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    溫病四大家三焦辨證規(guī)律探討

    2023-11-09 09:33:50張偉魯玉輝福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院福州350122
    江西中醫(yī)藥 2023年9期
    關(guān)鍵詞:薛氏葉氏吳氏

    張偉 魯玉輝 (福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 福州 350122)

    三焦辨證作為溫病學(xué)的辨證綱領(lǐng)之一,經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家的研究和發(fā)展,直至明清時(shí)期才趨于成熟,由清代吳鞠通系統(tǒng)歸納、創(chuàng)立并提出?!叭埂币辉~最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》,二者提出三焦是全身津液上下輸布運(yùn)行的通路和元?dú)馔ㄐ械耐ǖ溃?]。作為三焦辨證理論的淵源,二者關(guān)于三焦概念的提出、部位的劃分、生理功能的論述等為歷代醫(yī)家對(duì)三焦辨證的產(chǎn)生和發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)[2-3]。本文從溫病四大家在溫病的診療中,對(duì)各家關(guān)于三焦辨證的理解及運(yùn)用進(jìn)行歸納,以闡述各家溫病三焦辨證的規(guī)律。

    1 葉天士

    清代葉天士對(duì)于溫病辨證理論體系的發(fā)展可謂是有了突破性提高:創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證理論,同時(shí),在前人對(duì)于溫病三焦證治的理論基礎(chǔ)上,結(jié)合自身醫(yī)療實(shí)踐,總結(jié)并提倡三焦辨證應(yīng)用于溫病的診治。葉氏雖未予三焦辨證系統(tǒng)全面的闡述,但其三焦辨證思想對(duì)后來(lái)吳氏三焦辨證理論的創(chuàng)立有著深遠(yuǎn)的影響。

    葉氏在溫病的診療上倡導(dǎo)三焦辨證,尤其在濕溫、暑溫等濕熱類(lèi)溫病運(yùn)用頗多,其在《臨證指南醫(yī)案》(后文以《指南》代稱(chēng))提出:“仲景傷寒,先分六經(jīng)。河間溫?zé)幔毦咳??!保?]表明葉氏認(rèn)識(shí)到溫病的診治“須究三焦”,即對(duì)溫病的傳變過(guò)程及其病變部位的辨別加以把握。葉氏在《指南》又提出:“溫邪上受,內(nèi)入乎肺?!薄皽匦拔耄辖瓜仁?。”“溫邪中自口鼻,始而入肺為咳喘。”[4]由此可體現(xiàn)出葉氏對(duì)于溫病感邪途徑的深入認(rèn)識(shí),溫邪侵入人體,首先侵犯肺衛(wèi),這是由其生理特性決定,因肺主氣司呼吸,合皮毛且開(kāi)竅于鼻,居高位,而肺又為嬌臟,故肺易受邪襲。在溫病的傳變方面,《指南》中記載:“溫邪吸入,上焦先受……溫邪內(nèi)閉熱雍,蔓延三焦?!薄吧辖共唤?,蔓延中下?!保?]《溫?zé)嵴摗分性疲骸皽匦吧鲜?,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌??!比~氏提出溫病病情的傳變趨勢(shì)有順傳、逆?zhèn)髦?,但其未予明確闡述[5]。

    在溫病的治療上,葉氏根據(jù)溫邪在三焦差異,主張治則治法及選方用藥均有差異。

    1.1 上焦宜微苦以清降,微辛以宣通

    初感溫邪,首先犯肺,肺主一身之氣,肺氣不能舒轉(zhuǎn)而致氣機(jī)不暢,故溫病上焦的治療上,以宣通氣機(jī)為要。葉氏在《指南》中提出上焦“宜微苦以清降,微辛以宣通”。同時(shí),用藥上葉氏又提倡“上焦藥用辛涼”,主張上焦藥物氣味宜輕,藥多用如竹葉、連翹、杏仁、桔梗、香豉等類(lèi)以辛涼宣透;若夾風(fēng)則加薄荷、牛蒡子等辛散之類(lèi)以透風(fēng)于熱外;若逆?zhèn)餍陌鼊t應(yīng)速予牛黃丸、至寶丹等類(lèi)以開(kāi)竅醒神[6]。

    1.2 中焦?fàn)I衛(wèi)宜守宜行

    溫邪困遏中焦,以脾胃受擾為主,脾胃為氣機(jī)升降之樞,溫邪阻滯氣機(jī),致脾不升清,胃不降濁,故中焦治療亦需宣通氣機(jī)。葉氏在《指南》中提出“中焦?fàn)I衛(wèi)宜守宜行”,用藥上葉氏提倡“中焦藥用苦辛寒”,主張中焦藥物多運(yùn)用宣通氣機(jī)之品,藥用如杏仁、橘皮、檳榔、厚樸、枳實(shí)等類(lèi)或方用瀉心湯、小陷胸、小承氣等類(lèi)以宣暢氣機(jī)[6]。

