中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病合并新型冠狀病毒感染（重型）患者1 例

周 凌，田傳璽，薛崇祥，李 爭(zhēng)，王 晶，郭杏林，亢澤崢，董立碩，李修洋，趙林華，陳 建*

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000；4.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300000；5.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見(jiàn)的慢性肺部疾病，其特征是由氣道異常（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡（肺氣腫）引起的慢性呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽、產(chǎn)痰和/或加重），通常導(dǎo)致持續(xù)進(jìn)行性氣流阻塞[1]，慢性阻塞性肺疾病及相關(guān)疾病每年導(dǎo)致全球300 多萬(wàn)人死亡[2]。2019 年底暴發(fā)的新型冠狀病毒感染（corona virus disease 2019, COVID-19），可造成肺、心、腎臟等多器官組織受累[3-4]。罹患慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病的老年群體為易感人群，臨床癥狀明顯，且更易進(jìn)展為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）甚至多器官衰竭[5-6]。本案例是國(guó)家新冠中醫(yī)醫(yī)療救治專(zhuān)家組參與救治的1 例慢性阻塞性肺疾病合并重型新型冠狀病毒感染患者，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療新冠病毒感染有效，但因高齡，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，初期治療介入截?cái)嗯まD(zhuǎn)不及時(shí)，在新冠核酸轉(zhuǎn)陰后因肺部基礎(chǔ)疾病合并慢性呼吸衰竭急性加重去世，現(xiàn)探析其診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與不足，期望為臨床診治此類(lèi)患者提供借鑒。

1 病案舉例

患者，男，80 歲，主訴：持續(xù)咳嗽、咳痰、氣喘伴發(fā)熱10 日。患者2022 年10 月20 日核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性，居家隔離期間出現(xiàn)持續(xù)咽痛、咳嗽、咳痰、氣喘伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)40 ℃，自行服用復(fù)方甲氧那明膠囊、孟魯司特片，并自服7 d 布洛芬、散列通退熱，劑量不詳，療效不佳。2022 年10 月30 日就診。體溫38.5 ℃，脈搏每分鐘90 次，指尖血氧飽和度90%，查胸部CT：雙肺紋理增多，雙肺胸膜下見(jiàn)多發(fā)斑片、片狀磨玻璃樣滲出影，以右肺及左肺下葉為著；右肺上葉見(jiàn)薄壁透亮影，直徑約17.5 mm，主動(dòng)脈局部鈣化。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液。血?dú)夥治觯篜H 值 7.42，PaO260.6 mm Hg ↓（1 mm Hg ≈0.133 kPa），PaCO230.2 mm Hg↓，19.1 mmol/L↓，AG -2.8 mmol/L。既往史：慢性支氣管炎病史10 余年，診斷慢性阻塞性肺疾病 3 年，冠心病病史40 余年，前列腺增生癥10余年，未接種新冠疫苗?？滔拢荷裰厩逦?，精神萎靡，咳嗽、白黏痰，不易咳出，痰喘伴周身發(fā)熱，心悸，納寐欠佳，二便可，吸氧后舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染（重型）；中醫(yī)診斷：疫病，痰濕壅肺證。予持續(xù)高流量吸氧35 L/min，氧濃度45%（由70%～80%下調(diào)至45%）；俯臥位（俯臥位通氣血氧飽和度在95%～97%，平臥在92%～95%）；胸腺法新注射提高免疫力；依諾肝素鈉注射液抗凝治療預(yù)防栓塞；鹽酸氨溴索注射液化痰；人血白蛋白補(bǔ)充蛋白；布地奈德加異丙托溴氨霧化化痰解痙平喘。中醫(yī)治以芳香散寒、化痰燥濕，予化濕敗毒方加減，處方：蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，藿香12 g，佩蘭12 g，薏苡仁30 g，羌活10 g，厚樸10 g，苦杏仁12 g。5 劑，日1 劑，水煎，早晚分服。

