張小萍辨治功能性便秘經(jīng)驗(yàn)探析

曾彭安 胡玲 高生 張小萍 （.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

功能性便秘是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，以排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為主要表現(xiàn)的一類疾病，病程長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月以上［1］。隨著生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)改變和社會(huì)心理因素影響，功能性便秘的發(fā)病有逐年上升趨勢(shì)。有大樣本數(shù)據(jù)顯示，兒童和青少年功能性便秘總體患病率達(dá)6.98%［2］，60 歲以上人群患病率高達(dá)15%～20%［3］，并以女性患者多見。其已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要疾病之一。西醫(yī)治療主要以瀉劑、促胃腸動(dòng)力劑、促分泌劑和微生態(tài)調(diào)節(jié)劑等促進(jìn)大便排泄，長(zhǎng)期運(yùn)用將產(chǎn)生依賴，停藥后病情易加重，遠(yuǎn)期療效不確定。中醫(yī)藥通過(guò)辨證論治，整體調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼治，具有遠(yuǎn)期療效顯著、毒副作用小的優(yōu)勢(shì)。

張小萍，教授，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，系首屆全國(guó)名中醫(yī)，全國(guó)第四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，教育部本科教學(xué)工作水平評(píng)估專家，中醫(yī)世家嫡系傳人。張師秉承家學(xué)，兼收并蓄，集50 余年臨床與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)于一身，尤其對(duì)脾胃病及其他內(nèi)科疑難雜病頗有研究。筆者有幸跟隨張師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將張師治療功能性便秘經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 久病脾虛，推動(dòng)無(wú)力，當(dāng)補(bǔ)氣健脾為首

便秘的病位在大腸，主要表現(xiàn)為大腸傳導(dǎo)功能失司。大腸傳導(dǎo)功能正常有賴于氣之推動(dòng)、津之滋潤(rùn)和血之濡養(yǎng)。氣虛無(wú)力推舟，血虛無(wú)水運(yùn)舟，皆可致糟粕滯留腸道。年老臟腑功能減退，或因久秘而頻繁攻伐傷正，致使脾胃之氣虛弱，推動(dòng)無(wú)力，腸道氣機(jī)阻塞，或精血津液化生不足，大腸失潤(rùn)，則發(fā)為便秘。臨床所見多為老年患者，便秘日久，排便費(fèi)力，或伴神疲乏力、少氣懶言等，舌質(zhì)淡，苔白而潤(rùn)或滑，脈緩弱無(wú)力。張師根據(jù)其病機(jī)，臨證選用補(bǔ)中益氣湯加味，補(bǔ)益脾肺之氣助水谷精微輸布，滋養(yǎng)腸腑，推動(dòng)糟粕外出。研究表明，補(bǔ)中益氣湯通過(guò)有效調(diào)節(jié)胃腸激素（胃動(dòng)素、P 物質(zhì)）水平緩解便秘癥狀［4］。另有研究表明，張氏加味補(bǔ)中益氣湯治療氣虛型便秘有效率達(dá)90.70%，高于給予枸櫞酸莫沙必利片的對(duì)照組（72.09%），結(jié)果提示張氏加味補(bǔ)中益氣湯可改善便秘癥狀、提高生活質(zhì)量［5］。

病案：患者陳某，女，67 歲，2020 年9 月14 日初診。主訴：持續(xù)大便干結(jié)難解5 年余?；颊咴V多年前勞累滿身大汗后出現(xiàn)排便困難，期間依靠口服乳果糖或開塞露灌腸大便可解，癥狀緩慢進(jìn)展。行腸鏡檢查未見異常?？滔掳Y：大便欲解難解，便質(zhì)偏干，腹脹不適，平素少氣懶言，精神不振，汗出不顯，納寐欠佳，小便短頻，舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃，舌邊見淺齒印，脈細(xì)偏弱。診斷：便秘（脾虛腸燥證）。治以補(bǔ)氣健脾、潤(rùn)腸通便，方選補(bǔ)中益氣湯加味。處方：炙黃芪30 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，升麻6 g，醋北柴胡6 g，黨參15 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸6 g，杏仁10 g，火麻仁15 g，玄參15 g，炒枳殼15 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，生姜2 片，大棗3 枚。水煎服，日1 劑，早晚溫服，共7 劑。另囑患者忌食辛辣刺激食物，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣。2020年9月21日二診：解少量軟便，解后氣虛無(wú)力，腹脹減輕，情緒焦慮，不敢納多，舌質(zhì)淡紅，苔薄，舌邊齒印，脈細(xì)。守原方加合歡皮15 g、夜交藤15 g，繼服14 劑。2020 年10 月5 日三診：排便次數(shù)增，排出順暢，腹脹基本消失，納稍增，寐正常，舌脈大致如前，繼續(xù)以上方連服半月，以期鞏固療效。后續(xù)隨訪，患者仍守方服藥治療4 周余，便秘明顯改善，療效顯著。

