新安醫(yī)家汪機(jī)之學(xué)受朱丹溪的影響*

羅世曠，儲(chǔ)全根,2，李 帥，許笑雯，韓 娟，李 丹

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038;2.教育部人文社科重點(diǎn)研究基地徽學(xué)研究中心安徽中醫(yī)藥大學(xué)分中心，安徽 合肥 230038）

汪機(jī)，字省之，號(hào)石山居士，明代徽州祁門人（今黃山市祁門縣），《明史·方技傳》有“吳縣張頤，祁門汪機(jī)，杞縣李大可，常熟繆希雍，皆精通醫(yī)術(shù)，治病多奇中”[1]的記載，可見其當(dāng)時(shí)影響之大。汪機(jī)一生著述甚多，有《讀素問抄》《運(yùn)氣易覽》《脈抉刊誤》《石山醫(yī)案》《針灸問對(duì)》《外科理例》《痘治理辨》《推求師意》《醫(yī)學(xué)原理》等。

朱丹溪（以下簡(jiǎn)稱“丹溪”），名震亨，字彥修，號(hào)丹溪，元代浙江義烏人，是金元四大家之一，對(duì)后世影響巨大。丹溪不僅在理論上提出了“陽有余陰不足論”“相火論”，而且在臨床上以善治“氣、血、痰、郁”諸雜病而著稱。明代醫(yī)家王綸在《明醫(yī)雜著·仲景東垣河間丹溪諸書孰優(yōu)》中認(rèn)為：“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪，一以貫之，斯醫(yī)道之大全矣?！盵2]因此，丹溪之學(xué)對(duì)后世影響甚大，明清許多新安醫(yī)家推崇丹溪的學(xué)術(shù)思想，汪機(jī)就是其中突出的代表人物。筆者通過對(duì)汪機(jī)與朱丹溪相關(guān)著作和學(xué)術(shù)觀點(diǎn)進(jìn)行比較，可見汪機(jī)學(xué)術(shù)思想與臨證診治受丹溪影響頗深，但師古不泥，在某些方面又有發(fā)揮。筆者對(duì)此做一探析。

1 上承丹溪，下創(chuàng)新論

汪機(jī)對(duì)丹溪之學(xué)甚為推崇，在丹溪學(xué)說的影響下，創(chuàng)立了“營(yíng)衛(wèi)論”“參芪雙補(bǔ)”等學(xué)說，完善了丹溪的“陽有余陰不足論”[3]，新安醫(yī)學(xué)之固本培元一派也由此發(fā)端。“陽有余陰不足論”是丹溪著名的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，出自《格致余論》。丹溪從天地、日月和人身的情況進(jìn)行對(duì)比論述，認(rèn)為“天，大也，為陽……地，居天之中為陰”[4]2。天比地大，故陽有余；地比天小，而陰不足。日為陽運(yùn)行于月之外，月為陰因稟日之光而明，日大于月且明于月，故陽有余而陰不足。人身“陰氣之成，止供給得三十年之視聽言動(dòng)”[4]2，加上人之“情欲無涯”[4]2，更易傷耗陰精，可見陰氣難成而易虧，從以上3個(gè)方面為其“陽有余陰不足”提供立論依據(jù)。

汪機(jī)受丹溪“陽有余陰不足論”影響并加以肯定的同時(shí)，又有自己的認(rèn)識(shí)和發(fā)揮，認(rèn)為丹溪論“陽有余陰不足，乃據(jù)理論人之稟賦”[5]65，而非“論治陰虛之病”[5]65。臨床上，丹溪“若遇有病氣虛則補(bǔ)氣，血虛則補(bǔ)血，未嘗專主陰虛而論治”[5]65。因此在《石山醫(yī)案》中專作“營(yíng)衛(wèi)論”，將陰陽與營(yíng)衛(wèi)聯(lián)系起來，認(rèn)為“陽有余者，指衛(wèi)氣也”[5]65，營(yíng)衛(wèi)固然分屬陰陽，但是，“古人于營(yíng)字下加一氣字，可見衛(wèi)固陽也，營(yíng)亦陽也”[5]66。同理，“古人于陰字下加一氣字，可見陽固此氣，陰亦此氣也。故曰陰中有陽，陽中有陰，陰陽同一氣也”[5]66?！胺侄灾l(wèi)氣為陽，營(yíng)氣為陰”[5]66“細(xì)而分之，營(yíng)中亦自有陰陽焉”[5]66。汪機(jī)認(rèn)為營(yíng)氣兼有陰陽，所以，“補(bǔ)陽者，補(bǔ)營(yíng)之陽；補(bǔ)陰者，補(bǔ)營(yíng)之陰”[5]66。進(jìn)而為其倡用人參、黃芪提供理論依據(jù)，“是知人參黃芪補(bǔ)氣，亦補(bǔ)營(yíng)之氣，補(bǔ)營(yíng)之氣即補(bǔ)營(yíng)也，補(bǔ)營(yíng)即補(bǔ)陰也”[5]66。汪機(jī)又說：“陰不足者，補(bǔ)之以味。參芪味甘，甘能生血，非補(bǔ)陰而何？陽不足者，溫之以氣，參芪氣溫，又能補(bǔ)陽?！盵5]66于此可見，汪機(jī)“營(yíng)衛(wèi)說”脫胎于丹溪“陽有余陰不足”之論，將營(yíng)衛(wèi)與陰陽氣血相聯(lián)系，并與李東垣的補(bǔ)氣觀聯(lián)系起來，“丹溪以補(bǔ)陰為主，固為補(bǔ)營(yíng)；東垣以補(bǔ)氣為主，亦補(bǔ)營(yíng)也”[5]66。

