“筋骨并重”理念對腰椎管狹窄癥的診治思路

鄺高艷 劉力菠 盧敏 龔志賢 鄺濤 段揚 （.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 長沙 40007；.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 廣州 508）

“筋骨并重”理念在中醫(yī)骨傷科中已存在幾百年，它的精髓在于接骨的同時不忽略理筋，達到骨正筋柔，氣血以流［1］。新中國成立初期，在眾行業(yè)荒廢多時之際，中醫(yī)藥的發(fā)展迎來了新的春天，以天津醫(yī)院方先之、尚天裕等一大批著名骨傷科專家為首，將傳統(tǒng)中醫(yī)正骨理論進行了系統(tǒng)地整理，并與近代外科技術進行了嚴密的結合，提出了中西醫(yī)結合治療骨折的四項原則，即“動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作”［2］。此四項原則是對治療骨傷科疾病的精確認識和精辟概括，對骨折、骨病和筋傷及退行性疾病的治療具有重要的指導意義，四項原則相輔相成，且關于人體中骨與筋等軟組織關系的處理原則就是“筋骨并重”的體現［3-4］。近年脊柱微創(chuàng)外科得到迅猛發(fā)展和普及，中醫(yī)骨傷的“筋骨并重”理念在現代脊柱微創(chuàng)外科技術中得到很好地體現。本文從以下三方面闡釋“筋骨并重”理念在腰椎管狹窄癥中的診療思路，為同道診療該病提供相應參考。

1 歷代醫(yī)家對筋骨并重的認識

中醫(yī)提出“五體”的概念，即皮、脈、筋、肉、骨，筋與骨同屬于其內，除骨以外的組織，如皮肉、筋（筋膜、筋絡、筋腱）、脈等均涵括在筋的含義范圍內［5］；西醫(yī)學認為機體內肌肉、韌帶、筋膜、血管、神經、骨骼周圍等一切軟組織均屬于筋?！鹅`樞·經脈》云：“肉為墻，筋為剛，骨為干，脈為營?！惫怯袆傆矆怨讨?，是構成人體的支架，而筋有堅勁強韌之質，為人體強健力量的源頭，故提出筋與骨是相互依存的關系［6］?！端貑枴の迮K生成》有云：“諸筋者皆屬于節(jié)?！薄峨s病源流犀燭》有云：“所以屈伸行動，皆筋為之?！本崾窘钤诠桥c骨、骨與關節(jié)間起到紐帶作用，在肢體進行功能活動等方面起主要作用。

隋代巢元方在《諸病源候論》有云：“夫金瘡始傷之時，半傷其筋，其瘡雖愈合，仍令痹不仁也。”指的是筋骨辨證，即在遭受外傷、骨折創(chuàng)傷以后，雖然創(chuàng)面愈合，但肢體的功能活動仍會異于常人，甚至麻瘸不知痛（不仁）。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》有云：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也?！睂罟潜孀C做了進一步的完善，提出除了骨組織的損傷要進行處理修復以外，筋傷也要復舊，其核心思想就是“筋骨并重”，并總結提出正骨八法：按、摩、推、拿、摸、接、端、提。其中理筋體現在按、摩、推、拿，而摸、接、端、提則為正骨所設，正骨與理筋兼顧，將八法進行有機結合［7］。

2 “筋骨并重”理念在現代脊柱微創(chuàng)外科中的應用

21 世紀以來，現代科技的迅猛發(fā)展將現代脊柱外科學帶進了一個新時代［8］，精準、智能、微創(chuàng)和數字化是這個新時代的標志。特別是脊柱微創(chuàng)外科技術正以前所未有之勢得到開展和普及，并日趨活躍，甚至到了“無微不治、無孔不入”的程度，這正是“筋骨并重”理念的發(fā)展。中醫(yī)骨傷科“動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作”四項原則中的筋骨并重無疑是對采用整體觀念治療骨傷科疾病的精辟概括和認識，故在醫(yī)療實踐經驗的長期摸索總結中，中醫(yī)骨傷形成了一整套治療方法，主要總結為手法、固定、練功、內外用藥等［9］。

