生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案中[4],原告何某在2014年被精神分裂癥患者高某打傷后,患者的監(jiān)護人謝某沒有及時把患者送至精神病醫(yī)院就醫(yī),致使高某于2017年又將何某打傷。以上案例從側(cè)面反映出對于符合“應(yīng)當(dāng)送治”條件的患者,如果監(jiān)護人能夠積極履行送治的義務(wù),使患者得到有效的治療,后續(xù)的傷人行為一定程度上可以避免。

其二,行政訴訟案例,該類案例訴訟原由:疑似精神障礙患者發(fā)病后做出傷害自身及他人的危險行為,但其監(jiān)護人不履行送治義務(wù)。公安機關(guān)接到報案后將患者送往醫(yī)療機構(gòu)進行救治。患者出院后認(rèn)為其不符合《精神衛(wèi)生法》規(guī)定的“應(yīng)當(dāng)送治”條件,要求公安機關(guān)承擔(dān)賠償責(zé)任。例如在王某訴北京市公安局某分局強制醫(yī)療行為一案中[5],精神分裂癥患者王某在社區(qū)無故滋事,存在傷人危險。社區(qū)居民委員會、派出所等單位多次要求監(jiān)護人將王某送往醫(yī)院治療,均遭其拒絕。后續(xù)公安分局根據(jù)社區(qū)居民委員會的請求將王某送治。該類案例表明,現(xiàn)實中對于符合“應(yīng)當(dāng)送治”條件的疑似精神障礙患者,存在監(jiān)護人怠于履行送治義務(wù)的情況,由此導(dǎo)致的精神障礙患者無法及時就醫(yī),不但侵害了患者的健康權(quán),還可能造成警力資源的無端浪費。

1.1.3 送治決定資格爭議

此類案例共檢索到7件。當(dāng)疑似精神障礙患者存在多位具有送治資格的近親屬,且這些近親屬對是否將疑似患者送治的看法不一時極易引發(fā)糾紛。例如在趙某鎖訴趙某珩侵權(quán)責(zé)任糾紛一案中[6],趙某鎖、趙某珩與精神障礙患者趙某林系兄弟關(guān)系,原告趙某鎖要求將趙某林送治,但被告趙某珩對該決定不予認(rèn)可。人民法院經(jīng)審理認(rèn)為在缺乏有關(guān)趙某林具有應(yīng)當(dāng)住院治療證據(jù)的情況下,趙某珩無需承擔(dān)法律責(zé)任?！毒裥l(wèi)生法》對于是否“應(yīng)當(dāng)送治”采用的是“危險性標(biāo)準(zhǔn)”,該標(biāo)準(zhǔn)較為模糊且沒有明確的判斷依據(jù),如果患者同時存在多位監(jiān)護人,對于是否送治的看法不一時,最終由誰行使送治決定權(quán)存在爭議。此外精神障礙患者送治,取決于患者的自身意愿以及是否存在傷害自身及他人的行為或危險,而是否收治則需要由醫(yī)療機構(gòu)進行專業(yè)的醫(yī)學(xué)判斷,但是在上述案例中人民法院模糊了“送治標(biāo)準(zhǔn)”與“收治標(biāo)準(zhǔn)”,審理中存在替代醫(yī)療機構(gòu)進行是否收治的醫(yī)學(xué)判斷之嫌,判決結(jié)果值得商榷。

1.2 收治階段

依據(jù)《精神衛(wèi)生法》第30條規(guī)定,精神障礙患者收治包含兩種類型,其一為普通住院,該條第一款明確規(guī)定:“精神障礙的住院治療實行自愿原則”。以立法的形式確立了精神障礙患者對自己的住院活動,享有在知情同意基礎(chǔ)上的自主決策權(quán)[7]。其二為非自愿住院,對于存在傷害自身行為或危險的嚴(yán)重精神障礙患者,由于此類患者未侵犯他人的權(quán)利,基于密爾的“不傷害”原則,如果個人的行為不涉及自身以外他人的利害,個人就不必向社會負責(zé)交代。因此《精神衛(wèi)生法》從保障患者健康權(quán)的角度,賦予了監(jiān)護人決定患者是否住院的權(quán)利。對于存在傷害他人行為或危險的嚴(yán)重精神障礙患者,由于此類患者已經(jīng)具有了一定的社會危險性,國家作為社會秩序的維護者,有責(zé)任預(yù)防和排除危及公民人身及財產(chǎn)安全的危險[8]。因此《精神衛(wèi)生法》強制要求此類患者住院治療。涉及收治階段的司法案件共13件,案件焦點包括以下2個方面:

1.2.1 普通住院情況下,監(jiān)護人違背患者意愿強制辦理住院

5件案例訴訟原因主要為,患者認(rèn)為監(jiān)護人做出的住院決定違背了其本人的意愿。起因多為原告在醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷,經(jīng)診斷原告并非嚴(yán)重精神障礙患者,也沒有出現(xiàn)傷害自身、他人的行為或危險,而他的監(jiān)護人卻直接替代其辦理了住院手續(xù)。例如,在李某訴石家莊市某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案中[9],李某未被確診為嚴(yán)重精神障礙患者,其監(jiān)護人卻在非自愿住院通知單上簽字替李某做出了住院決定。由于李某僅起訴了醫(yī)療機構(gòu),未起訴監(jiān)護人,基于司法權(quán)的被動性,人民法院在審理時,未對監(jiān)護人是否存在過錯予以認(rèn)定。然而,該類案例中監(jiān)護人違背患者意志強制辦理住院的行為,直接侵犯了患者本人的自主決策權(quán)。

1.2.2 非自愿住院情況下,住院決定資格爭議

8件案例可以分為兩種類型。其一,原告認(rèn)為,依據(jù)民法的規(guī)定為成年精神障礙患者設(shè)立監(jiān)護人,須先由人民法院宣告患者為限制或無行為能力人,在未經(jīng)行為能力宣告程序的情況下,精神障礙患者沒有法定監(jiān)護人,因此送治人沒有決定患者非自愿住院的權(quán)利。例如,在黃某訴北京某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案中[10],黃某認(rèn)為,其未經(jīng)行為能力宣告程序,不存在監(jiān)護人,送治人無權(quán)為其做出非自愿住院的決定。其二,原告認(rèn)為,如果精神障礙患者未經(jīng)人民法院的行為能力宣告程序,其法定監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)根據(jù)民法法定監(jiān)護順位產(chǎn)生,當(dāng)送治人并非依順位產(chǎn)生第一位的法定監(jiān)護人時,沒有為患者做出非自愿住院決定的權(quán)利。例如,在張某訴北京某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案中[11],張某認(rèn)為在有第一順位法定監(jiān)護人父母的情況下,送治人作為原告的姐姐不是監(jiān)護人,無權(quán)為其做出非自愿住院的決定。筆者通過研究發(fā)現(xiàn),人民法院在審理此類案件時,均嚴(yán)格適用《精神衛(wèi)生法》第83條的規(guī)定,只要送治人屬于《中華人民共和國民法通則》(以下簡稱《民法通則》)規(guī)定的可以擔(dān)任監(jiān)護人的人,就可以做出非自愿住院的決定。以上案例表明,實踐中如果精神障礙患者存在多位符合《精神衛(wèi)生法》規(guī)定的監(jiān)護人,對于最終由誰來決定精神障礙患者“住院”,產(chǎn)生了諸多爭議。

1.3 治療階段

立法對患者知情同意權(quán)的保護,體現(xiàn)了對患者自主權(quán)和人格尊嚴(yán)的尊重[12]。精神障礙患者由于疾病原因?qū)е伦灾κ軗p,無法和正常人一樣自主決策,因此更需要保護患者的知情同意權(quán),使患者與正常人一樣享受平等的人格[13]?！毒裥l(wèi)生法》第39條、43條規(guī)定,對于精神障礙的治療方案、方法、目的、后果應(yīng)當(dāng)向患者或者其監(jiān)護人告知。對于實施導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)、與精神障礙治療有關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療,應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況向患者或者其監(jiān)護人告知,并取得患者的書面同意。僅在無法取得患者意見的情況下,才可以取得其監(jiān)護人的書面同意。

