經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)老年病人肌肉減少癥評(píng)估及干預(yù)的研究進(jìn)展

董銘琦,宋劍平,尤 敏,邵圣文*

1.湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院,浙江 313000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

肌肉減少癥是一種進(jìn)行性、全身性骨骼肌疾病,主要表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量減少、力量下降從而導(dǎo)致機(jī)體功能和生活質(zhì)量下降甚至死亡的一種老年綜合征[1]。肌肉減少癥與跌倒和骨折的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),是老年病人喪失獨(dú)立性的主要危險(xiǎn)因素[2]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是一種通過微創(chuàng)技術(shù)將人工瓣膜植入心臟的介入手術(shù),為無法進(jìn)行外科瓣膜置換術(shù)的老年主動(dòng)脈瓣狹窄病人提供了一種有效的治療選擇[3]。歐洲指南[4]推薦75歲以上的病人可以選擇TAVR,2020年經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈

瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)[5]推薦60～70歲的病人可以考慮TAVR,因此隨著年齡層的降低,其預(yù)后及生活質(zhì)量也越來越受到關(guān)注。迄今為止,一些研究已經(jīng)得出肌肉減少癥為TAVR病人預(yù)后的影響因素,并與病人術(shù)后1年死亡率和軀體功能下降有關(guān)[6-7]。肌肉減少癥的一些危險(xiǎn)因素(即2型糖尿病、肥胖和不活動(dòng))也是TAVR預(yù)后的危險(xiǎn)因素[8]。因此,TAVR病人肌肉減少癥的評(píng)估不僅可以提供預(yù)后信息,而且還可通過術(shù)前或術(shù)后管理來改善此類病人的生活質(zhì)量[9]。本研究將詳細(xì)闡述老年TAVR病人肌肉減少癥的概念、評(píng)估工具、預(yù)后及臨床干預(yù),以期為醫(yī)護(hù)人員制定個(gè)體化的康復(fù)方案提供參考。

1 老年TAVR病人肌肉減少癥的發(fā)生現(xiàn)狀

有研究結(jié)果顯示,肌肉減少癥的患病率為21.0%～70.2%[6,10]。根據(jù)評(píng)估方法不同,患病率略有差異,對(duì)總腹部肌肉面積(total abdominal muscle area,TMA)進(jìn)行測(cè)量的研究顯示,肌肉減少癥在男性中的發(fā)病率高于女性,患病率為33.8%～70.2%[10-12]。選用腰大肌面積(psoas major area,PMA)進(jìn)行評(píng)估,肌肉減少癥患病率為21.0%～39.6%[6,13]。Mamane等[6]研究將5次起坐時(shí)間作為診斷肌肉減少癥的附加標(biāo)準(zhǔn)來解釋21.0%的患病率。因此,老年TAVR病人肌肉減少癥患病率尚處于較高的水平[14-15],在嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化中,由于心室重構(gòu)和舒張性心力衰竭引起的慢性炎癥易導(dǎo)致病人運(yùn)動(dòng)能力降低、住院次數(shù)增加[16]。在不同的研究報(bào)道中肌肉減少癥的患病率和效應(yīng)大小不同,這可能與缺乏一致的評(píng)估方式有關(guān),建議未來將肌肉減少癥評(píng)估納入臨床實(shí)踐,進(jìn)一步了解國(guó)內(nèi)老年TAVR病人肌肉減少癥的現(xiàn)狀。

2 老年TAVR病人肌肉減少癥評(píng)估方法

2.1 肌肉質(zhì)量

CT和磁共振成像(MRI)是評(píng)估肌肉質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn),TAVR術(shù)前篩查包含CT檢查。目前大多數(shù)研究使用CT檢查第3腰椎(L3)和(或)第4腰椎(L4)水平上PMA或TMA計(jì)算得出骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle index,SMI)。SMI=椎體平面骨骼肌面積(cm2)/身高(m2),依據(jù)SMI確定肌肉減少癥[17]。少部分研究還對(duì)L3水平的椎旁肌或第7和第12胸段(T7和T12)的肌肉面積進(jìn)行了評(píng)估[13,18]。然而歐洲肌肉減少癥工作組指出,僅使用CT診斷肌肉減少癥具有局限性,還需要考慮肌肉力量和軀體功能[17]。

