吳清明運(yùn)用調(diào)樞安神法針刺治療失眠癥的經(jīng)驗(yàn)*

鄢天涯，朱墨豪，韓文華，邱 玲，劉未艾,2，吳清明,2，劉 戀,2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005；2.全國名老中醫(yī)藥專家吳清明傳承工作室，湖南 長沙 410005）

失眠癥是一種常見的睡眠障礙，臨床以難以入睡、易醒、睡眠時(shí)間及滿意度不足等為主要表現(xiàn)[1]。長此以往可導(dǎo)致精神差、注意力不集中、記憶力下降等日間功能損害，亦可引起焦慮癥、抑郁癥等相關(guān)疾病的發(fā)生，嚴(yán)重危害患者身心健康[2-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人失眠癥患病率為30%～35%，且呈逐年增長趨勢[4]，因此失眠癥的治療具有重要意義。研究表明，針刺治療失眠癥療效確切，具有安全、無成癮性、無戒斷反應(yīng)等特點(diǎn)，是《中國失眠癥診斷和治療指南》中的推薦療法[5-6]。針刺可通過調(diào)控多種神經(jīng)遞質(zhì)含量、炎癥細(xì)胞因子水平、生物鐘基因表達(dá)，有效改善失眠癥患者睡眠質(zhì)量[7]。吳清明教授為全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)工作指導(dǎo)老師，湖南省名中醫(yī)，長期從事失眠相關(guān)的臨床和科研工作，對失眠癥的診療具有獨(dú)特見解和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者在學(xué)習(xí)期間有幸侍診于旁，現(xiàn)將吳清明教授應(yīng)用調(diào)樞安神法針刺治療失眠癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)稱失眠癥為“不寐”，其病名首次記載見于《難經(jīng)·四十六難》中“臥而不寐”。不寐由血?dú)馓撍?，營衛(wèi)運(yùn)行不暢所致?！稄埵厢t(yī)通·不得臥》提出不寐是由于病后虛弱或者年高氣血虛衰引起?！鹅`樞·邪客》曰：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出者，何氣使然？”即邪氣客于臟腑導(dǎo)致不寐?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》則提出“胃不和則臥不安”。脾胃不和可影響人體睡眠?！夺t(yī)林改錯》記載：“夜不安者，將臥則起，未坐穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀?！逼湟庠诒磉_(dá)血瘀亦可導(dǎo)致不寐?！毒霸廊珪吩唬骸吧w寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。”[8]不寐是由于邪實(shí)或者正虛所致。邪實(shí)擾神，正虛無以養(yǎng)神，致陰陽、營衛(wèi)失和，神失所養(yǎng)，神不安舍而失眠。由此可見失眠之病因復(fù)雜多樣，可歸結(jié)為外邪、飲食、情志、勞逸、病后體虛等諸多因素。吳清明教授認(rèn)為失眠病因雖多，角度也不盡相同，但皆可以“陰陽失交、神不守舍”的病機(jī)來概括。

1.1 陰陽交泰，寤寐有時(shí) 陰陽變化為天地法則，是萬事萬物變化的根源。一切事物皆有其陰陽。人與天地自然相適應(yīng)，亦遵循陰陽變化之規(guī)律，故人的睡眠也由陰陽所調(diào)控。陽入于陰則為“寐”，即睡；陽出于陰則為“寤”，即醒?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中詳細(xì)論述了睡眠的生理機(jī)制及失眠的病因病機(jī)，如“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”表明陰陽交替有序，則寤寐有時(shí)。若人體陰陽失衡，陽不入陰或陰不藏陽，就會導(dǎo)致人體睡眠-覺醒節(jié)律與陰陽消長變化不相適應(yīng)，發(fā)為不寐?！鹅`樞·大惑論》有“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”的記載，指出當(dāng)人體出現(xiàn)陰陽偏衰或偏盛時(shí)，兩者不能相互制衡，從而導(dǎo)致失眠?！额愖C治裁·不寐論治》曰：“陽氣自動而之靜，則寐。陰氣自靜而之動，則寤。不寐者，病在陽不交陰也?！卞幻陆惶孀裱梭w陰陽變化規(guī)律。陰陽正常轉(zhuǎn)化，則寤寐正常。若陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律被破壞，則致不寐?！吨T病源候論》亦提到陰虛致陽不入陰而不得眠。綜上所述，不論是陰陽偏盛或偏衰，還是陽不入陰或陰不藏陽，其病機(jī)歸納均為陰陽失衡，陰陽不交。