本文涉及治療階段的9個司法案例均為告知對象爭議。訴訟原因主要為,患方認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)未對其履行告知義務(wù),侵犯了其知情同意權(quán)。起因多為精神障礙患者在治療期間,醫(yī)療機構(gòu)僅向患者或其監(jiān)護人進行了告知。在審理此類案件時,人民法院大多認(rèn)為精神障礙患者由于疾病原因?qū)е抡J(rèn)知能力受損,醫(yī)療機構(gòu)對精神障礙患者的親屬履行告知義務(wù)即可。例如,在張某訴天津市某醫(yī)院等醫(yī)療損害責(zé)任一案中[14],精神分裂癥患者張某的父親在可以獲取張某意思表示的情況下忽視張某的意愿,代替其做出了參與藥物臨床試驗的決定。人民法院認(rèn)為在患者屬于非自愿住院的情形下,由監(jiān)護人在藥物臨床試驗知情同意書上進行簽字具有合理性,未追究監(jiān)護人及醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任。該案例一方面反映出部分醫(yī)療機構(gòu)未能嚴(yán)格遵守《精神衛(wèi)生法》的規(guī)定,沒有對精神障礙患者履行告知義務(wù);另一方面也反映出,現(xiàn)實中存在監(jiān)護人忽視精神障礙患者意愿,徑行替代患者做出治療決定的情況。此外,上述案例中精神障礙患者參與藥物臨床試驗,其身份經(jīng)歷了從患者到受試者的轉(zhuǎn)變。而知情同意是受試者自主決策權(quán)的集中體現(xiàn),知情的主體應(yīng)該是受試者本人[15]。人民法院在審理過程中,推定張某不具備同意能力,無法做出是否參與醫(yī)療試驗的意思表示,存在裁判疏漏。

1.4 出院階段

依據(jù)《精神衛(wèi)生法》第44條、45條規(guī)定,普通住院的患者隨時可以要求出院。由于自傷原因非自愿住院的患者,監(jiān)護人隨時可以要求患者出院。如果患者出院沒有能力辦理出院手續(xù),監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)為其辦理出院手續(xù)。正常來講非自愿住院的精神障礙患者如果臨床治愈,應(yīng)當(dāng)可以自行辦理出院手續(xù)。但現(xiàn)實中由于精神疾病難治愈、易復(fù)發(fā)的特點[16],醫(yī)療機構(gòu)考慮到非自愿住院的患者出院后可能做出傷害自身或他人的行為,為規(guī)避該風(fēng)險,醫(yī)療機構(gòu)在此類患者出院時普遍要求由監(jiān)護人替代辦理出院手續(xù)。

本文涉及精神障礙患者出院階段的14個司法案例,均為監(jiān)護人怠于履行辦理出院義務(wù)案例。案件大多為精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)診斷認(rèn)為患者已達到出院標(biāo)準(zhǔn),通知監(jiān)護人后,監(jiān)護人由于不想承擔(dān)精神障礙患者出院后的看護、管理責(zé)任,不為患者辦理出院手續(xù),造成患者在醫(yī)院長期滯留。例如,在夏某等訴昭通市某衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案中[17],精神分裂癥患者沈某在經(jīng)治療并且穩(wěn)定后,醫(yī)療機構(gòu)多次通知家屬接回家均遭到拒絕,致使沈某在醫(yī)療機構(gòu)住院長達8年之久。人民法院在審理此類案件時主要判斷精神障礙患者是否符合出院條件,由此確定監(jiān)護人是否應(yīng)當(dāng)履行辦理出院手續(xù)的義務(wù)。例如,在徐某訴上海市某醫(yī)院等人身自由權(quán)糾紛一案中[18],人民法院審理后認(rèn)為雖然徐某的精神分裂癥癥狀目前基本緩解,但并未痊愈,因此未要求徐某的監(jiān)護人為其辦理出院手續(xù)。上述案例,反映監(jiān)護人怠于履行辦理出院義務(wù),是造成精神障礙患者在醫(yī)院滯留的一個重要原因,不但侵害了患者的自由權(quán),還會導(dǎo)致有限的醫(yī)療資源被無效占用。

