賈新華基于“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”針灸藥三法并用治療肺小結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)*

馬 先，劉驊漫，王國(guó)玉，渠 源，辛玲杰，賈新華

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院，北京 100038；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；5.山東大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心/山東省公共衛(wèi)生臨床中心，山東 濟(jì)南 250013）

肺結(jié)節(jié)指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。根據(jù)病灶大小分類，直徑為5～10 mm者定義為小結(jié)節(jié)[1]。近年來(lái)隨著低劑量螺旋CT在我國(guó)健康體檢中逐漸普及，胸部CT檢查數(shù)量的增多，肺小結(jié)節(jié)的檢出逐漸增加[2-4]?；诜谓Y(jié)節(jié)與惡性腫瘤的相關(guān)性及我國(guó)罹患肺部腫瘤高發(fā)性的現(xiàn)狀，大眾對(duì)肺小結(jié)節(jié)診療的重視程度也逐年提高[5-6]。然西醫(yī)采用隨訪觀察與手術(shù)切除，且標(biāo)準(zhǔn)不一，過(guò)度手術(shù)存在諸多問(wèn)題。隨訪患者的焦慮心理，手術(shù)切除肺結(jié)節(jié)的高假陽(yáng)性率，過(guò)度診斷、過(guò)度治療、醫(yī)療資源的浪費(fèi)等尚未妥善解決[7-8]。而中醫(yī)藥在治療肺小結(jié)節(jié)臨床癥狀、改善患者焦慮狀態(tài)中起到一定作用。

賈新華教授，碩士研究生導(dǎo)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)呼吸疾病研究所感染與危重癥研究室主任，山東省中醫(yī)肺病學(xué)泰山學(xué)者崗位骨干成員，青年岐黃學(xué)者，從事臨床工作近二十余年，擅長(zhǎng)治療各種肺系疾病。賈新華基于“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”理論，主張以“調(diào)轉(zhuǎn)大氣”為治則，采用針刺、艾灸、中藥三法并用治療肺小結(jié)節(jié)，對(duì)肺小結(jié)節(jié)具有一定療效。筆者師從賈新華，有幸侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療肺小結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肺小結(jié)節(jié)中醫(yī)研究現(xiàn)狀

中醫(yī)古籍中并無(wú)關(guān)于肺小結(jié)節(jié)的記載，綜合現(xiàn)代醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)普遍認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)的病因無(wú)外乎正虛和邪實(shí)，病理因素和痰、熱、瘀、毒有關(guān)，病位在肺，和肝、脾、腎有關(guān)，多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，臨床上多采用扶正祛邪的方法，并根據(jù)所涉及臟腑及疾病病期對(duì)癥治療[9]。臨床論治肺小結(jié)節(jié)的方法歸納如下。

1.1 臟腑辨證論治 臟腑辨證論治將肺小結(jié)節(jié)之病位歸于肺本臟，并連及肝脾腎三臟。諸醫(yī)家學(xué)說(shuō)本同末異。潘永福認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)病位在肺，與肝、脾密切相關(guān)，病機(jī)為肺經(jīng)郁熱，脾虛濕蘊(yùn)，肝郁氣滯，痰毒內(nèi)結(jié)，臨證重視調(diào)理脾胃及疏肝理氣[10]。國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世、王東旭等也認(rèn)為肺結(jié)節(jié)調(diào)治要考慮脾腎及肝對(duì)肺的影響，從整體觀念出發(fā)，注重五臟相互制化的影響[11-12]。劉小虹主張把肺結(jié)節(jié)分痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、肺脾氣虛、氣陰兩虛五證，治以豁痰化瘀散結(jié)為先，固護(hù)肺脾腎三臟為輔[13]。基于臟腑辨證，肺小結(jié)節(jié)多治以五臟同調(diào)的方法，臨床效果可見(jiàn)一斑。