2.2 肌肉力量

握力能反映前臂肌肉的力量,易于重復(fù)操作,是判斷肌肉力量的首選指標(biāo)。2019年亞洲肌肉減少癥工作組制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:男性握力<28 kg,女性握力<18 kg[19]。于子凱等[20]以握力計(jì)為測(cè)量工具,對(duì)43例接受TAVR治療的老年病人進(jìn)行了橫斷面調(diào)查。

2.3 軀體功能

6 m步行試驗(yàn)是一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、安全、重復(fù)性強(qiáng)、易被病人接受的評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐量的方法,已被廣泛用于TAVR病人肌肉減少癥的篩查。此外,可應(yīng)用一系列體能測(cè)試如簡(jiǎn)易軀體能力測(cè)試、5次起坐時(shí)間測(cè)試輔助肌肉減少癥的診斷。2019年亞洲肌肉減少癥工作組制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:步速測(cè)量<1.0 m/s,5次起坐時(shí)間≥12 s,簡(jiǎn)易軀體能力測(cè)試(SPPB)≤9分[19]。

綜上所述,肌肉減少癥評(píng)估還未有統(tǒng)一的工具,診斷界值不盡相同[11,21]。目前,臨床上多采用CT評(píng)估肌肉減少癥,因?yàn)镃T是TAVR術(shù)前心血管常規(guī)檢查的一部分,然而,單用CT診斷肌肉減少癥具有局限性,低肌肉質(zhì)量而不伴有肌肉功能差可能不足以診斷肌肉減少癥,導(dǎo)致高估該疾病的患病率。建議使用CT和步速試驗(yàn)作為肌肉減少癥的初始篩查測(cè)試,并進(jìn)一步考慮診斷和治療,以解決肌肉減少癥的關(guān)鍵組成部分。

3 肌肉減少癥對(duì)老年TAVR病人不良結(jié)局的影響

3.1 肌肉減少癥與死亡

TAVR病人的肌肉減少癥與術(shù)后短期和長(zhǎng)期死亡率有關(guān)。Mamane等[6]進(jìn)行了一項(xiàng)隊(duì)列研究,由400例接受TAVR治療的動(dòng)脈粥樣硬化病人組成,其中84例(21%)病人被診斷為肌肉減少癥,并且肌肉減少癥病人1年死亡率為30%,非肌肉減少癥病人為3%,肌肉減少癥與術(shù)后1年死亡率增加相關(guān)。Foldyna等[22]對(duì)403例TAVR病人進(jìn)行PMA和皮下脂肪面積和密度的測(cè)量,得出PMA面積和皮下脂肪密度與術(shù)后長(zhǎng)期死亡率較高相關(guān),證明了肌肉減少癥對(duì)于老年TAVR病人的預(yù)后價(jià)值,采用單個(gè)肌肉質(zhì)量的評(píng)估方法,但沒有考慮在病人層面上可能不一致的肌力測(cè)量值。Heidari等[11]的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究包括602例接受TAVR的病人,術(shù)前通過CT診斷,62%的TAVR病人患有肌肉減少癥,隨訪時(shí)間1.5年,最終得出肌肉減少癥是中期死亡率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,CT診斷可以準(zhǔn)確地反映TAVR病人肌肉減少癥的身體成分,且有助于預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率。一項(xiàng)Meta分析納入1 881例病人,結(jié)果顯示,較低骨骼肌面積(skeletal muscle area,SMA)與全因死亡率(>30 d)增加相關(guān)[23]。以上研究強(qiáng)調(diào)了對(duì)老年TAVR病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層和肌肉減少癥常規(guī)體檢評(píng)估的重要性,肌肉減少癥的臨界值在種族、性別和年齡組之間可能不同,未來的研究應(yīng)著眼于將肌肉減少癥的定義標(biāo)準(zhǔn)化,以更好地評(píng)估肌肉減少癥與不良預(yù)后的關(guān)系。