2 審證求因，效法丹溪

《醫(yī)學(xué)原理》是汪機(jī)晚年的著作，雖此前已編著多部著作問世，但自覺“每病前書文理渙漫……于是復(fù)作是書”[6]1。由此可見，本書乃汪機(jī)晚年學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)的成熟之作，能充分體現(xiàn)汪機(jī)的學(xué)術(shù)成就。全書共13卷，卷一、卷二為經(jīng)絡(luò)腧穴，卷三至卷十三則包括內(nèi)科雜病、婦科、兒科等疾病論述共計(jì)75門。盡管其自序中言“其中所論病機(jī)藥性，悉本《內(nèi)經(jīng)》、本草；治方、脈法，皆據(jù)名賢格言”[6]1，但縱觀全書可以看出，在很多疾病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)上，汪機(jī)所論與丹溪著作相關(guān)內(nèi)容如出一轍，足見汪機(jī)對(duì)丹溪之學(xué)的認(rèn)可和推崇，反之也可見丹溪之學(xué)對(duì)其影響之深。

如關(guān)于中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，丹溪認(rèn)為：“半身不遂，大率多痰，在左屬死血、瘀血……遺尿?qū)贇狻羁菡?，舉動(dòng)則痛，是無血，不能滋養(yǎng)其筋?！盵7]15《醫(yī)學(xué)原理·治中風(fēng)大法》云：“半身不遂，大率多痰，在左為死血……遺尿者屬氣虛……若動(dòng)則筋痛，是無血滋筋故也?！盵6]48又如對(duì)于血證的認(rèn)識(shí)，《丹溪心法·吐血》記載：“先吐紅，后見痰嗽，多是陰虛火動(dòng)，痰不下降；先痰嗽，后見紅，多是痰積熱，降痰火為急。痰嗽涎帶血出，此是胃口清血熱蒸而出?！盵7]96《醫(yī)學(xué)原理·丹溪治血癥活套》云：“凡先吐紅，后見痰嗽，乃是陰虛火動(dòng)，火不下降?！蚕忍邓?，而后見紅者，多是痰郁積熱?！蔡邓哉咧袔Ъt，此是胃中滯血，熱蒸而出。”[6]142從以上兩例就可看出，汪機(jī)對(duì)中風(fēng)、吐血病機(jī)的描述與丹溪幾乎相同。但汪機(jī)認(rèn)為：“其為病也，有虛，有滯，有熱，有寒。夫血虛則陽盛，陽盛則火動(dòng)，火動(dòng)則載血上行，越出諸竅而為吐血、嘔血、鼽血等癥；血熱者，陽氣陷入血中，血因而熱，隨氣下流而為溺血、便血、崩血、腸風(fēng)下血等癥，血寒則凝于藏府之間，而為癥瘕之??；血滯則蓄于皮膚之間，而為壅膿之毒。”[6]138這些認(rèn)識(shí)，又是在丹溪基礎(chǔ)上的發(fā)揮。再如對(duì)于月經(jīng)病的認(rèn)識(shí)，汪機(jī)首先認(rèn)為“婦人屬陰，以血為本，但人肖天地，陰常不足”[6]516，此乃宗丹溪“陽有余陰不足論”之旨。其次《醫(yī)學(xué)原理·月經(jīng)門》載：“是以丹溪謂：血成塊者，氣之凝也；將行作痛者，氣之滯也；來后反痛者，氣血虛也；色淡者亦虛，猶水之混也；錯(cuò)經(jīng)妄行者，氣之亂也；先期而至者，熱也；后期而至者，虛也；崩漏者，氣陷不能升舉也?！盵6]516-517可見汪機(jī)完全贊同丹溪對(duì)月經(jīng)失常與氣血的虛實(shí)寒熱密切相關(guān)的病機(jī)認(rèn)識(shí)，故而在治療上著力調(diào)理氣血。