1.2 氣血津液辨證論治 氣血津液辨證理論將肺小結(jié)節(jié)看做是生理狀態(tài)下的氣、血、津液漸變?yōu)榧膊顟B(tài)下的痰、瘀、毒，并從病變產(chǎn)物著手解決此病癥。宮曉燕認(rèn)為氣郁是肺小結(jié)節(jié)致病的先導(dǎo)，治當(dāng)疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)[14]。余薇等[15]以痰凝氣滯，痹阻絡(luò)脈為肺結(jié)節(jié)的病機(jī)，治以化痰活血、解毒散結(jié)及補(bǔ)肺益氣。史鎖芳、黃煒萍等認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)患者兼具氣郁痰結(jié)、肝郁脾虛，治以疏肝理氣，化痰散結(jié)[16-17]。曹洪欣、劉榮奎等把肺結(jié)節(jié)的病機(jī)總結(jié)為“痰”“瘀”“毒”，治以清熱化痰，祛瘀解毒[18-19]。沈其霖認(rèn)為肺結(jié)節(jié)為痰飲、血瘀、氣滯合病，治當(dāng)行氣活血，化痰養(yǎng)陰[20]。在氣血津液辨證理論思想的指導(dǎo)下，肺小結(jié)節(jié)形于氣，久之化熱、結(jié)痰、凝瘀、成毒，累及肺臟，治以散氣方得效。

1.3 三焦辨證論治 三焦辨證論治肺小結(jié)節(jié)，把肺小結(jié)節(jié)之氣機(jī)逆亂著眼于三焦升降失調(diào)，故以恢復(fù)左升右降的正常氣機(jī)流轉(zhuǎn)為其治療原則。姜良鐸從三焦論治肺小結(jié)節(jié)，提出三焦是結(jié)節(jié)進(jìn)行多部位多臟腑傳變轉(zhuǎn)移的通道，病機(jī)關(guān)鍵為三焦郁滯不通，治以通調(diào)三焦，即流通氣血，交通表里，通達(dá)上下，解除三焦郁滯的狀態(tài)。此法將現(xiàn)代病名與傳統(tǒng)治法結(jié)合，在臨床上效果頗佳[21]。同時(shí)，姜良鐸最先提出肺結(jié)節(jié)從狀態(tài)論治[22]，張曉梅基于狀態(tài)中醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病機(jī)屬肺虛痰瘀內(nèi)阻，治以益肺、化痰、散瘀、通絡(luò)[23-24]。胡凱文亦參照肺結(jié)節(jié)密度不同，分“質(zhì)”“形”“體”三態(tài)論治肺結(jié)節(jié)[25]。此法將肺結(jié)節(jié)患者看作處于一種結(jié)節(jié)狀態(tài)，避免“無(wú)證可辨”的尷尬境地。

1.4 分階段論治 分階段論治是根據(jù)肺小結(jié)節(jié)的大小、性質(zhì)等特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)劃，按照疾病發(fā)展進(jìn)程分門別類進(jìn)行闡釋和治療。高偉[26]將結(jié)癌轉(zhuǎn)化進(jìn)程歸納為3個(gè)階段：對(duì)肺部結(jié)節(jié)＜5 mm的患者，治法以安和五臟、調(diào)暢氣血為主；對(duì)5 mm≤肺部結(jié)節(jié)＜10 mm中低危險(xiǎn)度患者，治法以消痰祛瘀、防微杜漸為主；對(duì)5 mm≤肺部結(jié)節(jié)＜10 mm高?；颊呒敖Y(jié)節(jié)已增至1 cm以上的患者，治法以解毒散結(jié)、阻截進(jìn)展為主。范伏元認(rèn)為應(yīng)分期論治肺磨玻璃結(jié)節(jié)，早期燥濕化痰，理氣散結(jié)，中期疏肝解郁，化痰祛瘀，晚期逐瘀祛痰，攻毒散結(jié)[27]。分階段論治遵古不泥，守正創(chuàng)新，便于臨床推廣應(yīng)用。

