仝小林態(tài)靶辨治新型冠狀病毒感染后遺四肢肌痛1 例

陳科宇，高澤正，周丹妮，張湘苑，孫阿茹，孫 郡，薛崇祥，廖春燕，雷 燁，李修洋，王 涵，楊映映，李青偉，羅建江*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730101；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；4.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；5.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021；6.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000；7.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712046；8.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

本文報(bào)道國家新冠中醫(yī)醫(yī)療救治專家組參與救治的1 例新型冠狀病毒感染引起的自身免疫性肌炎，通過態(tài)靶結(jié)合治療后，病情明顯改善。現(xiàn)將病案整理回顧，以期為臨床診治此類疾病提供借鑒。

1 病案舉例

陶某，男，86 歲，2022 年11 月20 日初診。主訴：肌肉疼痛伴發(fā)熱20 余天?，F(xiàn)病史：患者20 余天前因感染新冠病毒后出現(xiàn)全身肌肉疼痛，拒絕觸碰，活動(dòng)受限明顯，伴持續(xù)間斷發(fā)熱，體溫最高40 ℃，于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院治療。查新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測陰性，肌酸肌酶223.70 U/L，抗Ro52抗體++，下肢皮膚色素沉著，四肢肌力2 級(jí)，診斷為新型冠狀病毒肺炎感染性肌痛病。予丙種球蛋白10 g×7 d 聯(lián)合甲潑尼龍針80 mg 靜點(diǎn)1 次及對(duì)癥抗感染治療。治療后肌肉疼痛較前減輕，肌力較前恢復(fù)，發(fā)熱減輕。但仍存在一定程度肌痛，不能下地活動(dòng)，低熱，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治于線上尋求會(huì)診?？滔掳Y見：全身肌肉疼痛，觸之疼痛加重，不能下地活動(dòng)，體溫波動(dòng)在37.5 ～38 ℃之間，四肢關(guān)節(jié)浮腫，神志清，精神弱，不欲飲食，小便短赤，大便多日未行。舌卷，質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。既往史：2022 年9 月因“上消化道出血”行“內(nèi)鏡下止血”術(shù)。否認(rèn)過敏史。個(gè)人史：已接種新冠疫苗3 針?；橛?、家族史無特殊。體格檢查：體溫38 ℃、心率每分鐘101次、呼吸每分鐘18次、血壓124/47 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），下肢皮膚色素沉著，四肢肌力2 級(jí)，拒絕觸碰，余查體無特殊。輔助檢查：抗Ro52 抗體++；血沉109 mm/h；總IGE ＞2 500 IU/mL；肌酸激酶：223.70 U/L；尿潛血3+，尿蛋白1+，尿鏡檢紅細(xì)胞++；胸部CT：左肺上、下葉見片狀滲出實(shí)變，左肺上葉、右肺上葉、中葉、下葉多發(fā)小結(jié)節(jié)，較大者約6 mm×4 mm，心臟增大，右側(cè)葉間及雙側(cè)胸腔少量積液。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎，病毒感染相關(guān)自身免疫性肌炎。中醫(yī)診斷：疫?。怅巸商?，熱入營血證）。治法：益氣養(yǎng)陰，涼血解毒通絡(luò)。處方：羚羊角粉3 g（分沖），生地黃30 g，赤芍30 g，西洋參30 g，北沙參30 g，玄參20 g，金銀花30 g，生甘草15 g，當(dāng)歸15 g，忍冬藤15 g，絡(luò)石藤15 g，穿山龍60 g，茵陳45 g，五味子30 g。5 劑，日1 劑，水煎服。西醫(yī)予對(duì)癥抗感染、調(diào)節(jié)免疫治療。

2022 年11 月29 日二診：服上方5 劑，肌痛持續(xù)好轉(zhuǎn)，可半臥位活動(dòng)，四肢關(guān)節(jié)浮腫減輕，發(fā)熱消失。神志清，精神較前好轉(zhuǎn)，飲食好轉(zhuǎn)，二便好轉(zhuǎn)。下肢皮膚色素沉著明顯好轉(zhuǎn)。胸部CT：未見肺部炎癥性滲出，兩肺上葉散在小結(jié)節(jié)，主動(dòng)脈硬化。復(fù)查新型冠狀病毒咽拭子核酸檢測陰性，經(jīng)專家組會(huì)診，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，同意出院。出院后繼續(xù)服用滋陰清熱，益氣養(yǎng)陰中藥善后。