2 診療環(huán)節(jié)精神障礙患者監(jiān)護制度存在的問題

2.1 《精神衛(wèi)生法》對監(jiān)護人范圍的界定過于寬泛

在所調(diào)查的樣本案例中,精神障礙患者在送治、收治階段由于監(jiān)護人監(jiān)護資格所引發(fā)的爭議較為突出,樣本中共15件案例(24.2%)。其根本原因是由于《精神衛(wèi)生法》第83條將精神障礙患者的監(jiān)護人設(shè)定為,依照《民法通則》的有關(guān)規(guī)定可以擔(dān)任監(jiān)護人的人,監(jiān)護人遂成為一個人數(shù)不確定的群體概念。這樣的制度設(shè)計方案有著特殊的制度環(huán)境背景。也就是我國早期民事法律中的法定監(jiān)護制度,無法適用于精神障礙患者監(jiān)護的特殊情況。在民事法領(lǐng)域,為成年精神障礙患者設(shè)定監(jiān)護人必然要經(jīng)過司法程序。然而精神疾病的診療有緊急性、即刻性之要求,當(dāng)精神障礙患者已經(jīng)發(fā)病或處于發(fā)病邊緣,如果不及時送醫(yī)治療,一旦出現(xiàn)暴力行為,極有可能造成人身及財產(chǎn)損害,嚴(yán)重危害社會安全?，F(xiàn)實中,部分患者在需要監(jiān)護人履行職責(zé)時,難以進行民法上繁雜的宣告程序從而確定法定監(jiān)護人。依據(jù)法律家長主義理論,當(dāng)社會中的成年人,因精神障礙而處于弱勢,不能正常處理自己的事務(wù)時,法律就需要通過一定方式對其進行干預(yù),從而改善他們的生活[19]。因此,為保證精神障礙患者可以及時就診,《精神衛(wèi)生法》對監(jiān)護人的范圍進行了擴充。

雖然這樣的規(guī)定有效化解了現(xiàn)實中精神障礙患者沒有法定監(jiān)護人的問題,使得患者可以及時獲得診斷與治療。但同時,精神障礙患者的配偶、父母、成年子女、其他近親屬等,均可在不經(jīng)宣告程序、沒有順位排序的情況下,同時成為患者的監(jiān)護人,行使《精神衛(wèi)生法》所賦予的諸多權(quán)利。并存的監(jiān)護人之間的監(jiān)護職責(zé)重疊,不但可能發(fā)生監(jiān)護職責(zé)推諉的情況,而且可能會因為對被監(jiān)護人監(jiān)護職責(zé)履行看法不一致而產(chǎn)生爭執(zhí),造成精神障礙患者處于一種事實上的“零監(jiān)護”狀態(tài)[20]。

2.2 《精神衛(wèi)生法》對患者自主決策權(quán)保護不足

精神類疾病會造成患者認(rèn)知功能不完全,因此長時間以來,人們都認(rèn)為精神障礙患者缺乏決策能力。然而伴隨著醫(yī)學(xué)進步,人們逐漸認(rèn)識到精神障礙患者的決策能力是一個連續(xù)的概念,而不是全有或全無的現(xiàn)象[21]。精神障礙患者如果對某種行為的性質(zhì)和意義能夠辨認(rèn)和理解,應(yīng)認(rèn)為其具有對于此種行為的決策能力[22]?！毒裥l(wèi)生法》在診療環(huán)節(jié)所追求的是精神障礙患者權(quán)利與社會公眾利益的平衡,立法必須堅持最大自由與最小限制原則,在不觸及社會安全底線的情況下充分尊重精神障礙患者的自主決策權(quán)。

《精神衛(wèi)生法》中規(guī)定的監(jiān)護人只是在醫(yī)療文書上簽字并履行相關(guān)職責(zé)的人,實為協(xié)助患者診療的醫(yī)療保護人[23]。既然為保護人,在可以獲取患者真實意思表示,且不屬于法律所規(guī)定的緊急情形下,監(jiān)護人便不可僭越,不得不顧患者本人意愿,替代患者做出診療決定。然而,我國診療環(huán)節(jié)精神障礙患者監(jiān)護制度無論在立法層面還是在運行層面,替代決定的色彩均過于濃厚。首先,就立法而言,《精神衛(wèi)生法》第39條、43條,都將履行告知義務(wù)的對象設(shè)立為患者或監(jiān)護人,這使得是否向患者說明信息的主動權(quán)掌握在醫(yī)方手中,導(dǎo)致立法不能有效保護患者知情權(quán)。其次,司法實踐表明,精神障礙者的監(jiān)護人在患者仍具有決策能力的情況下,超越患者意志強行送治、違背患者意愿強制住院、替代患者做出醫(yī)療決定的情況較為嚴(yán)峻。在本文收錄的案例樣本中,共24件案例(38.7%)中精神障礙患者在診療環(huán)節(jié)本就處于一種弱勢的狀態(tài),在立法上如果不為其提供特殊的保護,勢必會造成患者權(quán)益的損害。

