丁濟(jì)萬濕溫治療八法探析

趙 月，岳冬輝

（長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春 130117）

丁濟(jì)萬（1904—1963），名秉臣，字濟(jì)萬，江蘇武進(jìn)孟河人，孟河醫(yī)派代表人物之一，晚清著名醫(yī)學(xué)家。丁氏師祖父丁甘仁，精通諸科，尤擅診治濕溫時(shí)病[1]2。丁氏認(rèn)為，濕溫多見于夏秋之交，秋邪伏暑?yuàn)A濕熱爵發(fā)是其病因，因濕溫病情復(fù)雜，癥象變化多端，故治法當(dāng)貴活變，不可執(zhí)一[1]53。丁氏治療濕溫方法獨(dú)到，將傷寒溫病熔于一爐，承襲其祖父六經(jīng)辨治經(jīng)驗(yàn)，旁參葉薛諸家衛(wèi)氣營血與三焦辨證，對(duì)濕溫進(jìn)行綜合論治：濕熱之邪在衛(wèi)、氣二分，依三陽經(jīng)治法；濕熱之邪從陽化傳陰分，依溫病熱入營血治法；善后恢復(fù)須以扶正為要，兼祛余邪；健運(yùn)中焦脾胃則貫穿濕溫治療始終。《丁濟(jì)萬醫(yī)案》記載了丁氏40 則濕溫驗(yàn)案，辨證精準(zhǔn)，用藥輕靈，豐富了濕溫病的論治[1]28。本文總結(jié)出丁氏濕溫治療八法，冀能對(duì)現(xiàn)今濕溫時(shí)病及臨床各科濕熱類疾病之診治有所裨益。

1 治法

1.1 疏風(fēng)宣化 對(duì)外感風(fēng)邪挾濕熱為病者，丁氏以疏風(fēng)宣化法治之。此證乃風(fēng)與濕熱合邪發(fā)病，蓋風(fēng)邪犯表，其行數(shù)變，外困周身經(jīng)絡(luò)；濕熱蘊(yùn)里，其性彌漫，內(nèi)阻水液運(yùn)化，故癥見形寒身熱，頭痛骨楚，胸悶口干，小溲短赤，大便漉泄，苔黃膩，脈濡數(shù)等。治療此證，丁氏常以疏散風(fēng)邪，宣氣化濕為法，重視對(duì)風(fēng)藥的應(yīng)用。吳昆曾云：“以風(fēng)藥而治濕，如卑濕之地，風(fēng)行其上，不終日而濕去矣?！盵2]51揭示風(fēng)藥在勝濕方面的重要作用。因此，丁氏治療濕溫夾風(fēng)證時(shí)常以荊芥、防風(fēng)、前胡、葛根、薄荷等品外疏風(fēng)邪，內(nèi)勝濕熱。此外，丁氏還配宣氣化濕、健脾滲濕之品助力祛邪，如治汪某與王某案中，以光杏仁、苦桔梗、江枳殼、大腹皮等宣暢氣機(jī)；炒扁豆衣、六神曲、焦楂炭、生白術(shù)、干荷葉等健脾和胃，化濕止泄；佐生薏苡仁、赭茯神滲利濕熱。全方以疏風(fēng)為主，輔以多種宣氣化濕之品，使邪從表里雙走，內(nèi)外兼祛。

1.2 和暢中都 對(duì)濕熱交蘊(yùn)中焦脾胃為病者，丁氏以和暢中都法治之。溫病學(xué)家認(rèn)為，濕溫乃太陰內(nèi)傷與濕熱客邪合而發(fā)病，以中焦脾胃為病變中心[3]221。脾為濕土之臟，胃為水谷之海，二者同屬于中土，而濕為土之氣，濕土之氣同類相召，故濕熱邪氣多累及太陰、陽明受病。濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，可致脾胃功能失常，氣機(jī)升降失司，常見胸脘痞悶，嘔吐惡心，納谷不香等癥。因此，丁氏治療濕溫時(shí)刻重視顧護(hù)脾胃，脾胃功能恢復(fù)，可助濕熱之邪運(yùn)化。治療脾胃，關(guān)鍵在于分利濕熱，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降，脾升則健，胃降則和，中都和暢，則濕邪自消。丁氏擅以藿香正氣散、雷氏芳香化濁法或二陳湯等理氣和中，燥濕化痰之劑加減應(yīng)用，常予廣藿梗、陳佩蘭、白蔻殼等芳香化濁，和中止嘔；合陳廣皮、仙半夏、制川樸、江枳殼、佛手花等理氣燥濕，降逆除脹；佐赤茯苓、薏苡仁健脾利濕；采蕓曲、香谷芽、焦六曲開胃消食，諸藥合用，共奏健運(yùn)脾胃，和暢中都之功。