目前，肺小結(jié)節(jié)的論治集中于“虛、痰、熱、瘀、毒”及“肺、肝、脾、腎”，治療思路局限。肺小結(jié)節(jié)的治療多采用中藥，治療方法單一。結(jié)合前人觀點(diǎn)，在肺小結(jié)節(jié)病理演變過(guò)程中，氣變先于血及其他精微物質(zhì)的改變，氣機(jī)失運(yùn)是肺小結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，賈新華認(rèn)為調(diào)氣的治療原則應(yīng)貫穿始終，調(diào)轉(zhuǎn)大氣正常運(yùn)行使得全身氣機(jī)正常流轉(zhuǎn)，所謂“氣散成風(fēng)”，從而改變肺小結(jié)節(jié)患者“氣聚成形”的疾病狀態(tài)，而發(fā)揮治療作用。推而廣之，賈新華指出其方法不僅限于口服中藥，針刺、艾灸、中藥同在“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”理論指導(dǎo)下，可單用或聯(lián)用治療不同情況下的肺小結(jié)節(jié)，為其臨床治療提供了新思路。

2 “ 大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”與肺小結(jié)節(jié)

2.1 “大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”釋義“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”理論源于《傷寒雜病論》，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》記載：“陰陽(yáng)相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。”[28]其言水氣病的治療原則，方用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯和枳術(shù)湯，通過(guò)通達(dá)胸中陽(yáng)氣，調(diào)轉(zhuǎn)大氣以達(dá)到散胸中水氣的目的。上二方于臨床上并非僅用于治療水腫病，“調(diào)轉(zhuǎn)大氣”的治療原則在臨證應(yīng)用時(shí)亦多有發(fā)揮。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·氣病門·大氣下陷》云：“蓋胸中大氣，原為后天宗氣，能代先天元?dú)庵鞒秩怼！盵29]該書(shū)大氣下陷兼小便不利論云：“大氣雖在膈上，實(shí)能斡旋全身統(tǒng)攝三焦，今因下陷而失位無(wú)權(quán)，是以全身失其斡旋?！盵29]該書(shū)大氣下陷兼消食論云：“胸中大氣亦名宗氣，為其實(shí)用能斡旋全身，故曰大氣，為其為后天生命之宗主，故又曰宗氣?！盵29]張錫純所言大氣，又稱胸中大氣，后天宗氣，具有通調(diào)三焦，斡旋周身氣機(jī)的作用，大氣失調(diào)將影響全身氣機(jī)的治理調(diào)節(jié)，通過(guò)調(diào)轉(zhuǎn)大氣能夠恢復(fù)正常的生命狀態(tài)?！夺t(yī)門法律·明腦中大氣之法》云：“其所以統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，而令充周無(wú)間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中大氣，為之主持……五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間?！盵30]俞昌所言大氣是全身氣機(jī)周流的一種狀態(tài)，大氣統(tǒng)攝全身氣機(jī)運(yùn)行，貫穿于人體諸經(jīng)，貫穿血海、髓海、氣海及水谷之海，大氣斡旋有關(guān)全身氣機(jī)運(yùn)行與人的生命狀態(tài)息息相關(guān)。從“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，賈新華提出“調(diào)轉(zhuǎn)大氣”的治療大法，此法雖不見(jiàn)得直達(dá)病所，但人“惟氣以成形”，氣機(jī)的正常運(yùn)行是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，恢復(fù)了氣的正常運(yùn)行即是恢復(fù)了人體健康的生命狀態(tài)。