2.3 《精神衛(wèi)生法》對監(jiān)護人義務(wù)的規(guī)定不完善

自監(jiān)護制度設(shè)立以來,國內(nèi)學(xué)界對于監(jiān)護性質(zhì)的探討不斷深入,出現(xiàn)了義務(wù)說、權(quán)利說、職責(zé)說、權(quán)利義務(wù)一體說等諸多學(xué)說,至今尚未形成統(tǒng)一的觀點[24]。通過對監(jiān)護的歷史考察,從早期的醫(yī)療監(jiān)護到現(xiàn)今的人權(quán)監(jiān)護,監(jiān)護的性質(zhì)伴隨著社會發(fā)展不斷地發(fā)生變化[25]。因此,探討精神障礙患者監(jiān)護的性質(zhì)應(yīng)當(dāng)從監(jiān)護的功能出發(fā),予以恰當(dāng)定性?，F(xiàn)今診療環(huán)節(jié)精神障礙患者監(jiān)護的功能主要包括具有遞進特點的協(xié)助、替代、強制3個方面,即協(xié)助有意思能力的患者進行診療活動、替代不具備決策能力的患者做出診療決定、強制符合法定條件的精神障礙患者住院治療。通過以上3個功能不難看出,診療環(huán)節(jié)精神障礙患者監(jiān)護具有權(quán)利義務(wù)一體的特點。精神障礙患者的監(jiān)護人在享有權(quán)利的同時,必須履行相關(guān)的義務(wù)。

然而,實踐中精神障礙患者的監(jiān)護人不履行義務(wù)的情況頻頻發(fā)生,在本文收錄的案例樣本中共23件(37.1%)。這種情況與《精神衛(wèi)生法》對監(jiān)護人不履行監(jiān)護義務(wù)的監(jiān)督及法律責(zé)任的構(gòu)建不足存在直接關(guān)聯(lián)。在監(jiān)督方面,《精神衛(wèi)生法》僅在第82條中規(guī)定了精神障礙患者獲取司法救濟的相關(guān)內(nèi)容,但是精神障礙患者多為限制或無行為能力人,涉及精神障礙患者的案件多需要由監(jiān)護人代為起訴,當(dāng)侵害來自患者監(jiān)護人時,患者的訴訟權(quán)利便難以保障。在法律責(zé)任方面,《精神衛(wèi)生法》僅在第78條中規(guī)定了監(jiān)護人的法律責(zé)任,且以造成患者或者其他公民人身、財產(chǎn)或者其他損害為責(zé)任要件。但在實踐中,監(jiān)護人不送患者進行診斷、不為患者辦理出院手續(xù)等違法行為的后果,通常難以通過人身或財產(chǎn)損害的方式所表現(xiàn)出來,監(jiān)護人違法成本過低,直接抑制了法律對監(jiān)護人履職的監(jiān)督功能。

