超聲三血管切面在胎兒肺動脈異常篩查中的效果及肺動脈超聲參數(shù)分析

藏鴻燕 龐振霞

開封新區(qū)新圣瑪醫(yī)院超聲科 (河南 開封 456300)

胎兒心肺功能發(fā)育，為胎兒宮內(nèi)發(fā)育重要環(huán)節(jié)。但部分胎兒在發(fā)育過程中，可能會出現(xiàn)肺動脈位置異常、肺動脈狹窄、肺動脈增寬等多種畸形表現(xiàn)，需盡早診斷鑒別，以便盡早實施針對性干預(yù)，提升新生兒質(zhì)量[1]。影像學(xué)檢查為胎兒肺動脈異常主要篩查方式，其中超聲檢查為主要檢查方式，其主要優(yōu)勢為無創(chuàng)性、可重復(fù)性，且檢出時間短、圖像分辨率高，可基本滿足產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)發(fā)育檢查[2]。其中超聲三血管切面，指在超聲檢查中探查到胎兒四腔心后，將探頭稍向胎兒頭側(cè)偏移，顯示三血管-氣管切面，并通過觀察其組織顯示順序、血管數(shù)目、血管走向情況，并通過胎兒主動脈(arteriae aorta，AO)、肺動脈(pulmonary artery，PA)分析其是否存在肺動脈內(nèi)徑異常情況，以完成胎兒肺動脈異常篩查[3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，在對胎兒肺動脈發(fā)育異常篩查診斷中，應(yīng)用超聲三血管切面技術(shù)，可滿足不同肺動脈發(fā)育異常篩查診斷效果。為此，本次研究回顧性分析2019年1月至2022年10月期間81例超聲三血管切面篩查存在胎兒肺動脈異常孕婦(孕20～32周)資料，分析超聲三血管切面篩查對胎兒肺動脈異常篩查效果及PA/AO與肺動脈畸形之間關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2022年10月期間81例心臟畸形患兒，胎齡20～32周，平均(26.57±2.11)周。

1.2 方法篩查儀器：美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，均進行經(jīng)腹部超聲探查。探頭檢查到胎兒胎心后，找到四腔心，將探頭位置向胎兒頭部偏移，找到三血管-氣管切面，觀察胎兒肺動脈、主動脈、氣管之間位置關(guān)系(正常順序叢左至右依次為肺動脈、主動脈弓、氣管、上腔靜脈)。在三血管切面檢查中，應(yīng)用圖像放大技術(shù)測量，以電影回放技術(shù)觀察心臟舒張末期，以肺動脈瓣關(guān)閉時間為截點，測量PA、AO水平(測量中，以管腔最大內(nèi)徑)，并計算PA/AO值(正常比值為1.0～1.2)。發(fā)現(xiàn)異常后進行胎心畸形進一步排查，保持隨訪至引產(chǎn)或分娩結(jié)局。

1.3 觀察指標(1)以引產(chǎn)尸檢或分娩結(jié)局新生兒心臟超聲檢查結(jié)果為“金標準”，分析超聲三血管切面篩查診斷符合率；(2)統(tǒng)計超聲三血管切面篩查對胎兒肺動脈畸形疾病類型檢出情況；(3)統(tǒng)計不同心臟畸形胎兒肺動脈超聲參數(shù)(PA/AO)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法(%)表示計數(shù)資料，(±s)表示符合正態(tài)分布的計量資料，分別以χ2、t檢驗；統(tǒng)計學(xué)結(jié)果驗證標準為P＜0.05；統(tǒng)計學(xué)軟件為SPSS 24.0。

2 結(jié) 果

2.1 超聲三血管切面對胎兒肺動脈異常診斷符合率經(jīng)“金標準”檢查，81例心臟畸形胎兒中，肺動脈異常診斷檢出率為29例，其中肺動脈位置異常6例、肺動脈變寬14例、肺動脈狹窄9例；經(jīng)超聲三血管切面檢查，對肺動脈位置異常、肺動脈變寬、肺動脈狹窄診斷檢出率為100.00%、92.86%、77.78%，與“金標準”診斷結(jié)果相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 超聲三血管切面對胎兒肺動脈診斷異常診斷符合率[n(%)]

2.2 超聲三血管切面對肺動脈畸形疾病類型檢出情況肺動脈畸形疾病診斷結(jié)果見表2。

表2 超聲三血管切面對肺動脈畸形疾病類型檢出率[n(%)]

2.3 超聲三血管切面在肺動脈畸形診斷中肺動脈參數(shù)情況在對肺動脈畸形診斷中，在PA/AO比值中，法洛氏四聯(lián)癥結(jié)果為偏低，右位主動脈弓、大動脈轉(zhuǎn)位結(jié)果為正常，左心發(fā)育不良、單純肺動脈增寬結(jié)果為偏高，見表3。