1.3 清透宣化 對(duì)濕熱之邪郁遏衛(wèi)陽為病者，丁氏以清透宣化法治之。濕溫初襲，可郁遏在表之陽，兼困中焦脾胃，內(nèi)外合邪為病，因此除見太陽濕郁外，還可兼脾胃不和之癥，常見惡寒少汗，身熱不揚(yáng)，頭重如裹，身重肢倦，關(guān)節(jié)痛楚，胸脘痞悶等。丁氏認(rèn)為此證邪有外泄之機(jī)，當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，給邪出路，行清熱透表，宣通化濕之法，暢達(dá)內(nèi)外。解表之品，丁氏首推清水豆卷，此藥經(jīng)麻黃浸泡而成，具有解表之力，無竣猛之弊，既能宣通透邪，又可清熱利濕，故為孟河醫(yī)派治療濕溫病的特色藥物之一。丁氏以此為君，合以凈蟬衣、薄荷葉、廣藿梗等輕清之品助透表化濕之功；佐苦桔梗、江枳殼開宣氣機(jī)，消痞除脹；生薏苡仁、赤茯苓淡滲健脾，導(dǎo)濕從小便而祛，諸藥外開太陽之郁，內(nèi)除太陰之濕，乃表里雙解之妙法也。

1.4 清宣和解 對(duì)濕熱之邪郁遏少陽為病者，丁氏以清宣和解法治之。濕熱濁邪熏蒸半表半里之所，犯于少陽膜原，可見寒熱往來，胸腹脹悶等癥，此時(shí)邪不在衛(wèi)表，亦不屬陽明，故不宜汗下，唯和解表里，方可使半表半里之邪得以外解[4]207。濕熱為黏膩之質(zhì)，喜香喜燥，本應(yīng)予辟穢化濁、開達(dá)膜原之達(dá)原飲[5]，但丁氏認(rèn)為此方辛香燥烈力雄，恐有化熱之弊，因此擬達(dá)原飲意出入，以柴葛解肌湯方加減投之，樞解少陽之機(jī)。丁氏曾治王某，患者身熱朝輕暮重，胸悶便溏，神迷嗜臥，乃濕熱郁蒸少陽為病。濕蒙邪郁不得開達(dá)，病勢(shì)纏綿恐有增劇，丁氏方以銀州柴胡為君，和解少陽之邪，轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)，配伍粉葛根與酒炙黃芩清熱燥濕止泄；合佩蘭葉、象貝母、炒竹茹、廣郁金、朱茯苓等清宣濕郁，寧心除煩；佐黑山梔、銀花炭、連翹殼及成方甘露消毒丹以助清熱解毒，利濕化濁之功。諸藥轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)，肅清熱勢(shì)，濕郁化散，則少陽得和也。

1.5 清熱導(dǎo)滯 對(duì)濕熱交蘊(yùn)陽明經(jīng)腑為病者，丁氏以清熱導(dǎo)滯法治之。薛生白認(rèn)為，中氣充實(shí)之人感受濕熱之邪后，往往會(huì)從熱化歸于陽明[3]222。濕熱蘊(yùn)蒸，熱邪積盛，阻滯經(jīng)脈，壅熾腸腑，常見身熱數(shù)日，口渴喜冷，脘腹脹痛，鳴響不斷，泛惡不舒，小溲混赤，大便秘結(jié)或溏稀不爽等癥。治療此證，丁氏擅以陽明經(jīng)藥葛根合枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減應(yīng)用，療效顯著。如治馬某案，其人身熱數(shù)日，口干，大便色青白而黏膩不爽，丁氏以葛根引經(jīng)，既可清解陽明邪熱，又可鼓舞胃氣升騰而使津液自生；合江枳殼、六神曲、焦楂炭等輕導(dǎo)頻下，行氣和中；佐清水豆卷、酒炒黃芩、川雅連、銀花炭、象貝母等清熱燥濕；赤茯苓導(dǎo)濕熱下行，諸藥合用，共奏清利濕熱，消積導(dǎo)滯之功。

1.6 清透存陰 對(duì)濕熱邪氣從陽入陰而營熱陰傷為病者，丁氏以清透存陰法治之。濕熱為黏膩之質(zhì)，最難驟化，日久則化燥入營，灼傷營陰，可見身熱日久，神志煩躁，夜寐不安，口舌干燥，舌紅脈數(shù)等癥，如患者朱某，感受濕溫日久，癥見壯熱口渴，鼻孔干燥，曾經(jīng)鼻血，入夜神識(shí)模糊，昏迷嗜臥等，一派熱傷營陰，擾神動(dòng)血之象。丁氏以清營泄熱，透熱轉(zhuǎn)氣為法，藥用凈銀花、連翹殼、霜桑葉等輕清之品透邪外出，使之轉(zhuǎn)氣，合鮮竹茹、川貝母、天花粉、海蛤殼、嫩白薇、鮮蘆根等品清解邪熱，養(yǎng)陰生津；又佐朱茯神、鮮茅根滲利濕熱，寧心安神，諸藥合用，共奏清透存陰之功。對(duì)于已燥傷陰者，丁氏喜用甘潤鮮品養(yǎng)陰，新鮮多汁且不滋膩礙濕，如鮮竹葉、鮮竹茹、鮮生地黃、鮮石斛、鮮蘆根、鮮藕汁、鮮荷葉等，現(xiàn)今臨床可參考。