2.2 “大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”運(yùn)用 賈新華認(rèn)為大氣統(tǒng)攝全身氣機(jī)，明確人體健康狀態(tài)下大氣的運(yùn)行路線，及疾病狀態(tài)下大氣的失常運(yùn)行方式，才能靈活運(yùn)用“調(diào)轉(zhuǎn)大氣”的治療大法恢復(fù)人體正常的生命狀態(tài)。內(nèi)丹術(shù)上人體大周天內(nèi)氣循行，除任督二脈外，也在其他經(jīng)脈上流走，在大周天中高度集中統(tǒng)一流轉(zhuǎn)的氣可謂“大氣”。大周天本指地球繞太陽(yáng)一圈，即地球公轉(zhuǎn)，依天人相應(yīng)，“人體大周天”即是“人體公轉(zhuǎn)”，以穴位進(jìn)行標(biāo)識(shí)，“人體公轉(zhuǎn)”的運(yùn)行路線如下：氣從會(huì)陰向上走，經(jīng)丹田、中脘、膻中、天突，到達(dá)百會(huì)，向后方下行，經(jīng)啞門、大椎、命門，過(guò)尾閭至?xí)?，再轉(zhuǎn)向前方上行，循環(huán)往復(fù)[31]，即是大周天中大氣流轉(zhuǎn)“經(jīng)任脈上升，經(jīng)督脈下降”，沿此路徑流行不止。這與小周天“經(jīng)督脈上升，經(jīng)任脈下降”的運(yùn)行方向相反，大周天為小周天無(wú)形的后天功能體現(xiàn)，二者實(shí)為體用關(guān)系，“體者，即行質(zhì)也，用者，即行質(zhì)上之妙用也”[32]。若大氣失運(yùn)，氣的運(yùn)行速度和通暢度改變，具體可表現(xiàn)為氣的運(yùn)行速度變緩，氣機(jī)不升，或氣的運(yùn)行道路不暢，氣機(jī)不降，或氣機(jī)不升不降合而為病等。賈新華臨床運(yùn)用“調(diào)轉(zhuǎn)大氣”即是著眼人體大周天“經(jīng)任脈上升，經(jīng)督脈下降”的運(yùn)行路線，調(diào)整氣機(jī)“前升后降”的圓運(yùn)動(dòng)，借后天以資先天。氣機(jī)不升則補(bǔ)氣，增加氣的推動(dòng)力達(dá)到升氣的目的；氣機(jī)不降則散氣，疏通氣機(jī)的運(yùn)行道路實(shí)現(xiàn)降氣；氣機(jī)不升不降合而為病則調(diào)氣，補(bǔ)氣與散氣同用。以此解決氣機(jī)升降問(wèn)題，恢復(fù)大氣流轉(zhuǎn)的正常狀態(tài)。

2.3 “大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”與肺小結(jié)節(jié) 《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“百病皆生于氣也。”[33]朱丹溪言：“人以氣為本，一息不運(yùn)則即機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則窮壤判?！盵34]說(shuō)明疾病發(fā)生與氣相關(guān)，疾病產(chǎn)生的原因無(wú)非氣的不歸正位、運(yùn)行逆亂。肺主氣、司呼吸，又主一身之氣，大氣失運(yùn)肺臟首當(dāng)其沖，在此理論下賈新華把肺小結(jié)節(jié)的成因歸納為3點(diǎn)：氣虛無(wú)力推動(dòng)，氣機(jī)不升；氣滯阻塞不通，氣機(jī)不降；氣機(jī)不升不降合而為病，氣聚成形。

2.3.1 氣機(jī)不升 氣機(jī)不升，即脾腎之氣不升，中下焦的推動(dòng)作用減弱。大氣失運(yùn)，氣虛無(wú)力推動(dòng)，本應(yīng)“前升后降”的圓運(yùn)動(dòng)因氣機(jī)不升打破先前的循環(huán)狀態(tài)，氣的運(yùn)行速度變緩為氣郁，氣停止運(yùn)行停滯于某處為氣滯，氣滯日久在某處聚結(jié)成形即為氣結(jié)，久滯成形，視為結(jié)節(jié)。肺處于上焦，大氣經(jīng)由中下焦撞擊上焦上行，中下焦動(dòng)力不足推動(dòng)作用減弱，故于肺臟某處經(jīng)歷氣郁、氣滯、氣結(jié)的漸序過(guò)程，形成肺小結(jié)節(jié)。