3.2 肌肉減少癥與住院時(shí)間

Dahya等[12]納入104例TAVR病人進(jìn)行術(shù)前篩查,發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥普遍存在,是術(shù)后住院時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,SMI每m2增加14 cm2,術(shù)后住院時(shí)間就會(huì)減少1 d。Nemec等[18]回顧性納入了157例接受術(shù)前CT檢查的TAVR病人,并計(jì)算SMI,得出L3和T12的SMI與住院時(shí)間的延長(zhǎng)相關(guān)。Damluji等[7]的研究結(jié)果與其一致,肌肉減少癥與較高的跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),病人術(shù)后恢復(fù)能力較差,下床活動(dòng)時(shí)間縮短,導(dǎo)致病人對(duì)病情的康復(fù)過程產(chǎn)生的不確定性隨之增大,使住院時(shí)間的延長(zhǎng)。但Heidari等[11,24]的研究未發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥與住院時(shí)間延長(zhǎng)之間存在關(guān)聯(lián)?？紤]到樣本量少和研究的異質(zhì)性,未來將需要更多的研究來描述肌肉減少癥成分,以便更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)TAVR病人的臨床結(jié)局。

3.3 肌肉減少癥與功能狀態(tài)

Mamane等[6]對(duì)400例TAVR病人進(jìn)行肌肉減少癥評(píng)估,調(diào)查顯示肌肉減少癥與術(shù)后1年功能依賴增加相關(guān)。既往的研究同樣表明,老年衰弱病人在術(shù)后發(fā)生日常生活活動(dòng)能力下降的風(fēng)險(xiǎn)增加[25],肌肉減少癥病人骨骼肌流失,肌力減弱,運(yùn)動(dòng)鍛煉減少,從而導(dǎo)致體力活動(dòng)水平較低,身體機(jī)能下降。此外,Nemec等[18]的研究結(jié)果也顯示,SMI與TAVR術(shù)后的并發(fā)癥(術(shù)后腎功能衰竭、中風(fēng)、出血)無關(guān)。目前,肌肉減少癥與功能狀態(tài)的研究較少,關(guān)于肌肉減少癥與TAVR病人功能狀態(tài)關(guān)系的數(shù)據(jù)存在矛盾,還需要大樣本的前瞻性研究來驗(yàn)證TAVR病人肌肉減少癥和術(shù)后功能狀態(tài)間的關(guān)系。

3.4 肌肉減少癥及生活質(zhì)量

Damluji等[7]對(duì)300例TAVR的病人進(jìn)行了肌肉減少癥評(píng)估,探究其對(duì)病人術(shù)后1年生活質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示SMI與術(shù)后1年生活質(zhì)量呈正相關(guān),SMI每m2增加10 cm2,堪薩斯心肌病生活質(zhì)量問卷總分(Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Overall Summary,KCCQ-OS)增加8分,這一差異具有臨床意義。Arnold等[26]對(duì)6 151例住院病人進(jìn)行5 m步行測(cè)試的調(diào)查顯示,步態(tài)速度較慢的TAVR病人術(shù)后1年的KCCQ-OS比正常病人更差。身體機(jī)能良好的病人對(duì)疾病的康復(fù)有積極的態(tài)度,反之,肌肉減少癥病人對(duì)病情變化的迷茫感,住院時(shí)間延長(zhǎng),意味著病人及家屬需要承擔(dān)更高的疾病、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和更低的生活質(zhì)量。因此,在TAVR病人中,肌肉減少癥與病人術(shù)后生活質(zhì)量高度相關(guān),還需要長(zhǎng)期的縱向研究了解TAVR合并肌肉減少癥的病人生活質(zhì)量的變化軌跡情況。

4 老年TAVR病人肌肉減少癥的預(yù)防及干預(yù)措施

4.1 心臟康復(fù)

研究顯示,肌肉減少癥是影響TAVR病人術(shù)后心臟康復(fù)進(jìn)展的獨(dú)立因素[27]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了726例擇期心臟手術(shù)病人實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)或呼吸肌肌力訓(xùn)練,時(shí)間從手術(shù)前5 d到16周不等,評(píng)估方式從面對(duì)面交流到電話咨詢和監(jiān)測(cè),分析得出心臟手術(shù)前的預(yù)康復(fù)治療可以增強(qiáng)術(shù)后功能恢復(fù)、減少術(shù)后住院時(shí)間[28]。Waite等[29]發(fā)現(xiàn)部分心臟瓣膜疾病病人在手術(shù)前存在功能和心理惡化的風(fēng)險(xiǎn),并為其實(shí)施家庭術(shù)前康復(fù)治療計(jì)劃,包括基于奧塔戈運(yùn)動(dòng)的平衡練習(xí)和力量練習(xí),干預(yù)后病人的身心狀況得到改善并縮短住院時(shí)間。除抗阻力訓(xùn)練外,耐力訓(xùn)練、全身振動(dòng)訓(xùn)練等還可以改善線粒體功能,增加胰島素敏感性,從而達(dá)到預(yù)防和治療肌肉減少癥的效果[30]。綜上所述,術(shù)前后實(shí)施心臟康復(fù)計(jì)劃可提高病人的運(yùn)動(dòng)耐量和功能狀態(tài)。然而,對(duì)于最佳運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度或模式目前尚未達(dá)成共識(shí),未來應(yīng)通過大量臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