3 完善診療環(huán)節(jié)精神障礙患者監(jiān)護制度的建議

3.1 設(shè)立精神障礙患者監(jiān)護人履職順位

《精神衛(wèi)生法》所設(shè)立的監(jiān)護人資格范圍廣、監(jiān)護權(quán)限大,同時是一個群體概念,沒有明確的責(zé)任主體,致使患者可能處于監(jiān)護混亂的危機狀態(tài),不利于患者合法權(quán)益的保護。在國際上許多國家已經(jīng)對診療環(huán)節(jié)精神障礙患者的監(jiān)護進行了相關(guān)規(guī)定,例如英國的最近親屬制度,所謂“最近親屬”是指配偶、子女、父母、兄弟姊妹等,“最近親屬”依前列順序的先者為近[26]。還有日本2012年《精神保健福祉法》中的保護人制度,精神障礙患者的保護人依監(jiān)護人或保佐人、配偶、行使親權(quán)的人及其他有扶養(yǎng)義務(wù)的人的順位產(chǎn)生[27]。這2個國家的監(jiān)護制度除明確擔(dān)任精神障礙患者監(jiān)護人的范圍外還設(shè)定了一定的順序,以保證由特定的人履行監(jiān)護職責(zé),從而化解了“零監(jiān)護”的問題。未來《精神衛(wèi)生法》的完善,可以借鑒英、日兩國監(jiān)護制度的部分內(nèi)容,建立適應(yīng)我國國情的監(jiān)護人履職順位。建立該順位需要關(guān)注兩方面的問題:

第一,明確可以擔(dān)任精神障礙患者監(jiān)護人的范圍。目前《精神衛(wèi)生法》在精神障礙患者監(jiān)護人范圍的劃定方式上具有一定的合理性,因為我國民法監(jiān)護是同時將親權(quán)制度與監(jiān)護制度融合的一種“大監(jiān)護”[28]。其所設(shè)立的具有監(jiān)護資格的人均為從家庭的角度可以承擔(dān)看護、照顧、管理被監(jiān)護人職責(zé)的人,而精神障礙患者監(jiān)護正是依托在家庭之下。并且依前文所述,法定監(jiān)護不適用于精神障礙患者監(jiān)護的原因,在于難以滿足精神疾病診療緊迫性、即刻性之要求,故在不考慮精神障礙患者未能認(rèn)定法定監(jiān)護人的情況下,民法中法定監(jiān)護人的選擇范圍完全可以作為確定精神障礙患者監(jiān)護人范圍之參考。值得注意的是,隨著《中華人民共和國民法典》(以下簡稱《民法典》)的出臺,《民法通則》已于2021年1月1日廢止?！睹穹ǖ洹穼?dān)任法定監(jiān)護人的范圍進行了新的列舉式規(guī)定,因此精神障礙患者監(jiān)護也應(yīng)當(dāng)順應(yīng)民法法定監(jiān)護的改變,以配偶、父母、子女、其他近親屬作為精神障礙患者監(jiān)護人的選擇范圍。同時,看護、照顧被監(jiān)護人,本就是法定監(jiān)護人應(yīng)盡的義務(wù),如果精神障礙患者已經(jīng)存在了法定監(jiān)護人,則法定監(jiān)護人也應(yīng)當(dāng)在選任的范圍當(dāng)中。

第二,確定精神障礙患者監(jiān)護人履職順位。本文認(rèn)為如果符合條件的監(jiān)護人有數(shù)人時,履職順位如下:法定監(jiān)護人、配偶、父母、子女;其他近親屬。首先,如果精神障礙患者已經(jīng)存在法定監(jiān)護人,則法定監(jiān)護人為第一順位,因為照顧被監(jiān)護人本就是法定監(jiān)護人應(yīng)盡的職責(zé),并且由法定監(jiān)護人履行監(jiān)護職責(zé),不但可以有效避免與民法監(jiān)護的沖突,而且可以化解監(jiān)護人無法承擔(dān)民事責(zé)任的問題。其次,夫妻雙方有相互扶養(yǎng)的義務(wù),當(dāng)一方罹患精神疾病時,其配偶應(yīng)當(dāng)承擔(dān)照顧、看護、保護的責(zé)任。最后,父母與子女在血緣上是最近最親的關(guān)系,是一個家庭中的核心,因此父母與子女的順位應(yīng)當(dāng)排在其他近親屬之前。

3.2 強化對精神障礙患者自主決策權(quán)的制度保障

《殘疾人權(quán)利公約》第12條明確規(guī)定,殘疾人在生活的各方面在與其他人平等的基礎(chǔ)上享有法律能力,該條對障礙者的監(jiān)護提出了新的要求,即充分尊重障礙者的自主決策權(quán)[29]。在精神障礙患者診療環(huán)節(jié)的監(jiān)護制度的設(shè)計上,應(yīng)當(dāng)強化對精神障礙患者自主決策權(quán)的保障。目前在國際上,為確立障礙者的決策中心地位,監(jiān)護模式發(fā)生了從“替代決策”到“支持決策”的轉(zhuǎn)變[30]。具體而言,就是障礙者的監(jiān)護人在行使監(jiān)護職責(zé)時,應(yīng)當(dāng)優(yōu)選支持性決策,次選輔助性決策。支持性決策要求,在必要時監(jiān)護人向障礙者解釋其所面臨的問題及情況,最終決策仍由障礙者本人做出;輔助性決策則是作為無法獲取障礙者意愿的最后手段。監(jiān)護人基于對障礙者意愿的理解,替代障礙者做出決策[31]。