    1.3 下焦陰陽(yáng)宜潛宜固

    下焦肝腎受邪,多為溫邪劫爍肝腎陰液,肝陰主濡潤(rùn)筋脈,腎陰主一身之陰,溫邪煎灼肝腎之陰,致筋脈失養(yǎng),真陰不足,故以下焦治療為主,葉氏提出“下焦陰陽(yáng)宜潛宜固”,用藥上葉氏提倡“下焦藥用咸寒”,主張下焦藥物多用咸寒滋陰之品,藥多用如羚羊角、龜甲、鱉甲、阿膠、雞子黃等類(lèi)以滋陰潛陽(yáng)息風(fēng),若見(jiàn)陽(yáng)氣大衰則藥用如人參、五味子等類(lèi)以斂補(bǔ)元?dú)猓?]。

    2 薛生白

    薛生白作為與葉天士同時(shí)期的溫病學(xué)家,創(chuàng)新性地將三焦概念運(yùn)用到濕熱病證治的闡述之中,在溫病辨證理論方面進(jìn)行補(bǔ)充,薛氏在著作《濕熱病篇》中提到“濕熱之邪,不自表而人,故無(wú)表里可分,而未嘗無(wú)三焦可辨”,論述了三焦辨證可廣泛應(yīng)用于濕熱病,并根據(jù)濕熱之邪處于三焦不同部位,薛氏所運(yùn)用的治法、治則以及方藥截然不同[7]。

    關(guān)于薛氏對(duì)于溫邪感邪途徑及病位的認(rèn)識(shí),在《濕熱病篇》有提到:“邪由上受,直趨中道?!毖κ险J(rèn)為濕熱病邪以從口鼻傷人為多,且易犯太陰、陽(yáng)明二經(jīng),而脾胃又作為人體氣機(jī)升降之樞紐,三焦氣機(jī)升降受其影響,即可出現(xiàn)三焦證候,故濕熱病以中焦脾胃為病變中心。在《濕熱病篇》提到:“夫熱為天之氣,濕為地之氣,熱得濕而愈熾,濕得熱而俞橫。”旨在說(shuō)明濕和熱二者相互作用。薛氏認(rèn)為濕熱之邪,或阻于上焦,或阻于中焦,或阻于下焦,故在濕熱病的診療上提倡“三焦分治”,即宣上焦,暢中焦,滲下焦。

    2.1 阻于上焦:宣上焦

    結(jié)合《濕熱病篇》第三十一條,濕熱之邪蒙蔽上焦,致氣機(jī)不暢見(jiàn)脘悶懊惱,致肺氣不舒可見(jiàn)眼欲閉,蒙蔽心包,擾及神明則可出現(xiàn)譫語(yǔ)等癥。薛氏在治療上提倡“宣上焦”,藥用以枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔等類(lèi)以輕開(kāi)上焦之氣,濕熱方得以透化。在第九條中又提及若濕熱已解,余邪蒙蔽清陽(yáng)則宜用極輕清之品,藥用如藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉等類(lèi)以宣上焦陽(yáng)氣[8]。

    2.2 阻于中焦:暢中焦

    結(jié)合《濕熱病篇》第十條、十二條,濕熱之邪阻于中焦,熱盛則可出現(xiàn)汗出,濕偏盛可見(jiàn)舌白,濁邪上擾可出現(xiàn)胸痞,氣機(jī)升降失常,津液不升可見(jiàn)口渴,但因內(nèi)有濕邪多見(jiàn)渴不欲飲。薛氏在濕熱阻于中焦治療上提倡“暢中焦”,藥用如霍梗、蔻仁、佩蘭葉等類(lèi)以芳香化濕,杏仁、桔梗等類(lèi)以清宣肺氣,蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏等類(lèi)以燥化濕濁,方如六一散等類(lèi)以清利濕熱。在第八條又提到濕熱之邪阻遏膜原,可見(jiàn)寒熱如瘧,此藥用如柴胡、檳榔、草果、厚樸、干菖蒲以疏利透達(dá)膜原之邪[9]。

    2.3 阻于下焦:滲下焦

    結(jié)合《濕熱病篇》第十一條,濕熱之邪流注下焦,致大腸傳導(dǎo)失司可見(jiàn)自利,膀胱氣化失司可表現(xiàn)為溺赤,致津液不升可見(jiàn)口渴,薛氏在濕熱阻于下焦治療上提倡“滲下焦”,藥用如滑石、茯苓、豬苓、澤瀉、通草以導(dǎo)水下行,清熱通淋,藥用如萆薢以分利濕濁。