2 肝郁氣滯不通，疏肝行氣為要

胃腸疾病不離于肝，肝主謀慮，易生郁結(jié)，升發(fā)疏泄機(jī)能失常，擾亂氣機(jī)升降，則清氣不升，濁氣不降，致腑氣壅滯，腸道失于通利。肝郁情志不疏以女性多見，女性經(jīng)期陰血下注，氣郁陰虧易化火，火熱灼津，致津血兩虧，腸腑失于濡養(yǎng)。無(wú)論是肝郁無(wú)風(fēng)行舟，或是血虧無(wú)水行舟，最終的結(jié)果都是導(dǎo)致腸道糟粕不出而便秘。若肝氣疏泄，調(diào)暢氣機(jī)并協(xié)同中焦脾胃氣機(jī)升降，則能促進(jìn)飲食運(yùn)化、精微吸收和糟粕排泄。肝郁便秘臨床多見煩躁易怒、口干口苦、腸鳴矢氣、舌紅苔黃、脈弦等癥。張師選用丹梔逍遙散加味，治以疏肝瀉火、潤(rùn)腸通便。對(duì)于經(jīng)期便秘常加益母草、合歡皮調(diào)經(jīng)解郁，經(jīng)調(diào)則情暢，情暢秘自消，劑量一般以15 g 為宜。肝郁便秘而熱象不顯或伴有胃脘不適癥狀者予四逆散加味。丹梔逍遙散和四逆散中均用柴胡、炒白芍入肝經(jīng)，瀉木以安土，疏導(dǎo)胃腸郁結(jié)之氣。

病案：患者范某，女，47 歲，2021 年6 月2日初診。主訴：排便不暢2 月余。2 個(gè)月前因家庭瑣事發(fā)脾氣后月經(jīng)推遲1 周，伴隨出現(xiàn)便秘并逐漸加重?，F(xiàn)癥見：大便1 周未解，腹部脹滿，納后更甚，噯氣覺舒，寐可，無(wú)口苦，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。診斷：便秘（肝郁氣滯證）。治以疏肝理氣、潤(rùn)腸通便，方選丹梔逍遙散加味。處方：炒梔子6 g，丹皮10 g，當(dāng)歸6 g，炒白芍15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，薄荷6 g，益母草15 g，合歡皮15 g，玄參15 g，杏仁10 g，火麻仁15 g，炒枳殼15 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，生姜2 片，大棗3 枚。水煎服，日1 劑，早晚溫服，共7劑。另對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其調(diào)暢情志，放松心態(tài)。2021 年6 月9 日二診：服藥1 周期間排便4 次，腹脹明顯緩解，舌脈如前，繼續(xù)予原方14 劑。2021 年6 月23 日三診：患者訴目前每日排便1 次，排便順暢，無(wú)腹脹，納寐好，繼續(xù)予原方14 劑鞏固療效，隨訪3 個(gè)月，便秘未再發(fā)。

3 痰熱阻滯腸腑，兼需化痰瀉熱

痰熱形成的原因有以下四點(diǎn)：一是飲食不節(jié)，傷及脾胃，釀生痰熱；二是素體脾虛失運(yùn)，水濕聚而成痰化熱；三是肝郁失于疏泄，津液郁滯，津停成痰，痰郁化熱；四是中風(fēng)病風(fēng)火上擾，痰瘀化熱。痰、濕、熱邪蘊(yùn)結(jié)腸道，阻滯氣機(jī)，腑氣不通，津液不行發(fā)為便秘。痰熱便秘者，其人多肥胖，素嗜肥甘醇酒厚味，大便黏滯或燥結(jié)，或伴有口苦口干、身重困倦、心煩急躁等，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。對(duì)于痰熱內(nèi)阻、腸燥便秘患者，張師常選用芩連溫膽湯加味化痰瀉熱、調(diào)氣潤(rùn)腸。因方中含有多味苦寒之品，為防止苦寒?dāng)∥?，耗傷中氣，觀痰熱清除需適時(shí)即止，換用它方進(jìn)行調(diào)理。