1.2 神有所歸，神安人寐 神主宰并統(tǒng)管人的睡眠-覺醒活動。神源于腦髓，統(tǒng)攝于心；心與腦在經(jīng)絡(luò)、血脈上緊密相連；心主血脈，上供于腦，使腦的功能正常運(yùn)行；心腦神明相通，共同支配人體生命活動。腦藏元神，為精明之府；心主識神，為精神之所舍。睡眠是識神讓位、元神內(nèi)藏的表現(xiàn)，而失眠則是因?yàn)樽R神過亢、元神難以內(nèi)藏[9]。神的動靜活動影響寤寐變化。若神的收斂擴(kuò)張失衡，則會出現(xiàn)夜間興奮難以平靜而失眠，白天思維意識模糊而遲鈍?！毒霸廊珪酚涊d“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”，強(qiáng)調(diào)神安其舍則寐，若神不安舍，則會出現(xiàn)不寐。同時(shí)，神的活動，隨天地陰陽的變化而變化。白天陽出于陰，陽主外主動，故神運(yùn)于外，人寤而活動；夜晚陽入于陰，陰主內(nèi)主靜，故神歸于其舍，內(nèi)藏于五臟，人臥而寐則休息。若神的活動與陰陽消長運(yùn)動不相適應(yīng)，則會引起失眠。

綜上所述，人之寤寐，究其根本是由陰陽所調(diào)控，神明所主宰。若陰陽失交，神不安舍，則發(fā)為不寐。因此，調(diào)理陰陽與調(diào)神在本病的治療中有重要的指導(dǎo)意義。

2 調(diào)樞安神法針刺

吳清明教授根據(jù)不寐的病因、病機(jī)特點(diǎn)，主張從引起不寐的關(guān)鍵樞機(jī)進(jìn)行論治，即神與陰陽同調(diào)。其總結(jié)出調(diào)樞安神法針刺，即通過調(diào)節(jié)開闔之樞少陽、少陰以及神明之樞心、腦，使陰陽調(diào)和、神安其舍。安神既是治療目的亦為治療手段。神安則寤寐可，陰陽和則失眠愈。

2.1 調(diào)樞安神

2.1.1 調(diào)節(jié)開闔之樞：少陽、少陰樞機(jī) 自然界中晝夜晨昏的陰陽變化與人體陰陽之氣的變化息息相通，陰陽的升降出入決定了睡眠-覺醒正常與否。陰陽升降出入正常，則人體寐寤有時(shí)；陰陽升降出入失常，陽不入陰或陰不藏陽，則發(fā)為失眠。同時(shí)人體陰陽之氣的轉(zhuǎn)化受三陰三陽六經(jīng)開闔樞的調(diào)控。生理狀態(tài)下陽氣隨著日出而升，起于少陽，日中而盛，至于太陽，日落漸弱，由陽明轉(zhuǎn)入太陰；至夜陽氣潛于少陰，漸至黎明由厥陰發(fā)為少陽，循環(huán)往復(fù)。在病理情況下，六經(jīng)中任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均會導(dǎo)致陰陽交互異常。如太陰主開的功能失常，陰分不能接納潛藏的陽氣，陽氣不能按時(shí)入陰，則出現(xiàn)陰陽不順致入睡困難。若厥陰主闔的功能異常，亦會導(dǎo)致陰氣無法正常收斂，陽氣難以復(fù)出外達(dá)。六經(jīng)之開闔樞功能各有所長，但總體而言，以樞為核心。樞者，乃木門之軸，調(diào)控門戶的“開”“闔”運(yùn)轉(zhuǎn)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·根結(jié)第五》所言，“開闔如戶扉，樞猶轉(zhuǎn)紐，舍樞則不能開闔”?！伴_闔樞”理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽離合論篇》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！盵10]“開”“闔”“樞”即陰陽出入運(yùn)動的3種狀態(tài)。太陽、太陰為開，開則陽氣散于表；陽明、厥陰為闔，闔則陽氣蓄于內(nèi)；少陽、少陰為開闔運(yùn)動之關(guān)鍵樞紐[11]。其中少陽位居半表半里之間，主樞轉(zhuǎn)太陽、陽明之陽氣開闔，總攬膽與三焦經(jīng)，能溝通內(nèi)外，通達(dá)表里，是人體陽氣升降出入之樞紐，具有布散疏調(diào)陽氣的作用[12]。少陰位居陰分，為一陰之初生。少陰動則生陽，靜則生陰。其包含手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)，外可布散太陰之氣，內(nèi)可收斂厥陰之經(jīng)，進(jìn)一步調(diào)達(dá)陽氣升降出入[13]。故陰陽協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)輸?shù)年P(guān)鍵在于調(diào)暢樞機(jī)。樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，則開闔自如。同時(shí)，少陰少陽樞機(jī)相互為用，缺一不可。樞機(jī)通利，陰陽相交，則陰平陽秘。