4.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

目前,肌肉減少癥的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)主要針對(duì)老年人,專門針對(duì)TAVR病人肌肉減少癥營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究較少?，F(xiàn)有研究證實(shí),補(bǔ)充亮氨酸對(duì)腦卒中后病人肌肉減少癥有益[31]。例如,在一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,證明補(bǔ)充維生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白可改善肌肉質(zhì)量和下肢功能,減少老年人活動(dòng)受限[32],此類干預(yù)措施也可能適用于接受TAVR病人。Chiang等[33]對(duì)35名老年人進(jìn)行一組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明,每周進(jìn)行3次輕度阻力運(yùn)動(dòng),每次30 min,加早餐和運(yùn)動(dòng)后喝200 mL豆?jié){可增加老年人小腿圍和提高握力,結(jié)合運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是最有效的策略之一。營(yíng)養(yǎng)管理被認(rèn)為是預(yù)防心血管疾病,改善病人預(yù)后的關(guān)鍵,建議盡早制定適合老年TAVR合并肌肉減少癥病人的營(yíng)養(yǎng)策略來幫助預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良,包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、食物豐富和教育干預(yù)等措施。肌肉減少癥的發(fā)展不僅限于老年瘦弱病人,肥胖病人也可能有肌肉減少癥,同時(shí)存在肌肉減少癥和肥胖癥可以診斷為肌肉減少癥肥胖,故未來研究應(yīng)進(jìn)行TAVR病人肌肉減少癥肥胖的流行病學(xué)調(diào)查,并及時(shí)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。

4.3 藥物干預(yù)

目前,用于治療肌肉減少癥的藥物主要包括激素和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。睪酮可以增加肌肉蛋白質(zhì)的合成和肌肉生成,從而提高肌肉質(zhì)量和力量,然而,長(zhǎng)期使用睪酮可能會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥,例如心血管和前列腺疾病[34]。選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑具有較強(qiáng)的促進(jìn)肌肉和骨骼合成代謝的作用,且副作用比睪酮少,但其在改善肌肉質(zhì)量和功能方面并沒有明顯的優(yōu)勢(shì)[35]。通過ACEI治療肌肉減少癥具有巨大的潛力,Sumukadas等[36]研究表明,與安慰劑相比,培哚普利明顯改善了老年人的6 min步行距離、身體機(jī)能和生活質(zhì)量,但在治療肌肉減少癥方面是否能取得明確的療效還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 小結(jié)

近年來,肌肉減少癥對(duì)糖尿病、慢性心力衰竭、冠心病等心血管及代謝性疾病病人的生活質(zhì)量及預(yù)后的影響逐漸得到關(guān)注。在TAVR病人中,肌肉減少癥的患病率可能非常高,但由于既往大多數(shù)研究未使用基于指南的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn),因此無法估計(jì)準(zhǔn)確的患病率。鑒于當(dāng)前肌肉減少癥評(píng)估量表和工具范圍較廣,未來的研究還應(yīng)側(cè)重于肌肉減少癥評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化。此外,TAVR病人合并肌肉減少癥可預(yù)測(cè)術(shù)后不良結(jié)局,如死亡率、住院時(shí)間延長(zhǎng)和功能下降,應(yīng)盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和物理治療的干預(yù),以增強(qiáng)肌肉力量和功能。今后需進(jìn)行更多臨床試驗(yàn)尋找TAVR病人肌肉減少癥的最佳治療方法,對(duì)TAVR病人實(shí)施全生命周期護(hù)理,減少其不良結(jié)局的發(fā)生,提高生活質(zhì)量。