    3 吳鞠通

    溫病三焦辨證不斷發(fā)展,吳鞠通通過(guò)總結(jié)自身三焦理論并結(jié)合溫病的診療經(jīng)驗(yàn),加上前人對(duì)三焦辨證的研究,創(chuàng)立了三焦辨證理論。吳氏以三焦來(lái)闡述溫病過(guò)程發(fā)展的規(guī)律,在三焦部位的劃分和發(fā)展階段上,吳氏認(rèn)為上焦包括心肺,此為溫病的初起階段,病情較輕;中焦包括脾胃,此為溫病的極期階段,病情較重;下焦包括肝腎,此為溫病的后期階段,病情較危。在溫病的傳變方面,吳氏提出溫病始上焦而終下焦。

    吳氏認(rèn)為溫邪初起以手太陰肺經(jīng)病變?yōu)橹鳎稖夭l辨》上焦篇說(shuō):“凡病溫者,始于上焦,在手太陰?!保?0]主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表證。若溫邪未解,可由手太陰肺傳變至中焦,傳于中焦主要癥狀表現(xiàn)為壯熱、口渴、便秘等胃熱、腸熱之象,亦可逆?zhèn)髦列陌?,傳于心包則主要癥狀表現(xiàn)為神昏等邪犯心包之象。若中焦溫邪不解,即可傳變下焦,主要癥狀表現(xiàn)為舌絳、脈虛等溫邪致肝腎陰液虧虛之象。

    在溫病針對(duì)三焦的治療上,吳氏提倡“開(kāi)上、暢中、滲下”等治療原則。

    3.1 開(kāi)上:治上焦如羽,非輕不舉

    在溫病上焦的治療上,吳氏認(rèn)為溫邪犯肺,病情較輕,因肺居高位,若用藥過(guò)重則過(guò)病所,首先,在藥物性味方面,吳氏常用如銀翹散、桑菊飲等類(lèi)方劑,其方組成多以桑葉、菊花、銀花、扁豆花、桔梗、杏仁、薄荷等輕清宣透之品為主。其次,在藥物用量方面,葉氏用藥量多以錢(qián)、分來(lái)計(jì)量,可見(jiàn)其用量之輕。最后,在藥物的煎煮方面,如銀翹散的煎煮,吳氏提出“香氣大出,即取服,勿過(guò)煮”。可見(jiàn)吳氏對(duì)于溫病上焦的治療大致從用藥、用量、煎煮時(shí)間把握以達(dá)到“治上焦如羽,非輕不舉”。

    3.2 暢中:治中焦如衡,非平不安

    “上焦病不治則傳中焦”,因脾多受濕困,胃多受熱擾,溫邪侵犯中焦即以濕熱為主。在溫病中焦的治療上,吳氏以一個(gè)“平”字為主,以去其中焦溫邪,維持中焦平衡的狀態(tài),即見(jiàn)濕重偏重于化濕,見(jiàn)熱盛偏重于瀉火,故多采用健脾化濕、清瀉胃火等方法為主。因此,在選方上,多用如三仁湯,承氣湯等類(lèi);在用藥上,多用如滑石、薏仁、大黃、黃連、厚樸、枳實(shí)等類(lèi)。濕熱得除,中焦氣機(jī)通暢,脾胃氣機(jī)升降得以平衡,即所謂“治中焦如權(quán),非平不安”。

    3.3 滲下:治下焦如權(quán),非重不沉

    “中焦病不治即傳下焦”,隨著溫邪深入至下焦,陰液受損,生風(fēng)動(dòng)血出現(xiàn)痙厥神昏或手足瘛疭,此階段當(dāng)以救陰為急,病在下焦,病位以肝腎為主。故在溫病下焦治療方面,因肝腎陰液耗傷,在選方上,多選用如復(fù)脈湯,定風(fēng)珠等類(lèi);在用藥上,治療多選用如阿膠、雞子黃、青蒿、鱉甲、龜板、牡蠣等重鎮(zhèn)滋填厚味之品,以直入下焦滋補(bǔ)腎陰,或以平肝息風(fēng)。正因方藥性味厚重,肝腎陰液得以滋補(bǔ),屬“治下焦如權(quán),非重不沉”的體現(xiàn)[1,8]。

    4 王孟英

    王孟英在溫病的三焦辨證上雖無(wú)太多自身鉆研成就,但其以善于總結(jié)前輩之經(jīng)驗(yàn),集溫病大家之大成作為四大家之一。王氏雖以總結(jié)他人學(xué)術(shù)成果為主,但自身不忘思索,敢于創(chuàng)新,在溫病三焦傳變思想上即有體現(xiàn)。如在新感溫病的傳變方式上,前有葉氏認(rèn)為“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?,但王氏認(rèn)為“夫溫?zé)峋咳拐撸侵^病必上焦始,而漸及于中下也。伏氣自?xún)?nèi)而發(fā),則病起于下者有之”[11]。王氏提出溫邪的傳變不一定是始于上焦,如伏氣可始于下焦。同時(shí),王氏提出“順傳是由臟傳腑、由上傳下”和“逆?zhèn)魇怯膳K傳臟”,進(jìn)一步闡述葉氏提出溫病的順傳及逆?zhèn)鳎?1]。