3 臨證施治，活用丹溪

汪機(jī)在臨證治療時(shí)，常常參考丹溪治病的經(jīng)驗(yàn)，并能靈活地運(yùn)用在各科病證中。檢閱《醫(yī)學(xué)原理》所論述內(nèi)、婦、兒、五官各科共75門疾病，其中72門載有“丹溪治某某病活套”，所謂“活”即是靈活、巧妙之意，“套”則為套用?！暗は钐住彼d的治療方法既保留了丹溪臨證的經(jīng)驗(yàn)，更是補(bǔ)充了汪機(jī)在其基礎(chǔ)上的靈活發(fā)揮，從中可以看出在臨床治療方面汪機(jī)深受丹溪影響。

丹溪臨證善于治療氣、血、痰、郁所致的雜病，以痰病為例，丹溪認(rèn)為“痰之為物，隨氣升降，無處不到”[7]71“百病中多有兼痰者，世所不知也”[7]79等。汪機(jī)在論及痰證的治法時(shí)，認(rèn)為治痰先治氣，氣順則痰消。此法也來自丹溪，《丹溪心法·痰十三》曰：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”[7]78汪機(jī)言“先哲所謂順氣則痰自行之意”[6]205，此先哲正是指丹溪。汪機(jī)認(rèn)為痰若在咽喉間，則用化痰之法，佐以軟堅(jiān)之劑；若在脅下，則需白芥子引經(jīng)達(dá)藥；若在四肢，則需添加竹瀝、姜汁；若在經(jīng)絡(luò)中，則需使用吐法。這些方法均載于《丹溪心法·痰十三》，可見，汪機(jī)全面繼承了丹溪的治痰心得。

再如治中風(fēng)，丹溪認(rèn)為：“治風(fēng)之法，初得之即當(dāng)順氣，及日久即當(dāng)活血……若先不順氣化痰，遽用烏、附，又不活血，徒用防風(fēng)、天麻、羌活輩，吾未見能治也?！盵7]18-19汪機(jī)在《醫(yī)學(xué)原理·丹溪治中風(fēng)活套》中記載：“大抵中風(fēng)之癥，初得之即當(dāng)順氣，日久即當(dāng)活血。若先不順氣化痰，遽用烏、附；又不活血，徒用防風(fēng)、羌活等輩，必不愈也?！盵6]49治療火證，丹溪認(rèn)為“火急甚重者，必緩之，以生甘草兼瀉兼緩，參術(shù)亦可。人壯氣實(shí)，火盛癲狂者，可用正治，或硝黃冰水之類。人虛火盛狂者，以生姜湯與之，若投冰水正治，立死?！不鹗⒄?，不可驟用涼藥，必兼溫散”。[7]37汪機(jī)在《醫(yī)學(xué)原理·治火大法》中寫道：“凡火盛不可驟用寒藥，惟溫藥以為先?；鸺笔⒄弑鼐徶?，以生甘草；如兼瀉、兼緩，參、術(shù)亦可。人壯氣實(shí)，火盛癲狂者，可用正治，如硝、黃、冰水之類。人虛火盛癲狂者，以生姜湯與之。若用正治，投以冰水立死?！盵6]118所描述的治法幾乎完全來自丹溪。

4 遣方用藥，師古不囿

汪氏臨證遣方用藥多宗丹溪，在其基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，形成了自己獨(dú)特的風(fēng)格，開創(chuàng)了新安固本培元之先河[8]。丹溪治濕善用二陳湯，常以二陳湯加黃芩、羌活、蒼術(shù)等藥以祛風(fēng)除濕。他認(rèn)為：“上部濕，蒼術(shù)功烈；下部濕，宜升麻提之……若風(fēng)濕相搏，一身盡痛，以黃芪防己湯。若濕勝氣實(shí)者，以神佑丸、舟車丸服之；氣虛者，桑皮、茯苓、人參、葶藶、木香之類?！ハ陆?jié)衲[及痛，并膀胱有火邪者，必須酒洗防己、黃柏、知母、草龍膽”[7]32-33。汪機(jī)在《醫(yī)學(xué)原理·丹溪治濕活套》中記載：“大法以二陳湯加酒芩、羌活、防風(fēng)為主。……上部濕，蒼術(shù)功效極速，下部宜升麻提之。如風(fēng)濕相搏，黃芪防己湯尤效。如濕盛氣實(shí)者，宜神佑丸、舟車丸。如氣虛者，宜人參、茯苓，佐桑白皮、葶藶、木香之類。……如下焦?jié)衲[極痛，并膀胱有大邪者。必用酒洗防己、龍膽草、黃柏、蒼術(shù)?！盵6]98-99可以看出，汪機(jī)在方藥的認(rèn)識(shí)和使用上效法丹溪。