11 月4 日患者咳嗽咳痰及氣喘仍明顯，雙下肢水腫。11 月5 日查胸部CT：與前比較明顯進(jìn)展，雙肺新增大片實(shí)變，以右肺及左肺下葉為著。遂轉(zhuǎn)入ICU 繼續(xù)治療，11 月4 日至6 日體溫平穩(wěn)，吸氧后SaO2波動(dòng)在92%～95%。11 月7 日查生化：ALT 67.05 U/L ↑，AST 76.18 U/L ↑，TP 57.00 g/L ↓，Alb 28.28 g/L ↓，ALP 148.10 U/L ↑，γ-GT 94.80 U/L ↑，ChE 2 345.10 U/L ↓。全血細(xì)胞分析：LY% 7.00%↓，NEUT% 86.00% ↑，LYMPH 0.41×109/L ↓，HGB 114.00 g/L↓，IL-6 46.01 pg/mL↑。11 月8 日血?dú)夥治觯篜H 值 7.47↑，PaCO232.00 mm Hg↓，PaO273.00 mm Hg↓，24.90 mmol/L ↑，Na 132.00 mmol/L ↓。

11 月8 日復(fù)查胸片：兩肺紋理增多，兩肺見(jiàn)多發(fā)片狀滲出影，邊界模糊。兩肺門(mén)外形不大。兩膈面毛糙，左側(cè)肋膈角模糊。與前片比較雙肺多發(fā)滲出，較前進(jìn)展。患者病情進(jìn)展，邀仝小林院士帶領(lǐng)的國(guó)家新冠中醫(yī)醫(yī)療救治專(zhuān)家組會(huì)診（二診）。癥見(jiàn)：精神萎靡，咳嗽、白黏痰，難以咳出，氣喘明顯，伴周身發(fā)熱，咽痛，納寐欠佳，二便可。舌暗紅，苔黃厚燥，底瘀滯。西醫(yī)方案，加予糾正電解質(zhì)，俯臥位通氣，機(jī)械輔助排痰。調(diào)整中醫(yī)方案，治以養(yǎng)陰清熱、宣肺通腑、化痰活血，方選子龍宣白承氣湯加減，處方：太子參30 g，玄參30 g，丹參30 g，石膏30 g，瓜蔞皮18 g，苦杏仁9 g，地龍30 g，麥冬30 g，赤芍30 g，知母30 g，黃連18 g，檳榔9 g，生大黃9 g，生姜30 g。3 劑，日1 劑，濃煎頻服。藥后患者整體情況好轉(zhuǎn)，11 月10 日患者咳嗽、咳痰較少，輕度氣短、氣喘，較前好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。

11 月12 日復(fù)查胸片：兩肺滲出較前吸收，密度減低。血常規(guī)：LY% 7.00%↓，NEUT% 85.40%↑，LYMPH 0.42×109/L ↓，HGB 104.00 g/L ↓。凝血四項(xiàng)+D-二聚體：Fib 5.75 g/L ↑，D-Dimer 2.01 g/mL ↑。生化：ALT 79.00 U/L ↑，AST 83.30 U/L ↑，TP 58.88 g/L ↓，Alb 31.25 g/L ↓，γ-GT 78.40 U/L ↑，ChE 2 118.20 U/L ↓。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 值7.48 ↑，PaCO234 mm Hg ↓，PaO270 mm Hg ↓，SaO295%，Na 130.70 mmol/L ↓。11 月12 日三診，癥見(jiàn)：神志清，精神尚可，經(jīng)鼻高流量吸氧，咳嗽、咳痰較少，輕度氣喘，較前好轉(zhuǎn)，間斷發(fā)熱，體溫37.4 ℃，較前下降，納眠可，二便調(diào)。院內(nèi)中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、痰濕阻肺證，治以益氣養(yǎng)陰、宣肺理氣、消積化痰，方以溫膽湯加減。院內(nèi)調(diào)整處方：炒枳實(shí)10 g，竹茹10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉20 g，炒白術(shù)15 g，桂枝10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，黃連3 g，北柴胡10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，浙貝母12 g，焦麥芽15 g，焦山楂15 g，雞內(nèi)金13 g，甘草10 g。3 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。

11 月13 日患者精神較差，余癥狀大體同前，夜間呼吸頻率持續(xù)偏快，波動(dòng)在每分鐘35 ～50 次，SaO2波動(dòng)在60%～85%，呼吸急促費(fèi)力。11 月14 日凌晨2 時(shí)患者呼吸頻率仍波動(dòng)在每分鐘35 ～45 次，指尖血氧飽和度波動(dòng)在60%～80%，伴血壓下降，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸后患者呼吸窘迫不能恢復(fù)，予經(jīng)口氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，仍見(jiàn)血壓、心率持續(xù)下降，11 月15 日6 時(shí)搶救無(wú)效病故。