2.1.2 調(diào)節(jié)神明之樞：心、腦 中醫(yī)將神分為元神和識神，腦中為元神，心中為識神。腦神與心神相輔相成，共同調(diào)控人體睡眠活動。張錫純提出心腦共主神明，共同主宰人體的生命活動，認(rèn)為“人之神明，原在心與腦兩處。神明之功用，原心與腦相輔而成”。故調(diào)神一方面在于調(diào)節(jié)心神?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉?！盵14]可見心主神明，神藏于心?！鹅`樞·邪客》記載心為五臟六腑之大主，統(tǒng)管五臟六腑。若心神安定則五臟調(diào)和，心神失常則百病始生。《醫(yī)學(xué)讀書記》記載“心者生之本，神之處；心不足則精神則消”。心為神舍，是人體生命的根本。心神不足則會導(dǎo)致人體陰陽失調(diào)，精神無歸，出現(xiàn)心悸失眠、精神恍惚等癥，因此調(diào)控心神對于不寐有重要的作用。故調(diào)神另一方面為調(diào)節(jié)腦神。腦為元神之府?！度驑O一病證方論》曰：“頭者，諸陽之會，上丹產(chǎn)于泥圓宮，百神所奪?！蹦X與神之間關(guān)系密切，故調(diào)神重在調(diào)心腦。

調(diào)節(jié)神明之樞，可實(shí)現(xiàn)寐調(diào)神安。這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“凡刺之法，必先本于神”，“凡刺之真，必先治神”，“用針之要, 在于知調(diào)陰與陽。調(diào)陽與陰，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”等言論不謀而合，皆體現(xiàn)了針刺治神的重要性。治神有兩層含義：一是調(diào)患者之神，治療時(shí)患者集中精神體會針感，放松心情；二為醫(yī)者行針治療時(shí)亦需屏氣凝神，專心致志。調(diào)神可達(dá)到整體調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽的目的，使形神一體。神安則五臟調(diào)和，百病不生。

2.2 調(diào)樞安神法針刺主穴的選擇 調(diào)樞安神針刺以少陰、少陽經(jīng)穴及督脈腧穴為主，選取本神、百會、神門、三陰交以調(diào)節(jié)開闔之樞（少陽、少陰）和神明之樞（心、腦），強(qiáng)調(diào)同調(diào)陰陽與神，從而達(dá)到治療失眠的目的。其中本神為足少陽膽經(jīng)腧穴，可調(diào)膽腑之神，又可治全身之神，使神歸于舍，神寧寐安。如《針灸穴名解》記載本神“內(nèi)應(yīng)于腦，……善治有關(guān)神識諸病”[15]。根據(jù)腧穴所在，主治所及，其既可直接作用于頭部，有疏通經(jīng)絡(luò)、安神助眠之效；同時(shí)，膽經(jīng)又與肝經(jīng)相表里，故本神可調(diào)暢全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)陰陽變化之過程，調(diào)暢少陽樞機(jī)，平衡陰陽。百會位于巔頂，聯(lián)系腦部，具有調(diào)整大腦功能的作用，被稱為“百神之會”，乃調(diào)神要穴，可通達(dá)全身陰陽，調(diào)神安眠；百會又為督脈經(jīng)穴，督脈既絡(luò)腎又貫心，故百會又可以起到調(diào)節(jié)少陰之樞的作用，使陽氣能夠按時(shí)入陰。針刺百會穴能夠調(diào)節(jié)失眠患者大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善腦組織循環(huán)，刺激褪黑素等的分泌，進(jìn)而改善睡眠[16]。神門為手少陰心經(jīng)原穴，具有引導(dǎo)陽氣潛入陰經(jīng)的功能，同時(shí)可調(diào)節(jié)心神，寧心安神?，F(xiàn)代研究顯示針刺神門穴可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，調(diào)控睡眠所需相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而實(shí)現(xiàn)治療失眠的作用[17]。本神、百會、神門相配，可共同調(diào)節(jié)神明之樞心、腦，寧神聚氣，安神健腦，暢達(dá)開闔之樞，幫助陰陽交接順暢。三陰交為足太陰經(jīng)穴，可助太陰順時(shí)打開陰分之門使陽氣潛藏。三陰交又為足三陰經(jīng)交會穴，亦可三陰同調(diào)，為臨床治療失眠之常用穴[18-20]。同時(shí)，神門、三陰交相配又可增強(qiáng)其養(yǎng)心調(diào)神、安神助眠之效。諸穴同用，調(diào)暢開闔之樞，使樞機(jī)通利，陰陽之氣運(yùn)轉(zhuǎn)正常，能調(diào)達(dá)神明之府，使神有所藏，寤寐適時(shí)。杜莉等[21]研究表明針刺神門、三陰交可通過降低血清去甲腎上腺素含量、下調(diào)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性，改善睡眠，調(diào)節(jié)情緒。WANG Y K等[22]通過靜息態(tài)功能磁共振成像發(fā)現(xiàn)針刺三陰交、百會及神門可調(diào)節(jié)額葉、頂葉、顳葉的功能活動,從而改善睡眠。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，68歲，2022年9月1日初診。主訴：反復(fù)失眠5年余，加重半年?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)失眠，夜間難以入睡，且多夢易醒，每天于01∶00∶00—02∶00∶00即醒，醒后往往難以再次入睡，白日精神狀態(tài)較差，間斷服用艾司唑侖片（1 mg）輔助睡眠。半年前因情志刺激，失眠癥狀加重?？滔掳Y見：精神欠佳，每日睡眠不足4 h，嚴(yán)重時(shí)甚至徹夜難眠，心煩意亂，多夢易醒，伴自汗盜汗，神疲乏力，腰膝酸軟，偶有耳鳴，口干，食納一般，大便稍結(jié)，小便尚可。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。既往有冠心病病史，偶有胸悶心悸，現(xiàn)未規(guī)律服藥。西醫(yī)診斷：慢性失眠癥。中醫(yī)診斷：不寐（心腎不交證）。治法：滋陰降火，交通心腎。治療采用調(diào)樞安神法針刺并臨證加減，選取百會，雙側(cè)神門、本神、三陰交，配以雙側(cè)心俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、太溪。具體操作：針刺部位用75%的酒精嚴(yán)格消毒。取出一次性無菌針灸針，百會、本神呈15°夾角快速刺入頭皮下，進(jìn)針約12.5 mm，神門直刺12.5 mm，三陰交直刺25～40 mm寸，均行均勻捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)角度180°～360°，不可單向捻轉(zhuǎn)，平補(bǔ)平瀉。心俞呈45°斜刺12.5 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法；腎俞直刺12.5 mm，太溪直刺12.5 mm，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；內(nèi)關(guān)直刺12.5～25 mm，行均勻捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉。針刺得氣后留針30 min，針刺15 min后采用上述行針手法行針1次。1次/d，連續(xù)治療6 d為1個療程。第1個療程治療結(jié)束后，患者睡眠稍有改善，夜間睡眠時(shí)間可達(dá)5 h以上，自汗盜汗情況改善，繼續(xù)治療2個療程后，患者睡眠大為改善，可連續(xù)入睡一整晚，偶有夜間醒來，可再次入睡，白天精神尚可，心煩等情況改善。患者繼續(xù)鞏固治療1療程。3個月后隨訪，失眠癥狀未再發(fā)。