2.3.2 氣機(jī)不降 氣機(jī)不降之初，氣機(jī)上升力量增強(qiáng)，代償性地通過(guò)自我調(diào)節(jié)恢復(fù)氣機(jī)流轉(zhuǎn)的正常狀態(tài)；而后在代償過(guò)程中，氣機(jī)只升不降導(dǎo)致氣有余，尤以升降轉(zhuǎn)化樞機(jī)處最甚；最終失代償階段，氣機(jī)不降不升，嚴(yán)重影響氣機(jī)的正常流轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為自上焦到下焦的一系列病癥。肺為升降轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵，為降氣的重要峽口：“上焦如霧”，是天氣轉(zhuǎn)地氣的重要樞機(jī)，肺居上焦，最宜受害；肺又居高位，為五臟六腑之華蓋，氣機(jī)不降導(dǎo)致自上而下的病癥，肺當(dāng)先受邪。故而氣機(jī)不降導(dǎo)致氣機(jī)不升，使得肺臟重復(fù)氣郁、氣滯、氣結(jié)的過(guò)程形成肺小結(jié)節(jié)。

2.3.3 氣聚成形 在氣機(jī)不降的失代償階段，氣機(jī)不降不升，嚴(yán)重影響氣機(jī)的正常流轉(zhuǎn)。“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊?！盵35]氣變?cè)谙?，氣不行津?yàn)樘?，氣不行血為瘀，氣滯、痰凝、血瘀形成?shí)性病變，肺小結(jié)節(jié)即是肺氣不升不降，不流通，影響到周圍其他精微物質(zhì)致痰瘀互結(jié)的結(jié)果。

據(jù)許海柱等[36-37]研究顯示，肺小結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和氣郁質(zhì)較多，中醫(yī)證名主要為肺脾氣虛證、肺陰虧虛證、氣虛血瘀證、肝腎不足證，癥狀表現(xiàn)以神疲乏力、夜寐不安、咳嗽、口渴、口干咽燥、氣短、食少納呆為主。大氣運(yùn)行失常，氣虛則氣機(jī)不升，心藏神，心氣虛弱，故而神疲、夜寐不安；脾主四肢肌肉又主運(yùn)化，脾氣虛弱，故而乏力、食少納呆；肺主氣司呼吸，腎主納氣，肺腎兩虛，氣不攝納，故而氣短；氣虛水精失布，故而口渴、口干舌燥。氣機(jī)不降引起氣機(jī)不升，肺失宣降，故而咳嗽;肺氣不降發(fā)為實(shí)咳，咳嗽日久，氣機(jī)不升可為虛咳。當(dāng)癥狀?yuàn)A雜，病機(jī)兼夾，即是大氣失運(yùn)狀態(tài)下，氣機(jī)不升不降合而為病。影像學(xué)檢查上，肺小結(jié)節(jié)據(jù)密度可分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)三類，純磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)不含有實(shí)性成分，更偏于氣變，其病因可責(zé)之氣機(jī)不升、氣機(jī)不降；部分實(shí)性結(jié)節(jié)是磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)，其與實(shí)性肺結(jié)節(jié)均含有實(shí)性成分，實(shí)性病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影，更偏于氣機(jī)不升不降合而為病，日久氣聚成形。所以，綜合現(xiàn)代直觀可見(jiàn)的診療技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的中醫(yī)理論，依據(jù)肺小結(jié)節(jié)患者的影像學(xué)檢查和癥狀表現(xiàn)，可具體運(yùn)用“調(diào)轉(zhuǎn)大氣”臨床診治肺小結(jié)節(jié)。

3 “ 調(diào)轉(zhuǎn)大氣”針灸藥三法并用治療肺小結(jié)節(jié)

在大氣理論指導(dǎo)下，肺小結(jié)節(jié)的成因有三：氣機(jī)不升、氣機(jī)不降和氣聚成形，均責(zé)之大氣失運(yùn)，故治法上當(dāng)調(diào)轉(zhuǎn)大氣。中醫(yī)治療疾病手段多樣，針刺善調(diào)氣，艾灸善補(bǔ)氣，中藥調(diào)理全身氣機(jī)的升降浮沉，故賈新華取針刺、艾灸、中藥三法分別治療肺小結(jié)節(jié)之氣機(jī)不降、氣機(jī)不升及氣聚成形。