表3 超聲三血管切面在肺動脈畸形診斷中肺動脈參數(shù)情況

3 討 論

胎兒心臟畸形篩查，為妊娠期間重要超聲檢查內(nèi)容，通過觀察主動脈、肺動脈內(nèi)徑及位置情況，進行胎兒心肺功能評估。在診斷中，部分胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育中，隨其繼續(xù)發(fā)育，其心臟畸形情況可能存在自我修復(fù)情況。但若胎兒存在嚴重心臟畸形，包括肺動脈狹窄、肺動脈閉鎖等情況，可結(jié)合胎兒實際情況確定是否繼續(xù)宮內(nèi)妊娠，或在出生后接受治療，以保證新生兒質(zhì)量[5]。其中胎兒肺動脈畸形篩查，為胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育重要檢查內(nèi)容，通過孕婦腹部表面超聲檢查，可通過觀察局部回聲情況，進行不同結(jié)構(gòu)診斷。超聲檢查主要優(yōu)勢為操作簡便、可重復(fù)性好、無創(chuàng)性、無輻射性損傷等，且診斷時間較短，可滿足臨床快速篩查診斷需求。其中超聲三血管切面，指在超聲檢查中，將探頭位置置于肺動脈、主動脈、上腔靜脈水平切面上，在此切面，正常情況下，從左致右依次為肺動脈、主動脈弓、上腔靜脈，在內(nèi)徑中從左至右內(nèi)徑水平依次遞減，肺動脈、主動脈弓血流均流向脊柱，呈現(xiàn)向后血流，肺動脈經(jīng)動脈導(dǎo)管與主動脈共同匯入降主動脈。在此角度進行超聲檢查，在解剖學(xué)機構(gòu)中，能夠看到主肺動脈的斜切面，同時可以看到左側(cè)、右側(cè)肺動脈起源。在橫切面上，可觀察在升主動脈、上腔靜脈后方的右肺動脈行走情況，且上腔靜脈位于右后方，升主動脈位于上腔靜脈、右肺動脈之間。在縱膈后部，能夠見到左側(cè)、右側(cè)主支氣管、降主動脈及食管[6]。因此利用超聲進行三血管切面水平檢查，可較全面的觀察患兒肺動脈、主動脈血管情況，為其心臟畸形、肺動脈畸形情況提供更準確參考依據(jù)。

正常情況下，血管排列及血管內(nèi)徑情況并不會出現(xiàn)明顯差異，但若出現(xiàn)三條血管中其中一條或多條擴張或狹窄，均提示存在心肺功能障礙。而在血管排列中，若存在排列不對位情況，可能為單獨室缺或者法洛四聯(lián)癥，而若為三血管之間關(guān)系不存在，則說明發(fā)生大動脈轉(zhuǎn)位情況。因此考慮在對胎兒肺動脈畸形診斷中，利用超聲三血管切面診斷。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)“金標準”檢查，81例心臟畸形胎兒中，肺動脈異常診斷檢出率為29例，其中肺動脈位置異常6例、肺動脈變寬14例、肺動脈狹窄9例；經(jīng)超聲三血管切面檢查，對肺動脈位置異常、肺動脈變寬、肺動脈狹窄診斷檢出率為100.00%、92.86%、77.78%，與“金標準”診斷結(jié)果相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明在對胎兒心臟畸形中肺動脈畸形診斷中，應(yīng)用超聲三血管切面診斷效果理想，考慮原因為，三血管切面中，血管與周圍組織存在明顯對比，對管腔結(jié)構(gòu)顯示更清晰，在診斷中，血管可利用兩兩對比、排列順序?qū)Ρ?，診斷更直觀，能夠更清楚的觀察到解剖學(xué)結(jié)構(gòu)改變，因此可基本滿足診斷需求。

本次研究中，主要檢出疾病包括法洛氏四聯(lián)癥、右位主動脈弓、大動脈轉(zhuǎn)位、左心發(fā)育不良、單純肺動脈增寬，而在肺動脈超聲參數(shù)檢查中，在PA/AO比值中，法洛氏四聯(lián)癥結(jié)果為偏低，右位主動脈弓、大動脈轉(zhuǎn)位結(jié)果為正常，左心發(fā)育不良、單純肺動脈增寬結(jié)果為偏高，分析原因為：