按語：本案患者為老年女性，既往心腎虧虛，素體欠佳，失眠日久，癥見入睡困難甚則徹夜難眠，伴自汗盜汗之癥，可知陰陽失交；又臟腑功能失調(diào)，腎陰虧虛明顯，故患者刻下癥見腰膝酸軟，神疲乏力，偶有耳鳴；日久腎虛則腎水不能正常上濟(jì)心火，又心陰耗傷日久，故心火亢盛，火熱擾神，神不安舍，可見心煩意亂，多夢易醒，口干口苦等癥。綜上病機(jī)以“陰陽失交、神不守舍”為本，以“心腎不交、水火不濟(jì)”為標(biāo)，治療上則以調(diào)和陰陽、調(diào)神安眠為根本，配以滋陰降火、交通心腎。針刺運(yùn)用調(diào)樞安神法為主，合理配穴，穴位選取百會、神門、本神、三陰交以調(diào)樞安神，平衡陰陽；配以心俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、太溪補(bǔ)益心腎，交通水火。諸穴合用，共奏安神助眠之效。

4 小 結(jié)

熬夜、壓力、不規(guī)律的生活習(xí)慣等導(dǎo)致越來越多的人出現(xiàn)失眠相關(guān)癥狀，給人們的日常生活造成了很大困擾。西醫(yī)治療失眠癥首選認(rèn)知行為療法，但由于心理治療師人員短缺、臨床普及率不高、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等問題[23]導(dǎo)致治療效果不佳，而苯二氮艸卓類藥物易產(chǎn)生耐藥性及成癮性[24]等不良反應(yīng)。中醫(yī)針灸療法因其獨(dú)特的理論體系能夠更廣泛而有效地運(yùn)用于失眠癥的防治，具有安全無毒副作用、無成癮性等諸多優(yōu)勢[25]。吳清明教授圍繞失眠癥的核心病機(jī)陰陽失交、神不守舍，從樞論治，同調(diào)神與陰陽，運(yùn)用調(diào)樞安神法針刺，通過調(diào)節(jié)陰陽轉(zhuǎn)換之樞以實(shí)現(xiàn)陰陽交泰，調(diào)節(jié)神明之樞達(dá)到神安人寐。調(diào)樞安神法針刺為失眠癥的治療提供了新的思路，今后可以此為切入點(diǎn)進(jìn)一步探討其效應(yīng)機(jī)制。