    王氏在溫病的三焦辨證治療上,其著作無(wú)過(guò)多針對(duì)性論述,但王氏推崇以“梳理氣機(jī)”為法,作為溫病的三焦辨證治則,究其方藥,仍有體現(xiàn)。

    4.1 邪犯上焦

    邪犯上焦,肺常作為溫邪首襲之臟,若感溫邪,必致其氣機(jī)升降失常,而肺又主通調(diào)水道,故痰飲水濕易內(nèi)生,而溫病中以兼有痰濕最能阻滯氣機(jī)。王氏《溫?zé)峤?jīng)緯》中提到:“上焦溫病,治必輕清?!蓖跏显谏辖怪委煼矫?,提倡所用之藥不宜重沉之類(lèi),過(guò)重則過(guò)其病所,藥多用如杏仁、梔子、黃芩、瓜蔞、蘆根等輕清之類(lèi),以使疏通氣機(jī)肺氣得通,溫邪因得出路[12]。

    4.2 邪襲中焦

    溫邪在肺不解,順傳至脾胃而侵襲中焦,脾胃為氣機(jī)升降樞紐,因受溫邪侵?jǐn)_,氣機(jī)升降失司,故王氏在溫病的中焦治療上,提倡疏通胃腸氣機(jī)為法,藥多用如藿香、厚樸、菖蒲、豆蔻等宣氣暢中之類(lèi),脾胃升降之用得以恢復(fù),邪氣得解。王氏中焦治療思想在霍亂治療上亦有體現(xiàn)?;魜y病位主要位于中焦,脾胃因邪若升清降濁失司,可出現(xiàn)嘔吐、泄瀉等癥,治療上王氏以祛除病邪為目的,方多用如連樸飲、理中類(lèi)、正氣散等類(lèi),引邪下趨,宣通氣機(jī)[12]。

    4.3 邪在下焦

    下焦溫病多為溫邪耗損肝腎之陰液,熱盛可致氣機(jī)失常,亦可引動(dòng)肝風(fēng),出現(xiàn)如角弓反張、抽搐等癥,腎陰不足則心腎不交,若溫邪引動(dòng)肝火甚則可見(jiàn)神昏譫語(yǔ)等逆癥,在下焦治療上,王氏在顧護(hù)陰液同時(shí)不忘疏通氣機(jī),藥多用如生地、玄參、花粉、犀角、鱉甲、龜板等類(lèi),針對(duì)神志方面的逆癥,多喜用方如蘇合香丸、神犀丹、飛龍奪命丹等類(lèi),使滯者得通而逆者得平,病邪得除[12]。

    5 結(jié)語(yǔ)

    溫病四大家在溫病的認(rèn)識(shí)上大體一致,如對(duì)于溫邪初感多以上焦肺為主,在溫病的傳變規(guī)律上有順傳和逆?zhèn)髦郑谌沟牟课粍澐稚?,上焦以心肺為主,中焦以脾胃為主,下焦以肝腎為主。但關(guān)于三焦辨證運(yùn)用的治則治法及方藥各家見(jiàn)解有別,葉氏主張上焦以清降、宣通為法,方藥多用辛涼、味輕之品,中焦以守、行為法,方藥多用辛寒、行氣之品,下焦以潛、固為法,方藥多用重鎮(zhèn)、滋陰之品;薛氏在濕熱病的三焦辨證方面,提倡宣上焦、暢中焦、滲下焦,方藥上,上焦多藥用輕清之品、中焦多藥用燥濕、化濕之品、下焦多藥用利濕之品;吳氏作為三焦辨證的創(chuàng)立者,針對(duì)三焦的治療提出“開(kāi)上、暢中、滲下”的治則,治療上,上焦方藥多用輕清宣透之品,中焦方藥多用清利濕熱之品,下焦方藥多用味厚之品;王氏在三焦治療上以“梳理氣機(jī)”為法,上焦方藥多用輕清之品,中焦方藥多用宣氣暢中之品,下焦方藥多用滋陰、理氣之品。溫病四大家關(guān)于溫病三焦辨證的學(xué)術(shù)思想,豐富完善了溫病學(xué)的內(nèi)容,同時(shí)也使溫病學(xué)趨于成熟,為廣泛應(yīng)用于臨床診治奠定了基礎(chǔ)。

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