汪機(jī)時(shí)代，丹溪學(xué)說盛行，時(shí)醫(yī)“多以陰常不足之說橫于胸中，凡百諸病，一切主于陰虛，而于甘溫助陽之藥一毫不敢輕用”[5]65。汪機(jī)為了糾正時(shí)醫(yī)對(duì)丹溪“陽有余陰不足論”的片面理解，基于其對(duì)丹溪學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)的全面把握，臨證多主張用人參、黃芪，并著“辨《明醫(yī)雜著》豈用參芪論”和“病用參芪論”二文申述其觀點(diǎn)。文章從理論闡述和援引丹溪所治的臨床案例，證明丹溪并非不用人參、黃芪，且廣泛使用人參、黃芪?，F(xiàn)代也有學(xué)者[9]考證，丹溪醫(yī)案中常使用四君子湯、四物湯、二陳湯和越鞠丸等方劑分別治療由氣血痰郁引起的雜病，并配伍人參、黃芪、當(dāng)歸、大棗補(bǔ)益氣血以治療氣證和血證，配伍姜汁、竹瀝清氣化痰，配伍蒼術(shù)、川芎行氣解郁。其中，人參、黃芪使用頻率頗高，據(jù)陳世繁[10]統(tǒng)計(jì)，《名醫(yī)類案》所記載的丹溪醫(yī)案中，人參使用的頻率最高，達(dá)152次，黃芪也高達(dá)66次?！妒结t(yī)案》是汪機(jī)臨證經(jīng)驗(yàn)的代表作，全書收錄了180余則醫(yī)案，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官科等，疾病超過40種，從中發(fā)現(xiàn)汪機(jī)臨證也善用人參、黃芪。據(jù)學(xué)者[11]統(tǒng)計(jì)，在汪機(jī)親診的醫(yī)案中人參的使用頻率為91.23%，黃芪的使用頻率為49.71%。無論是腹痛痢疾，還是咳嗽吐衄，或是經(jīng)帶胎產(chǎn)，汪機(jī)都能根據(jù)病情妙用參芪，藥起沉疴。汪機(jī)強(qiáng)調(diào)：“參、芪性雖溫，而用芩、連以監(jiān)之，則溫亦從而輕減矣。功雖補(bǔ)氣，而用枳、樸以制之，則補(bǔ)性亦從而降殺矣。虛其滯悶也，佐之以辛散；慮其助氣也，輔之以消導(dǎo)，則參、芪亦莫能縱恣而逞其惡矣。”[5]114可見，汪機(jī)之所以主張用人參、黃芪，仍是受丹溪的影響，是基于對(duì)“陽有余陰不足論”的正確理解和對(duì)丹溪臨床經(jīng)驗(yàn)的深刻領(lǐng)會(huì)。對(duì)于陰虛火旺之證，丹溪多用甘寒之品，以滋陰降火，而在《石山醫(yī)案》中汪機(jī)常用甘溫之品佐以涼潤(rùn)，往往取得了較好的臨床效果，從中不難看出汪機(jī)師古不囿古的創(chuàng)新精神，從而形成自己的臨證特色。

丹溪對(duì)于本草研究頗深，著有《本草衍義補(bǔ)遺》一書，李時(shí)珍曾評(píng)論：“此書蓋因寇氏衍義之義而推衍之，近二百種，多所發(fā)明。”[12]汪機(jī)《醫(yī)學(xué)原理》中記載的大部分藥物的功用主治皆出自《本草衍義補(bǔ)遺》和《丹溪心法》二書。如：《醫(yī)學(xué)原理·治火大法》提及“木通善瀉小腸火，人中白善瀉肝火”[6]118，“山梔子仁大能降火從小便瀉出，其性屈曲下行，人所不知，亦能治痞塊中火邪”[6]119，“黃柏加細(xì)辛，善瀉膀胱火”[6]118，以及“青黛能瀉五藏郁火，玄參治無根之火”[6]118。以上內(nèi)容在《丹溪心法·火六》和《本草衍義補(bǔ)遺》均有類似記載。又如汪機(jī)治療咳嗽時(shí)善于配伍訶子、五味子、瓜蔞等藥，其在《醫(yī)學(xué)原理·治咳嗽大法》寫道：“訶子味酸，有收斂降火之功，五味善收肺中之火熱，乃肺經(jīng)有火熱必用之藥。……瓜蔞苦寒且有膏，以其甘能補(bǔ)肺，膏能潤(rùn)肺，苦寒折熱，治嗽之要藥也?！盵6]190《本草衍義補(bǔ)遺》記載，“訶子，治肺氣因火傷極……蓋其味酸苦，有收斂降火之功”[13]13，“五味子，火熱嗽必用之”[13]5，“栝蔞實(shí)，以味甘性潤(rùn)，甘能補(bǔ)肺，潤(rùn)能降氣……宜其為咳嗽之要藥也”[13]6?？梢娡魴C(jī)在本草的研究與應(yīng)用上也傳承丹溪。