2 病因病機(jī)及選藥組方思路

仝小林院士認(rèn)為，新型冠狀病毒肺炎的基本病機(jī)規(guī)律是郁、閉、脫、虛。此案患者線上會(huì)診時(shí)核酸已轉(zhuǎn)陰，經(jīng)歷了前期的病理過程，屬于新冠后期虛的階段。此階段的病理特點(diǎn)為正邪交爭之后正氣已虛，而邪熱未清，乘虛入里。

本例患者因感染疫毒后間斷持續(xù)發(fā)熱而發(fā)病，初診時(shí)臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、全身肌肉疼痛為主?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半”，且患者為老年男性，氣陰不足，加之反復(fù)持續(xù)高熱，耗傷陰津；熱入營分，氣營兩燔，致使肝腎之氣陰大傷。因此，患者此階段屬于氣陰兩虛，熱入營血之證。熱入營血，火熱之邪灼傷肌肉經(jīng)脈，故見全身肌肉疼痛劇烈，觸之疼痛加重，甚則不能下地活動(dòng)；肝主筋，肝陰傷，津液不能濡養(yǎng)筋脈肌肉，故見肌肉攣縮，不耐觸碰；腎主骨，為作強(qiáng)之官，火熱邪氣煎灼腎陰而致腎陰虧虛，故見小便短赤，大便多日未行；虛火上炎局部裹挾濕邪而見四肢關(guān)節(jié)浮腫；陰液虧虛，不能濡潤舌體，故見舌卷舌縮；熱入營血，故見舌質(zhì)暗紅；火熱灼傷血絡(luò)，血熱妄行，不尋常道，故見下肢皮膚色素沉著；雖有熱邪但因氣陰不足故見發(fā)熱但熱勢(shì)不高；氣虛則見精神弱；熱邪煎灼胃陰，胃陰不足，不能運(yùn)化食物，故見不欲飲食。初診為氣陰兩虛，熱入營血證，方以犀角地黃湯加四妙勇安湯加減。

犀角地黃湯主治熱入營血之證為調(diào)態(tài)方，方中以羚羊角替代犀角，羚羊角粉咸寒，歸肝、心經(jīng)，具有清肝平肝，清熱解毒的功效；熱入血分，必傷陰津，故輔用生地黃，生地黃甘寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱涼血，養(yǎng)陰生津的功效。同時(shí)配伍赤芍之寒酸，寒能勝熱，酸能入肝，具有清熱涼血，活血散瘀消斑的功效。三藥合用，清熱涼血，清解血分熱毒，調(diào)患者熱入營血之熱態(tài)。患者反復(fù)高熱耗氣傷陰，加西洋參甘寒微苦，歸心，肺，脾，腎經(jīng)，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清火生津的功效，用于熱病所致的氣陰兩傷；北沙參甘微苦寒，歸肺、胃經(jīng)，具有清肺養(yǎng)陰、益胃生津的功效。熱邪耗傷陰津，故用西洋參、北沙參二藥配伍，益氣養(yǎng)陰，氣陰雙補(bǔ)，調(diào)氣陰兩虛之虛態(tài)。

四妙勇安湯原治熱毒熾盛之脫疽，主治熱毒熾盛所致的肢體紅腫灼熱，疼痛劇烈，與此案患者熱入營血所致的肢體疼痛、血熱發(fā)斑病機(jī)相同，故可異病同治，態(tài)靶同調(diào)，清熱涼血消斑。方中金銀花甘寒，入心經(jīng)，善于清熱解毒；玄參甘苦咸微寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，主治熱入營血，具有清熱涼血，瀉火解毒，滋陰的功效；當(dāng)歸甘辛微溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有和血和營，活血散瘀的功效；生甘草甘平，歸心、肺、脾胃經(jīng)，可清解百毒，緩急止痛，調(diào)和諸藥，與銀花相配加強(qiáng)清熱解毒之力。諸藥合用，清熱解毒，調(diào)患者熱入營血之熱態(tài)。在此四妙勇安湯亦為熱毒熾盛證肌痛癥的癥靶方。