2 探理溯源，明析得失

新冠病毒感染重癥患者常出現(xiàn)呼吸窘迫或休克，若為伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年群體，其重癥率和病死率顯著增高[8]。《靈樞·天年》述“五十歲，肝氣始衰……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛?！北景富颊吒啐g，身患多種基礎(chǔ)疾病且時(shí)間較長(zhǎng)，可見(jiàn)肝腎本虛。在此基礎(chǔ)上復(fù)感新冠疫毒，加之延誤治療10 d，致使肝腎之陰虧耗，心肺氣陰不足，發(fā)為重癥肺炎?；颊叻尾緾T 影像顯示肺炎明顯進(jìn)展，在1 周內(nèi)肺部滲出、實(shí)變迅速蔓延。因其心肺基礎(chǔ)功能差，在祛痰、抗炎、高流量吸氧等對(duì)癥支持治療后，需及時(shí)介入中醫(yī)治療以疏調(diào)肺氣，保證患者肺功能?；颊咝鹿诤怂岢掷m(xù)陽(yáng)性近二十日不轉(zhuǎn)陰，為正虛日久，衛(wèi)陽(yáng)不足所致，扶正益氣應(yīng)在治療全程占據(jù)重要地位。此外，患者11 月6 日出現(xiàn)舌暗紅，苔黃厚燥，舌底瘀滯，提示有化熱內(nèi)耗津液，入營(yíng)化瘀動(dòng)血可能，在治療時(shí)需注意顧護(hù)陰津，加入滋陰潤(rùn)燥，活血通絡(luò)之品。

專(zhuān)家組會(huì)診處方秉承仝小林院士提出的“寒濕疫”分期辨治體系，通過(guò)態(tài)靶辨治，迅速改善患者整體情況。新冠病毒感染屬中醫(yī)“疫病”范疇，仝小林院士在抗疫實(shí)戰(zhàn)中，最早提出了從“寒濕疫”視角防治新冠病毒感染的中醫(yī)用藥策略，明確“分期-分證”以立“寒濕疫”之“病-期-證”體系，不斷深化完善對(duì)寒濕疫“郁-閉-脫-虛”四期的認(rèn)識(shí)。本案患者屬“閉”證期，邪盛正虛，濕、熱、痰、瘀、毒交織盤(pán)踞上焦，咳痰、喘憋加重，加之治不及時(shí)，終至疫毒閉肺。患者正氣不足，肺氣本虛，虛老態(tài)顯露，故神志清，精神萎靡，納寐欠佳；疫毒侵襲，盤(pán)桓膜原，寒濕與伏燥搏結(jié)，壅塞胸肺，郁態(tài)明顯，致使肺氣郁閉不降，故見(jiàn)咳嗽、痰喘、白黏痰不易咯出；疫伏膜原，衛(wèi)陽(yáng)受遏，正邪交爭(zhēng)劇烈，故患者長(zhǎng)期發(fā)熱；仝小林院士認(rèn)為激素為火毒燥烈之品，易傷陰液，加之寒濕內(nèi)郁日久化熱，內(nèi)耗津液，化瘀動(dòng)血，故患者表現(xiàn)出燥態(tài)、熱態(tài)、瘀態(tài)，見(jiàn)咽痛、舌暗紅、苔黃厚燥、舌底瘀滯等癥[8]。