1.7 開竅息風(fēng) 對(duì)濕熱之邪擾神動(dòng)風(fēng)致昏痙為病者，丁氏以開竅息風(fēng)法治之。若陽明氣分邪熱不從表解，而反內(nèi)陷，則內(nèi)蘊(yùn)之濕，化燥化火，耗傷陰液，可引動(dòng)肝風(fēng)，侵?jǐn)_神志，致昏譫痙厥之變。丁氏曾治陳某，患者癥見身熱勢(shì)壯，神識(shí)時(shí)明時(shí)昧，且有譫語，頻頻喜笑，鼻鼾迷睡，手足抽掣，口角蠕動(dòng)，兩耳失聰?shù)?。心肝同源，兩厥陰同氣，木火相煽，易致神昏痙厥。丁氏以清心開竅，息風(fēng)化痰為法，急投羚角鉤藤湯合犀角地黃湯加減治之。羚角鉤藤湯可涼肝息風(fēng)，增液舒筋，犀角地黃湯可補(bǔ)前方清熱涼血，滋陰瀉火之不逮，全方共奏涼肝息風(fēng)，開竅豁痰，清熱滋陰之功。丁氏強(qiáng)調(diào)，本證乃熱擾神明所致靈機(jī)閉塞，昏憤不語，與濕蒙心包所致神情呆頓、似糊非糊、時(shí)有譫語者，大相徑庭，不可不辨，而辨之之法，重在舌苔：濕蒙心包者，苔必黃膩而厚，宜用辛開苦降，芳化淡滲，切忌一味寒涼；熱擾心包者，其舌必呈紅絳，治須涼營息風(fēng)，豁痰開竅，雖不避寒涼，然亦不可純?nèi)魏疀觯律儭?/p>

1.8 益氣養(yǎng)陰 對(duì)濕熱退后氣陰兩虛余邪留戀者，丁氏以益氣養(yǎng)陰法善后調(diào)理。濕為陰邪，易傷陽氣，熱乃陽邪，久而傷陰，故濕溫退后，常見一派氣陰兩虛，兼有余邪之象，脾胃之氣亦衰。丁氏曾治鄭某，該患熱勢(shì)退后，溫度反而不足，見神疲肢軟，胸悶不舒，渴不引飲，飲而喜熱，面色蒼白，口角及手指蠕動(dòng)，脈虛弦重按無神等癥。丁氏強(qiáng)調(diào)此證補(bǔ)陽為關(guān)鍵：“濕溫后期，傷陽最為危險(xiǎn)。夫人之一身，本賤陰貴陽，陰液雖傷，猶可挽回，元陽既敗，無能為力矣?！盵1]76因此常用熟附子、吉林參須、焦白術(shù)、懷山藥等溫回陽氣；合制川樸、陳廣皮、白蔻殼、炒谷麥芽、香稻葉露、采蕓曲等助和胃運(yùn)脾之能，脾胃氣機(jī)一復(fù)，則正氣自得充養(yǎng)。此外，丁氏另佐米炒南沙參、黑元參、大生地黃、生白芍、五味子之類清熱生津，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，健脾和胃，清徹余邪之功。丁氏尤重藥物炮制，如沙參甘寒，恐其助濕，故以米炒過，既減其滋膩之性，又可助焦香健脾之功，頗切此證病機(jī)。

2 小結(jié)

濕溫之病，乃內(nèi)濕素盛，又外感濕熱之邪所致，起病緩慢，病勢(shì)纏綿，病程長而多變，因此在辨治方面較難把握。丁氏將六經(jīng)、衛(wèi)氣營血與三焦辨證相參施治，抓住病機(jī)關(guān)鍵，隨證變法，總結(jié)濕溫病治療特色，豐富翔實(shí)，貫穿濕溫證情發(fā)展始終。此外，丁氏擅遣經(jīng)方，化裁名方，巧用成方，組方精當(dāng)；藥多選道地，炮制考究，劑量輕少，中病即止，治療濕溫之病總能效如桴鼓。丁氏辨治濕溫經(jīng)驗(yàn)，對(duì)現(xiàn)今濕溫時(shí)病和臨床各科濕熱類疾病的診療具有指導(dǎo)意義與實(shí)用價(jià)值。