法洛氏四聯(lián)癥、單純肺主動脈狹窄：法洛四聯(lián)癥是一種先天性心臟畸形，病理特征為肺動脈狹窄、室間隔缺損、右心室肥厚、主動脈騎跨，為兒童發(fā)紺型心臟畸形中首位，其預(yù)后情況主要取決于肺動脈狹窄程度、側(cè)支循環(huán)情況，一般在出生后10歲內(nèi)，會受慢性缺氧、紅細胞增多引發(fā)的心力衰竭、繼發(fā)性心肌肥大死亡。在胎兒時期，其主要特征為肺動脈狹窄、閉鎖，室間隔缺損、主動脈騎跨，其發(fā)生原因為，胎兒右心循環(huán)時，大部分血液會通過卵圓孔(房水平)、動脈導(dǎo)管(大動脈水平)流向左心，因此在胎兒時期的法洛氏四聯(lián)癥一般無右室肥大情況。但在診斷中，如果發(fā)生肺動脈狹窄，但并未檢出主動脈騎跨、室間隔缺損情況，考慮單純發(fā)生肺主動脈狹窄。本次研究中，在對其肺動脈超聲參數(shù)研究中發(fā)現(xiàn)，法洛四聯(lián)癥主要表現(xiàn)為PA/AO水平偏低，其病理基礎(chǔ)為主動脈狹窄，而主動脈無明顯變化，因此在PA/AO比較中會出現(xiàn)其比值水平較低情況。但本次研究中并未見單純肺動脈狹窄情況，提示單純肺動脈狹窄發(fā)生率相對較低，但單純肺動脈狹窄與法洛氏四聯(lián)癥預(yù)后差別較大，因此出現(xiàn)肺動脈狹窄時，需同步進行其室間隔、主動脈行走檢查，以便進行上述兩種疾病鑒別診斷。張娜[7]在對80例孕婦常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查中，通過三血管切面觀察PA、AO水平，結(jié)果在80例孕婦中共檢出22例心臟結(jié)構(gòu)異常者，其中PA、AO位置異常，器官與AO、PA位置異常，PA/AO水平異常共計17例；PA、AO及氣管位置異常5例，PA/AO值偏大9例、PA/AO值偏小8例，在其診斷中法洛氏四聯(lián)癥、肺主動脈縮窄，主要表現(xiàn)為PA/AO水平較低，與本次研究結(jié)果一致。

右位主動脈弓：右位主動脈弓，指在正常胚胎發(fā)育過程中，第4對鰓動脈弓左側(cè)形成主動脈弓，右側(cè)發(fā)展成右鎖骨下動脈干及無名動脈，但若發(fā)育異常，其左側(cè)第4鰓動脈弓退化消失，由右側(cè)發(fā)育形成主動脈弓，在進行超聲三血管切面檢查中，其血管排列順序會出現(xiàn)鏡像改變。正常情況下，右位主動脈弓不會產(chǎn)生壓迫，但有少數(shù)病例中，其動脈韌帶、動脈導(dǎo)管會在左肺動脈上，在食管后方繞過后，與右側(cè)主動脈弓遠端相連，或在左側(cè)鎖骨下動脈起源于近段降主動脈，經(jīng)食管后方進入左上肢，動脈導(dǎo)管、動脈韌帶可位于左肺動脈、左側(cè)鎖骨下、氣管左側(cè)，或左側(cè)動脈起源于降主動脈的左鎖骨下動脈之間，出現(xiàn)食管、氣管受壓癥狀[8]。在超聲三血管切面檢查過程中，正常情況下，首先發(fā)現(xiàn)右位主動脈弓切面，但在發(fā)現(xiàn)主動脈弓位置異常后，可觀察氣管冠狀切面，以明確導(dǎo)管弓與主動脈之間關(guān)系，并通過觀察主動脈弓長軸，若出現(xiàn)左鎖骨下動脈發(fā)出情況，即可完整診斷。在對右位主動脈弓超聲參數(shù)觀察中，其PA/AO結(jié)果為正常，考慮原因為，右位主動脈弓屬鏡像發(fā)育，與其肺動脈、主動脈內(nèi)徑無關(guān)。因此在多右位主動脈弓診斷中，其診斷要點為觀察氣管冠狀切面，明確主動脈血管走向，了解食管、氣管受壓情況，進而可明確診斷。