會(huì)診時(shí)患者屬閉證階段，邪伏膜原，發(fā)于太陰，尤以傷肺為重，觀肺之片影，寒濕延擴(kuò)成斑片，化熱網(wǎng)格聚成痰，濕痰熱瘀互阻，呼吸交換有效面積驟減，終成疫毒閉肺，子龍宣白承氣湯主之。以養(yǎng)陰清熱、宣肺通腑、化痰活血為治則，針對(duì)燥、熱、瘀、郁諸態(tài)，方用生石膏清泄肺熱，杏仁宣肺止咳，瓜蔞潤(rùn)肺化痰，大黃瀉熱通便，方中宣白承氣湯合承氣、白虎之意，諸藥同用，使肺氣宣降，腑氣通暢，痰熱得清，咳喘得止。肺部基礎(chǔ)疾病引起長(zhǎng)期血氧供應(yīng)不良，故舌底瘀滯明顯，加地龍開(kāi)通血道，赤芍涼血祛瘀，患者貧血，加丹參養(yǎng)血活血，為血象異常之靶藥?！爸鹦拔鹁薪Y(jié)糞”，吳又可指出“承氣本為逐邪而設(shè)，非專(zhuān)為結(jié)糞而設(shè)也。必俟其糞結(jié)，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養(yǎng)虎遺患，醫(yī)之咎也。”故本案患者雖二便正常，仍需使用大黃通腑逐邪，但需輔以滋陰益氣之品，以防下后奪氣?；颊咛摾蠎B(tài)明顯，兼疫毒久郁化燥傷陰，宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品，加西洋參、玄參、丹參、麥冬增液滋陰。檳榔芳香疏利，知母滋陰，黃連清熱燥濕，諸藥合用，合達(dá)原飲之意，開(kāi)達(dá)膜原，驅(qū)邪外出，伍以生姜溫陽(yáng)補(bǔ)中，溫肺止咳。本方西洋參、玄參、地龍、麥冬等均用到30 g，超出一般臨床用量，力求重劑起沉疴，以挽傾頹于一刻，畢其功于一役。諸藥合用，態(tài)靶同調(diào)，量效并舉，患者僅服三劑藥量即核酸轉(zhuǎn)陰，胸片影像、癥狀好轉(zhuǎn)。

患者最終轉(zhuǎn)歸不良，雖可部分歸因于病勢(shì)嚴(yán)峻及基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，但仍需分析其治療局限性。初診患者心率加快，輕度發(fā)熱，舌紅、苔黃膩，已有疫毒久郁化熱趨勢(shì)，而初診所用化濕敗毒方加減，減原方中生石膏、生大黃等清熱涼血藥，加用蒼術(shù)、薏苡仁、厚樸、羌活等藥，性偏溫燥，此方對(duì)于疫毒內(nèi)閉已化熱者應(yīng)慎用，故療效不明顯。同時(shí)患者本虛日久，而補(bǔ)益較少，難以扶正逐邪。此方用至二診時(shí)患者雖肺部滲出明顯，但患者苔燥示津傷已顯，屬過(guò)用溫燥之藥，故無(wú)法起到截?cái)嗯まD(zhuǎn)作用，反使患者正氣難復(fù)，津液受損，病情加重。三診溫膽湯加減，藥效不佳，轉(zhuǎn)歸不良，析其原因，一因效未守方，患者津液稍復(fù)即用溫燥之品，使津液又傷，肺喜潤(rùn)惡燥，津傷明顯故肺功能受損，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸窘迫。二因患者正虛本重，本有較重基礎(chǔ)疾病，處方又未充分予以補(bǔ)益之品，加新冠疫毒伏而又發(fā)，故預(yù)后不良。

“閉”證期是新冠病毒感染病程發(fā)展的重要轉(zhuǎn)折，若平穩(wěn)度過(guò)則邪氣漸退、正氣漸復(fù)，若病情加重，則疫毒閉肺，宗氣外脫，終至內(nèi)閉外脫。本案患者二診使用子龍宣白承氣湯化裁，上開(kāi)肺閉，下通腸腑，藥后核酸轉(zhuǎn)陰，癥狀及胸部影像學(xué)均有好轉(zhuǎn)，為逐步過(guò)渡至新冠病毒感染的虛證階段，此時(shí)應(yīng)調(diào)理肺脾、益氣養(yǎng)陰、緩清余邪[9]。綜前所述，對(duì)于多基礎(chǔ)疾病的高齡群體感染新冠病毒，若已疫毒內(nèi)閉，久郁化熱者，不宜過(guò)度使用溫燥之品，同時(shí)應(yīng)注意滋陰益氣藥物的應(yīng)用。

4 小結(jié)

針對(duì)高齡伴嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病患者感染新冠病毒后出現(xiàn)重癥者，相關(guān)案例報(bào)道較少，缺乏有效的治療經(jīng)驗(yàn)，易被誤診誤治。本案患者在住院診療過(guò)程中，除西醫(yī)對(duì)癥支持治療外，分別予3 次中藥湯劑治療，療效有別，故加以分析。其中，在國(guó)家新冠中醫(yī)醫(yī)療救治專(zhuān)家組會(huì)診過(guò)程中，從分期分證及態(tài)靶結(jié)合角度探討診療方案，扶正益氣，透邪外出，針對(duì)新冠病毒感染治療有效，現(xiàn)將其病程進(jìn)展進(jìn)行整理與分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足，期望為臨床診治此類(lèi)患者提供借鑒。