3.1 針刺 操作方法：囑患者俯臥位，針刺選大椎穴和尾閭穴位，采用0.30 mm×40 mm毫針沿大氣運(yùn)行路線方向即向會(huì)陰方向快速平刺進(jìn)針，進(jìn)針約15 mm，針體與皮膚呈10°～15°，得氣后施以捻轉(zhuǎn)瀉法，使針感向會(huì)陰方向擴(kuò)散，手法宜輕柔，切忌峻補(bǔ)重瀉，留針30 min。1次/d，7 d為1個(gè)療程。

操作原理：大椎穴，手足三陽(yáng)經(jīng)之氣上行匯聚于此，又稟督脈盛陽(yáng)及少陰腎經(jīng)之精氣所灌注，是陽(yáng)氣聚積最多最盛之處，應(yīng)太陽(yáng)之象有清熱解表之用，主外感熱病，故可散氣之有余。且該穴位于頸椎與胸椎的交界處，是機(jī)體的十字路口，有著承上啟下的作用[38]。尾閭穴，“人之脊骨二十四節(jié)，節(jié)之末名曰尾閭穴”[39]。大氣于前升后降的圓運(yùn)動(dòng)上循環(huán)往復(fù)，尾閭位于升氣的起點(diǎn)，降氣的末端，是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的特殊位置，針刺尾閭能夠在推動(dòng)氣機(jī)上升的同時(shí)引動(dòng)氣機(jī)下降。“調(diào)轉(zhuǎn)大氣”離不開(kāi)大椎與尾閭，大椎能夠疏通樞機(jī)壅塞的氣機(jī)以調(diào)節(jié)氣機(jī)下降，尾閭通過(guò)促進(jìn)大氣上升以達(dá)到降氣的目的，二者相配進(jìn)行針刺用于治療氣機(jī)不降一類的肺小結(jié)節(jié)。

3.2 艾灸 操作方法：囑患者取仰臥位，艾灸選神闕穴，采用3～5年的野生艾所制直徑為18 mm的艾條，術(shù)者在患者肚臍進(jìn)行懸灸，距離以患者自感溫?zé)?、皮膚潮紅為度，或采用盒灸內(nèi)置2～3個(gè)15 mm×25 mm的艾段進(jìn)行施灸。時(shí)間最宜選擇晴天的上午，時(shí)長(zhǎng)控制在1 h左右,不宜過(guò)長(zhǎng)。1次/d，28 d為1個(gè)療程。若患者出現(xiàn)火熱上炎相關(guān)癥狀，可艾灸患者右側(cè)涌泉穴引火下行。

操作原理：神闕穴，神者，“生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神”[33]，指代人之先天；闕者，門觀也，中缺所以為道。穴在臍之中心，為先天之神出入之道[40]，故名。本穴在肚臍，臍是先天的結(jié)締，后天之氣所存之處?！锻\遵經(jīng)·臍府望法提綱》云：“夫人始生，先成精，精其本也。兒在母腹，先通胎息，氣其元也。既寶其精，又養(yǎng)其氣，復(fù)其本，返其元矣?！盵41]故在神闕穴進(jìn)行艾灸，取補(bǔ)先天以資后天之意，補(bǔ)先后天之氣以增加中下焦的推動(dòng)力。艾草，生長(zhǎng)于春季，收獲于端午；端午在夏至前后，夏至為“陽(yáng)中之陽(yáng)”，在一年中陽(yáng)氣最盛之時(shí)收獲艾草；艾草得天地之養(yǎng)，性辛溫?zé)釋訇?yáng)，陽(yáng)氣本升，有升陽(yáng)之用。火亦屬陽(yáng)，用火灼艾，兩陽(yáng)相合，更具升氣特性?！渡窬慕?jīng)綸·施灸》云：“夫灸取于火，以火性熱而速至，體柔而用剛，能消陰翳走而不守，善入臟腑，取艾之辛香作煙，能通十二經(jīng)入三陰理氣血，效如反掌?！盵42]艾灸神闕穴，使得大氣上升恢復(fù)“前升后降”圓運(yùn)動(dòng)的循環(huán)狀態(tài)，治療氣機(jī)不升一類肺小結(jié)節(jié)。