本文對案例的研究表明,目前在送治、收治和治療階段對精神障礙患者自主決策權(quán)的侵害較為凸顯。未來可以有針對性地進行完善。首先,在送治階段,為了避免《精神衛(wèi)生法》第28條第一款的規(guī)定,成為司法實踐中監(jiān)護人違背患者意愿強制送治的擋箭牌,建議明確疑似患者的診斷實施自愿原則,患者的監(jiān)護人僅在盡到支持性協(xié)助職責(zé)后,仍無法獲取患者診斷意思表示的情況下,才可使用輔助性決策的方式替代患者做出是否進行精神障礙診斷的決定。其次,在收治階段,為了細化《精神衛(wèi)生法》第 30 條規(guī)定的住院治療自愿原則,給出具體的實施措施。建議明確監(jiān)護人僅在盡到支持性協(xié)助職責(zé)后仍無法獲取患者住院意思表示的情況下,才可使用輔助性決策的方式替代患者做出是否進行住院治療的決定。最后,在治療階段,需進一步明確精神障礙患者是治療階段知情同意第一位的權(quán)利主體,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分考慮患者本人的意見,僅在無法獲取患者意思表示的情況下,才可征詢患者監(jiān)護人的意見。

3.3 完善對監(jiān)護人怠于履行監(jiān)護義務(wù)的法律規(guī)制

實踐中,在送治及出院階段,精神障礙患者監(jiān)護人怠于履行監(jiān)護義務(wù)造成患者權(quán)益受損的情況較為嚴(yán)峻。其直接原因是《精神衛(wèi)生法》對監(jiān)護人履行監(jiān)護義務(wù)的法律規(guī)制不足。未來可以從監(jiān)護監(jiān)督與監(jiān)護法律責(zé)任兩方面予以完善:

第一,就監(jiān)護監(jiān)督機制而言,患者送治方面,可以參考未成年人監(jiān)護監(jiān)督的相關(guān)規(guī)定,建立以民政部門為主導(dǎo),居民自治組織為基礎(chǔ)的兩個層級的監(jiān)護監(jiān)督模式。當(dāng)居民自治組織發(fā)現(xiàn)精神障礙患者出現(xiàn)傷害自身、他人的行為或危險,但監(jiān)護人未能及時送治時,居民自治組織可以向民政部門進行報告,由民政部門向監(jiān)護人提出批評意見并要求其送精神障礙患者就診;患者出院方面,對于已經(jīng)符合出院條件,但監(jiān)護人拒絕辦理出院的精神障礙患者,可以賦予醫(yī)療機構(gòu)向精神障礙患者的監(jiān)護人提起訴訟的權(quán)利,在起訴時醫(yī)療機構(gòu)需向法院提供患者無需繼續(xù)住院的相關(guān)依據(jù),人民法院經(jīng)審理后對于符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者,責(zé)令其監(jiān)護人履行辦理出院的義務(wù)。

第二,監(jiān)護責(zé)任的完善可以通過3個方面進行。首先,在制度上改變現(xiàn)有的責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),不以造成人身及財產(chǎn)損害作為追究監(jiān)護人法律責(zé)任的必要條件。其次,擴充責(zé)任情形,以列舉的方式將監(jiān)護人不送患者進行診斷、監(jiān)護人不接患者出院等情況納入應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任的范疇當(dāng)中。最后,為監(jiān)護人設(shè)置階梯式增強的責(zé)任系統(tǒng),強化警告、批評等行政責(zé)任在監(jiān)護法律責(zé)任中的作用,通過責(zé)任的釋明、告知和事中監(jiān)督等形式,督促其盡職履職,避免其違法行為對精神障礙者合法權(quán)益的損害。