大動脈轉(zhuǎn)位：大動脈轉(zhuǎn)位，指右心房與右心室相連，由右心室發(fā)出主動脈，而左心房、左心室相連，并發(fā)出肺動脈主干，即肺動脈與主動脈解剖學(xué)位置互換，出現(xiàn)肺循環(huán)及體循環(huán)異常的畸形。胎兒發(fā)育時期，體循環(huán)、肺循環(huán)之間無任何水平分流，則患兒無法生存，但一般在發(fā)生大動脈轉(zhuǎn)位后，患兒均存在心房內(nèi)交通、動脈導(dǎo)管開放情況，并伴有室間隔缺損，以代償體循環(huán)、肺循環(huán)異常情況。伴有大動脈轉(zhuǎn)位患兒，預(yù)后相對較差，一般若合并大型室間隔缺損，在患兒出生2～3周內(nèi)會出現(xiàn)心力衰竭，且多出現(xiàn)肺動脈進行性增加情況。本次研究中，共存在4例大動脈轉(zhuǎn)位患兒，其在接受超聲三血管切面檢查中，會出現(xiàn)明顯血管位置改變，一般情況下，其主動脈、肺動脈僅存在位置改變，但對其內(nèi)徑情況無明顯影響，因此在未出現(xiàn)動脈閉鎖或狹窄時，其PA/AO水平多處于正常范圍[9-10]。但在應(yīng)用超聲檢查中，可在三血管切面基礎(chǔ)上，追蹤主動脈及肺動脈走向，重點觀察其起始部位，觀察其與心室連接情況，以提升大動脈轉(zhuǎn)位診斷檢出率。

左心發(fā)育不良、單純肺動脈增寬：左心發(fā)育不良，主要特征為升主動脈、左心室、主動脈瓣、二尖瓣發(fā)育不良，病理特征為右半心擴大、心肌肥厚、肺動脈高壓，并存在動脈導(dǎo)管粗大情況，右心室搏出的血液經(jīng)導(dǎo)管供應(yīng)全身。一般患兒可正常足月，但在出生后數(shù)小時內(nèi)即可發(fā)生氣促、呼吸困難、進行性發(fā)紺、心力衰竭癥狀，肺動脈瓣區(qū)第2音亢進。本次研究中，共計5例左心發(fā)育不良胎兒，經(jīng)超聲三血管切面檢查，主要表現(xiàn)為肺動脈增寬，且PA/AO水平偏高，提示患兒存在肺動脈增寬情況，在超聲檢查中，主要存在兩種特征，第一種為，因右房、右室擴大，但左室腔小且左室壁較后，而主動脈瓣、二尖瓣發(fā)育不良，或出現(xiàn)主動脈瓣閉鎖、二尖瓣閉鎖情況，出現(xiàn)主動脈及主動脈弓細小，因此會出現(xiàn)AO水平下降，使PA/AO水平升高；而為補償這一現(xiàn)象，會出現(xiàn)肺動脈增寬情況，使PA水平顯著增加，并在心房水平出現(xiàn)血液分流，即證實存在動脈導(dǎo)管，出現(xiàn)肺動脈壓力水平顯著增加，會進一步出現(xiàn)PA水平升高情況，因此其在PA/AO比較中，出現(xiàn)其水平顯著提升情況[11]。但在診斷中，如果三血管切面出現(xiàn)PA/AO水平偏高，但AO水平無明顯變化，僅出現(xiàn)PA水平升高，此時需要注意是否存在肺動脈主干狹窄后擴張。本次研究中存在8例單純肺動脈增寬情況，即AO水平正常，但PA水平顯著增加，經(jīng)心室、心房、室壁等部位檢查中，并未出現(xiàn)明顯異常變化情況，排除合并其它心臟畸形情況，后期保持持續(xù)隨訪。于婷芹[12]在對胎兒心臟畸形診斷中，應(yīng)用超聲三血管氣管切面檢查，結(jié)果顯示，在對1248名孕婦診斷中，其診斷符合率為99.04%，對肺動脈狹窄診斷準確率為77.78%(7/9)、右位主動脈弓診斷檢出率為100.00%(1/1)，鏡面右心位診斷檢出率為100.00%(2/2)，提示在對胎兒心臟畸形檢查中，應(yīng)用超聲三血管切面檢查，對肺動脈畸形診斷檢出率理想，與本次研究結(jié)論一致。但本次研究不足之處為，患兒數(shù)量相對較少，在進行PA/AO比較中，可能會使檢查結(jié)果存在一定局限性。后續(xù)研究中，將延長數(shù)據(jù)統(tǒng)計時間，擴大病例范圍，進一步分析超聲三血管切面對胎兒肺動脈異常篩查診斷效果，以提升診斷結(jié)果客觀性。

綜上，在對胎兒肺動脈異常分析中，與病理標準相比，超聲三血管切面診斷效果良好，可通過觀察血管結(jié)構(gòu)變化、PA/AO結(jié)果情況進行疾病類型分析。但在篩查診斷中，超聲三血管切面檢查僅為篩查的一部分，且在診斷中，無論其檢查結(jié)果是否存在異常，均需進行胎兒心臟其它結(jié)構(gòu)檢查，如左右心室流出道、四腔心、主動脈弓等情況進行綜合分析。