5 針刺瀉實(shí)，方藥合用

對(duì)于針灸的認(rèn)識(shí)，汪機(jī)不僅贊同丹溪的觀點(diǎn)，并且提倡臨床中針?biāo)幉⒂?，雙管齊下。丹溪擅長(zhǎng)用藥，也常以針灸治療疾病，其認(rèn)為針刺主要用于瀉實(shí)而不能補(bǔ)虛，臨證多用刺絡(luò)放血治療腰痛、痛風(fēng)、喉痹等癥[14]?！兜は姆āな斑z雜論九十九》記載：“針法渾是瀉而無補(bǔ)，妙在押死其血?dú)舛煌矗氏箩橂S處皆可?！盵7]328汪機(jī)在《針灸問對(duì)》中對(duì)此觀點(diǎn)進(jìn)行了肯定和補(bǔ)充說明。汪氏也認(rèn)為針刺之法只能瀉實(shí)，而不能補(bǔ)虛，“陽不足者，溫之以氣；陰不足者，補(bǔ)之以味。針乃砭石所制，既無氣，又無味，破皮損肉，發(fā)竅于身，氣皆從竅出矣，何得為補(bǔ)？”[5]332

汪機(jī)深研針灸，“余因有感，乃取《靈樞》《素》《難》及諸家針灸之書，究搜博覽，遇有論及針灸者，日逐筆錄，積之盈篋，不忍廢棄”[5]292，而著《針灸問對(duì)》。全書共載85個(gè)問答，其中對(duì)丹溪針刺瀉實(shí)的思想做了進(jìn)一步論述，“假如癆瘵陰虛火動(dòng)，法當(dāng)滋陰降火，針能滋陰否乎？痿癥肺熱葉焦，法當(dāng)清金補(bǔ)水，針能補(bǔ)水否乎？經(jīng)曰：陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥是也”[5]298。論述有理有據(jù)。丹溪對(duì)灸法的使用也有心得，《丹溪心法》中多處記載其利用艾灸治療疾病。汪機(jī)在《針灸問對(duì)·八十一問》提到：“丹溪曰：用火以暢達(dá)拔引郁毒，此從治之意?！盵5]335可見汪機(jī)對(duì)于丹溪針灸觀的理解與贊同。汪機(jī)在臨床上常針?biāo)幉⒂?，如治療痹癥時(shí)，其認(rèn)為應(yīng)當(dāng)“隨其府腧以施針灸，或先瀉后補(bǔ)，或補(bǔ)瀉兼施可也”[6]456?，F(xiàn)代臨床研究證明，針灸結(jié)合中藥治療腰椎間盤突出癥[15]和坐骨神經(jīng)痛[16]等疾病具有明顯的療效。針?biāo)幉⒂弥委煴园Y是符合臨床實(shí)際的，藥能扶正祛邪，針能瀉實(shí)止痛，這也是汪機(jī)對(duì)丹溪針灸思想的進(jìn)一步發(fā)揮。

6 結(jié) 語

綜上，通過對(duì)汪機(jī)和丹溪的著作比較分析，可以看出新安醫(yī)家汪機(jī)在學(xué)術(shù)思想、雜病病機(jī)認(rèn)識(shí)、臨床治療、處方用藥及針灸等方面全面私淑浙派醫(yī)家朱丹溪，受丹溪的影響巨大，但在全面繼承的基礎(chǔ)上又有自己的思想，如提出“營(yíng)衛(wèi)論”“參芪雙補(bǔ)”等有影響的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，充分體現(xiàn)了汪機(jī)師古不泥、傳承創(chuàng)新的精神。汪機(jī)作為明代新安地區(qū)的著名醫(yī)家，其學(xué)術(shù)思想又為新安醫(yī)派中溫補(bǔ)派的形成奠定了基礎(chǔ)。