在態(tài)靶辨治思路、調(diào)態(tài)打靶組方策略中仝小林院士主張將中藥現(xiàn)代藥理研究成果回歸于中醫(yī)臨床，針對(duì)疾病機(jī)制，選擇靶藥。忍冬藤、絡(luò)石藤為治療關(guān)節(jié)腫痛的癥靶藥，均具有清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)之效，可治療風(fēng)濕熱痹，關(guān)節(jié)紅腫熱痛。且現(xiàn)代研究表明，忍冬藤可以通過抑制炎癥和消除關(guān)節(jié)腫脹來緩解關(guān)節(jié)炎紅腫熱痛癥狀，機(jī)制可能與降低關(guān)節(jié)軟骨中IL-1β 的表達(dá)， 抑制炎癥信號(hào)傳導(dǎo)有關(guān)[1]。絡(luò)石藤中的牛蒡子苷元可能是絡(luò)石藤中抗炎性疼痛的成分，可能是通過下調(diào)COX-2 的活性表達(dá)而抑制炎性疼痛[2]。仝小林院士認(rèn)為，雷公藤、穿山龍均為調(diào)節(jié)免疫性疾病的靶藥，而大劑量雷公藤在治療免疫性疾病的同時(shí)易引起轉(zhuǎn)氨酶升高，產(chǎn)生肝毒性，穿山龍與雷公藤具有類似療效，且大劑量應(yīng)用安全性高，無肝損害之弊，故在此案中首選穿山龍抑制免疫炎癥[3]。調(diào)節(jié)免疫時(shí)臨床常用劑量30 ～90 g，以60 g 常見，最多可用至120 g。穿山龍甘苦溫，入肝、腎、肺經(jīng)，具有祛風(fēng)活絡(luò)的功效，現(xiàn)在藥理學(xué)研究表明，穿山龍中的薯蕷皂苷元（薯蕷皂素）與甾體激素類藥物結(jié)構(gòu)相近，是合成甾體激素的主要原料之一，對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫具有調(diào)節(jié)作用[4-5]。茵陳、五味子保肝的靶藥，患者曾因使用激素出現(xiàn)急性肝損傷，現(xiàn)肝功能雖已恢復(fù)，仍需既病防變。研究表明，茵陳可保護(hù)肝細(xì)胞膜，改善肝臟微循環(huán)，激活葡萄糖醛酸酶，通過直接作用于肝代謝酶系，以減輕急性肝損傷反應(yīng)[6]；五味子中的木脂素可通過激活p38 絲裂原活化蛋白激酶通路的抗氧化能力，增加受損細(xì)胞的生存能力，降低肝臟外周血液中的AST 和ALT 活性[7]。

二診服5 劑后，癥狀明顯減輕，說明用藥得法，因患者要求出院，符合出院條件，故出院后繼續(xù)服用滋陰清熱，益氣養(yǎng)陰中藥善后。

3 討論

導(dǎo)致肌肉疼痛的原因有很多，可由過度運(yùn)動(dòng)，疾病和藥物等引起，常見的疾病因素有自身免疫性肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、脊髓病、帕金森病、肌張力疾病等。其中，感染性疾病引起的肌肉疼痛是肌痛的主要病因之一，其發(fā)生常在持續(xù)高熱后出現(xiàn)，如人免疫缺陷病毒、中東呼吸綜合征、軍團(tuán)病、流行性腮腺炎、瘧疾等病毒性傳染病均可引發(fā)。

新型冠狀病毒屬于冠狀病毒屬，于2020 年3 月被世界衛(wèi)生組織宣布為全球大流行。作為病毒的一種，新型冠狀病毒感染可誘發(fā)體液和細(xì)胞免疫，破壞體內(nèi)正常的免疫調(diào)節(jié)，誘發(fā)免疫炎癥[6]，導(dǎo)致肌肉疼痛的發(fā)生。一項(xiàng)針對(duì)全國1 000 余例新型冠狀病毒感染患者的臨床特征研究發(fā)現(xiàn)，肌肉疼痛/關(guān)節(jié)痛占比14.8%，乏力占比38.1%，肌酸激酶≥200 U/L 占比13.7%[9]。嚴(yán)重的肌肉疼痛可影響日常生活。自身免疫性肌炎是一種以肢體近端骨骼肌為主的自身免疫損害綜合征，包括多發(fā)性肌炎，皮肌炎和包涵體肌炎。其病因復(fù)雜，目前已發(fā)現(xiàn)許多病毒感染與自身免疫性肌炎發(fā)病相關(guān)，包括柯薩奇病毒、?？刹《尽⒄骋翰《?、腮腺炎病毒、反錄病毒科、乙型肝炎病毒、Theiler 鼠腦脊髓炎病毒等[10]。自身免疫性肌炎以肌肉的炎癥和退行性改變（多肌炎）或肌肉皮膚同時(shí)受累（皮肌炎）為特征。臨床表現(xiàn)包括對(duì)稱性肌無力，可伴肌肉壓痛，肌肉纖維化，有些可出現(xiàn)肌萎縮，以近端肢體肌肉為主[11]。皮肌炎還可出現(xiàn)皮膚改變，可表現(xiàn)為皮膚暗紅色斑，光敏感，皮膚潰瘍，皮疹，皮下及肌肉鈣質(zhì)沉著（皮膚褐色樣變、萎縮、持續(xù)的新血管形成或瘢痕）等。自身免疫性肌炎的診斷依靠近端肌無力，特征性皮疹，血清肌酶升高，特征性肌電圖改變或MRI 肌肉異常，肌活檢改變（金標(biāo)準(zhǔn)）。實(shí)驗(yàn)室免疫學(xué)檢查也可為診斷提供幫助。