3.3 中藥 賈新華根據(jù)臨床診療心得擬定暢氣散結(jié)湯，藥物組成：茯苓15 g，佩蘭6 g，陳皮12 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g，葛根30 g，金銀花12 g，連翹6 g，菊花12 g，浙貝母15 g，瓜蔞仁9 g，桔梗12 g。1劑/d，水煎服，煮取300 mL左右，分早晚飯前30 min溫服。

方解：茯苓為“胃之正藥，且兼入肺，肺合皮毛，而太陽(yáng)為之應(yīng)，故又入太陽(yáng)，淡滲從皮毛，而入太陽(yáng)之府，肺胃職司下降，膀胱氣化則出矣”[43]，“茯苓之用在泄不在補(bǔ)，用茯苓詣在補(bǔ)不在泄”[44]，茯苓與佩蘭相配共奏利水化氣之功，“化氣而行津液”增加下焦推動(dòng)力；陳皮與焦山楂、焦神曲、焦麥芽相配疏理脾胃氣機(jī)，“以瀉為補(bǔ)”增加中焦推動(dòng)力；葛根、金銀花、連翹、菊花相配清利上焦余火，“清陽(yáng)上升、濁陰下降”，散氣之有余并使大氣越顛頂轉(zhuǎn)而下降；浙貝母、瓜蔞仁、桔梗相配，浙貝母解氣郁，瓜蔞寬胸氣，桔梗宣肺氣，三者通達(dá)上焦促進(jìn)“前升后降”圓運(yùn)動(dòng)的流轉(zhuǎn)。此基礎(chǔ)方中升氣與降氣相配，共調(diào)大氣流轉(zhuǎn)。

臨證應(yīng)用：治療氣機(jī)不降為主的肺小結(jié)節(jié)時(shí)，選擇浙貝母、瓜蔞仁、桔梗，葛根、金銀花、連翹、菊花，少佐陳皮、焦山楂、焦神曲、焦麥芽，降氣的同時(shí)增大中焦的升氣力量，促進(jìn)大氣流轉(zhuǎn)。治療氣機(jī)不升為主的肺小結(jié)節(jié)時(shí)，選擇茯苓、佩蘭，陳皮、焦山楂、焦神曲、焦麥芽，少佐葛根、金銀花、連翹、菊花，升氣的同時(shí)稍配降氣藥物以暢通大氣運(yùn)行路線，促進(jìn)大氣流轉(zhuǎn)。治療氣機(jī)不升不降合而為病的肺小結(jié)節(jié)時(shí)，選擇茯苓、佩蘭，陳皮、焦山楂、焦神曲、焦麥芽，浙貝母、瓜蔞仁、桔梗，葛根、金銀花、連翹、菊花相配，升氣與降氣相結(jié)合，促進(jìn)大氣前升后降正常流轉(zhuǎn)。臨床治療肺小結(jié)節(jié)時(shí)，針刺、艾灸、中藥均能發(fā)揮調(diào)轉(zhuǎn)大氣的作用，但單一運(yùn)用應(yīng)有所側(cè)重，配合共用應(yīng)相互兼顧，以患者臨床表現(xiàn)、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)密度為度綜合判斷。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，40歲，2019年11月27日初診。主訴：1周前體檢發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)。2019年11月20日于本院查胸部CT示：左下肺見(jiàn)一大小約5.25 mm×4.00 mm結(jié)節(jié)。（見(jiàn)圖1）患者尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y見(jiàn)：偶有咳嗽咳痰，痰量少、色白、質(zhì)偏黏，晨起為甚，偶有胸悶，頭暈，脅肋部脹痛，于情緒波動(dòng)時(shí)上述癥狀明顯，納眠可，大便偏干，日一行，小便調(diào)。舌尖偏紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。體格檢查：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，余未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：咳嗽；辨證：痰熱壅肺，氣機(jī)不降。治法：清熱化痰，調(diào)轉(zhuǎn)大氣。針刺處方：大椎穴、尾閭穴、承扶穴（雙側(cè)）、涌泉穴（雙側(cè)）。留針30 min，連續(xù)針刺7 d。中藥處方：浙貝母15 g，瓜蔞仁9 g，桔梗12 g，葛根24 g，金銀花9 g，連翹6 g，菊花9 g，陳皮12 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g。30劑，水煎服，1劑/d，分早晚飯后30 min溫服。患者規(guī)律就診于我處行針刺及口服中藥治療6個(gè)月余，后因不耐針刺而停針，間斷口服中藥治療6個(gè)月余。