病案：患者王某，男，46 歲，2020 年11 月9 日初診?；颊咴V便秘半年余，伴寐中夢(mèng)多，口黏口苦，平素喜食肥甘厚味，舌淡紅，苔薄黃膩，脈數(shù)。既往有高血壓病史8 年余。診斷：便秘（痰熱阻滯證）。治以化痰清熱、調(diào)氣通便，方選芩連溫膽湯加味。處方：黃芩10 g，黃連6 g，法半夏10 g，竹茹10 g，炒枳實(shí)10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，玄參15 g，杏仁10 g，火麻仁15 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，生姜2片，大棗3枚。水煎服，日1劑，早晚溫服，共7劑。另囑患者清淡飲食，適當(dāng)鍛煉。2020 年11 月16 日二診：患者訴口苦癥狀減輕，解大便較前順暢，寐差，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。守原方加夜交藤15 g，繼服7 劑。2020 年11 月23 日三診：隔日排便1 次，排便順暢，寐中夢(mèng)多，繼續(xù)予原方7 劑。2020 年11 月30日四診：無(wú)便秘、口苦等癥，舌淡紅，苔薄，脈弦，考慮患者痰熱已清，換用香砂六君子湯加味健運(yùn)脾胃，斷痰濕之源。

4 治秘必輔以調(diào)暢胃腸氣機(jī)之物

氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)之一。氣的升降出入運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的根本，氣機(jī)的升降協(xié)調(diào)是胃腸功能正常發(fā)揮的條件。張師喜用炒枳殼、炒谷麥芽調(diào)理脾胃氣機(jī)，恢復(fù)其升降納化之功，治療胃腸疾病。炒枳殼苦泄下降，具有理氣寬中、消脹除痞的功效，能泄中焦郁結(jié)之氣。炒谷芽、炒麥芽皆入脾胃二經(jīng)，具有升發(fā)之氣，能鼓舞胃氣，開胃健脾和中。但炒谷芽性平力穩(wěn)，善消米食，和養(yǎng)之功強(qiáng)，能生津液、益元?dú)?，而炒麥芽力?qiáng)克削，善消面積，消食兼具疏肝行血之功。三藥合用，炒枳殼下行而除滿，炒谷麥芽升發(fā)而開胃，一升一降，協(xié)助脾胃升降有序。脾氣上升，胃氣下降完成胃納脾運(yùn)之功，脾胃氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的動(dòng)力可推動(dòng)糟粕排出。調(diào)理胃腸氣機(jī)是張師治療脾胃病的必用之法，便秘同樣適用［6］。

5 治秘需顧護(hù)津液，不可濫用攻下，常佐以滋潤(rùn)之品

張師指出便秘的治療總則是忌攻宜潤(rùn)。合理運(yùn)用潤(rùn)腸滋陰生津法，可增液行舟，使津液得充，緩解大便秘結(jié)程度。張師顧護(hù)津液主要體現(xiàn)在潤(rùn)腸燥和滋胃陰兩方面，喜用玄參、杏仁、火麻仁潤(rùn)腸燥，用增液湯（玄參、麥冬、生地）滋胃陰。有相關(guān)臨床觀察表明，運(yùn)用滋陰潤(rùn)腸法治療功能性便秘能有效增加大便次數(shù)，縮短首次排便時(shí)間，改善大便性狀，緩解排便困難，臨床療效確切［7］。便秘之癥雖可用攻下法暫解病情，但正氣虛弱患者攻伐之后大便雖下，而病因未解，氣血津液耗散，正氣更虛，病情必然進(jìn)一步加重或變生它病，反受治療之害，此乃醫(yī)之過(guò)也。故張師強(qiáng)調(diào)：中醫(yī)治病需抓主癥、識(shí)病機(jī)、辨虛實(shí)、分寒熱，謹(jǐn)守病機(jī)，方證相合，有是證用是方，應(yīng)做到不攻下而大便自通。