此案患者于持續(xù)高熱后出現(xiàn)肌肉疼痛，伴肌肉壓痛、肌無力，關(guān)節(jié)腫痛，下肢皮膚色素沉著，肌酸激酶223.70 U/L，結(jié)合抗核抗體譜、肌炎抗體譜：抗Ro52抗體++，總IGE＞2 500 IU/mL，血沉109 mm/h（因患者所在醫(yī)院條件有限，未能完善血涂片、肌肉核磁），高度懷疑病毒感染相關(guān)自身免疫性肌炎。

在西醫(yī)治療上，自身免疫性肌炎首選皮質(zhì)類固醇，并聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑和/或靜注免疫球蛋白治療。此案患者前期使用激素沖擊聯(lián)合丙種球蛋白治療后肌痛癥狀稍緩解，相比于單純的一過性的感染，與免疫性疾病的關(guān)系更密切。但因激素沖擊后出現(xiàn)消化道出血，故停用，進(jìn)而尋求中醫(yī)治療。

肌肉疼痛在中醫(yī)稱為“肌痹”，為五體痹之一。五體為皮、肌、脈、筋、骨，是中醫(yī)解剖學(xué)的概念，反映了痹證在人體不同器官及部位的病變。肌痹是指病變?cè)诩∪獾谋圆。约∪馓弁?、麻木，四肢痿軟等為主要癥狀。如《素問·長刺節(jié)論》云：“肌膚盡痛”，《中藏經(jīng)》云：“四肢緩而不收持”。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的各種原因所致的多發(fā)性肌痛癥、多發(fā)性肌炎-皮膚炎相類似。痹病的病因有內(nèi)因、外因之分，內(nèi)因?yàn)檎龤馓撊酰c五體相合部位虛弱之處即為病邪所發(fā)之處，并與素體體質(zhì)相關(guān)。外因主要是風(fēng)、寒、濕、熱等外感六淫邪氣或疫戾邪氣的侵襲，邪氣乘虛而入，客于五體，致使局部經(jīng)脈氣血痹阻。

在治療上，仝小林院士認(rèn)為可依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中的治則作為治療綱領(lǐng)，并總結(jié)出“明辨寒熱逐邪務(wù)盡”“和調(diào)氣血謹(jǐn)守病機(jī)”“顧護(hù)陰血把握病位”的治則治法[9]。認(rèn)為五體痹初起時(shí)正邪交爭，邪盛時(shí)要著眼“逐邪”，先辨寒熱，正者正治，逆者反治。其基本病機(jī)是氣血失調(diào)，基本病理為“瘀”，或有虛瘀，或有實(shí)瘀，并根據(jù)虛實(shí)不同施以益氣、補(bǔ)血、活血化瘀、疏風(fēng)通絡(luò)等相應(yīng)治法治療?！安≡陉幷呙槐浴保圆〉闹委熜枰套o(hù)陰血，久病體虛或素體虧虛之人尤需大補(bǔ)陰血，扶正祛邪。

4 結(jié)語

針對(duì)新型冠狀病毒感染患者后遺四肢肌痛，目前感染后此類癥狀多見，而相關(guān)案例報(bào)道較少，缺乏有效的治療經(jīng)驗(yàn)，易被誤診誤治。本案例是國家新型冠狀病毒感染中醫(yī)醫(yī)療救治專家組，參與救治的1 例新型冠狀病毒感染后遺四肢肌痛患者，從態(tài)靶辨治角度探討診療方案，調(diào)態(tài)打靶組方獲得良好的療效，現(xiàn)將其病程進(jìn)展及討論意見進(jìn)行整理，期望為臨床診治此類患者提供借鑒思路。