圖1 治療前后肺部HRCT 影像

2021年1月24日復(fù)診，咳嗽咳痰癥狀基本消失，胸悶，頭暈，脅肋部脹痛發(fā)作次數(shù)較前大為減少。查胸部CT示：左下肺見(jiàn)一大小約3.17 mm×2.00 mm結(jié)節(jié)，較前變小。（見(jiàn)圖1）患者病情穩(wěn)定，囑中藥制水丸間斷服用，定期復(fù)查。2022年12月4日復(fù)診，患者僅偶有咳嗽咳痰，無(wú)明顯胸悶、頭暈及脅肋部脹痛。查胸部CT示：原左下肺結(jié)節(jié)消失。（見(jiàn)圖1）

按語(yǔ)：患者體檢查及一大小約5.25 mm×4.00 mm大小肺部結(jié)節(jié)，伴見(jiàn)咳嗽、頭暈、胸悶等癥狀，證屬氣機(jī)不降。患者氣機(jī)不降，肺氣宣降失常，肺氣上逆則表現(xiàn)為咳嗽；氣機(jī)只升不降導(dǎo)致氣有余上擾清空表現(xiàn)為頭暈；大氣壅滯胸中表現(xiàn)為胸悶，嚴(yán)重影響氣機(jī)的正常流轉(zhuǎn)。氣機(jī)壅塞不通，氣郁、氣滯、氣結(jié)漸成肺小結(jié)節(jié)。中藥以浙貝母、瓜蔞仁、桔梗，宣氣、散氣、降氣為主；配以葛根、金銀花、連翹、菊花，清利上焦余火，兼以散結(jié)化痰；少佐陳皮、焦山楂、焦神曲、焦麥芽，樞轉(zhuǎn)脾胃之氣。3組藥共調(diào)大氣升降。本案證屬氣機(jī)不降，然艾灸治法對(duì)氣機(jī)不升之證頗為適宜，故未為本例患者行艾灸治療。在此案中，患者癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果是較為直觀的反映，患者癥狀減輕、影像學(xué)檢查顯示肺小結(jié)節(jié)變小直至消失說(shuō)明“調(diào)轉(zhuǎn)大氣”在臨床具有一定實(shí)用性和可重復(fù)性。

5 小 結(jié)

賈新華研習(xí)經(jīng)典，深耕臨床，從“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”辨治肺小結(jié)節(jié)，認(rèn)為大氣斡旋全身氣機(jī)在人體大周天“前升后降”圓運(yùn)動(dòng)上的正常運(yùn)行，當(dāng)大氣失運(yùn)、氣機(jī)失調(diào)會(huì)導(dǎo)致一系列疾病的發(fā)生，故治以調(diào)轉(zhuǎn)大氣、恢復(fù)全身氣機(jī)的正常流轉(zhuǎn)?；凇按髿庖晦D(zhuǎn)，其氣乃散”的理論指導(dǎo)，“大氣失運(yùn)”所致肺小結(jié)節(jié)的病因分為氣機(jī)不升、氣機(jī)不降、氣機(jī)不升不降合而為病三方面。辨病與辨證相結(jié)合，結(jié)合患者的癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)，運(yùn)用“調(diào)轉(zhuǎn)大氣”的治療原則治療肺小結(jié)節(jié)。針刺以大椎穴與尾閭為主，艾灸以懸灸神闕穴為主，中藥方劑自擬暢肺散結(jié)湯為基礎(chǔ)方，針灸藥三法并用恢復(fù)圓運(yùn)動(dòng)“前升后降”的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，促進(jìn)大氣流轉(zhuǎn)以達(dá)到治療肺小結(jié)節(jié)的目的，值得繼承與挖掘。