現代脊柱微創(chuàng)外科學是一門醫(yī)學分支學科，其主要是將醫(yī)學微創(chuàng)理念與社會人文思想融為一體并作為其學科特點，患者至上、以人為本是該學科著重強調的核心理念，除了微創(chuàng)技術以外，在醫(yī)療過程中對“整體治療”的觀念也更加重視，并將社會人文關懷作為其重要內涵［10］?，F代生物-心理-社會醫(yī)學模式的醫(yī)療目標就是達到人體的一種心身穩(wěn)定的狀態(tài)，并提高人與自然環(huán)境相適應的程度，這就要求我們在進行治療時從整體觀念出發(fā)，將協(xié)調人體的心理與生理狀態(tài)和調節(jié)人體內環(huán)境平衡放在同等重要的地位［11］?！拔?chuàng)”概念也并非僅局限于微創(chuàng)技術在手術中的應用，更強調在診斷、治療、康復全過程中盡可能減少機體的傷害，減少對機體內環(huán)境的干擾或破壞［12］。

在醫(yī)治骨傷科疾病時，關于人體中骨與筋等軟組織關系的處理原則是“筋骨并重”，無創(chuàng)與微創(chuàng)理念就是其實質的體現。在脊柱外科手術術前、術中和術后康復，應用筋骨并重理念可減少損傷，提高療效，臨床中主要體現在閉合手法復位和手術過程中。針對閉合手法復位，特別是脊柱疾病，首先確定好患者的具體病情，術前仔細閱片，明確損傷部位，傷筋有無動骨，脊柱損傷病人看是否有神經損傷癥狀。如果不了解特定的筋骨解剖位置，不了解患者具體損傷情況，進行盲目粗暴的手法復位，會再傷及于筋而出現腫脹、水泡等情況，嚴重者會導致繼發(fā)性、醫(yī)源性等損傷，如加重原有神經損傷癥狀甚至出現截癱。

脊柱外科手術治療既要達到減壓椎管狹窄，緩解并保護受壓的脊髓、神經等目的，又要對其進行固定融合，對脊柱周圍肌肉、神經、血管等組織也要愈加注意保護其不受傷害，避免不必要的損傷。手術切口和入路也是我們骨傷科醫(yī)生非常注意的細節(jié)，比如手術切口應在能夠滿足顯露的前提下盡可能采用小切口，采用簡單術式而不是更大、更復雜的術式并能達到治療疾病目的為最佳，這高度體現了“微創(chuàng)”的理念；微創(chuàng)理念的應用在傳統(tǒng)手術如頸、腰椎前路，腰椎后路的Wiltse入路等術式中也有所體現，其原理即是充分利用人體自然疏松的組織間隙，達到在減少損傷的同時安全抵達手術區(qū)域的目的。微創(chuàng)概念并不只是強調切口小，更強調對人體正常組織的損傷小，隨著微創(chuàng)技術的進步，利用先進的微創(chuàng)操作工具完成手術是對微創(chuàng)理念更好的體現，且近幾年脊柱微創(chuàng)外科更加強調術后的快速康復，更是將手術損傷控制和社會人文關懷擴展到整個圍手術期的全過程當中［13］。脊柱微創(chuàng)外科技術是使用如內窺鏡、計算機影像技術導航等特殊的微創(chuàng)器械，以及一些改進的特殊拉鉤、通道、咬骨鉗等器械，并通過特殊的脊柱外科手術入路，以獲得更小的軟組織創(chuàng)傷、更精確的手術、更肯定的療效、更快的術后恢復并為人民大眾更樂于接受的一種脊柱外科技術［14］。自從1963 年Smith 使用膠原酶醫(yī)治腰椎間盤突出癥以來，脊柱微創(chuàng)技術可醫(yī)治的疾病目前擴展到了幾乎所有的脊柱疾病。脊柱微創(chuàng)技術可分為三類，分別為脊柱內窺鏡技術、脊柱經皮技術和脊柱小切口技術［15］。其中脊柱內窺鏡技術分為胸、腹腔鏡輔助下的脊柱手術，經皮椎間盤內鏡手術以及內鏡下椎間融合術；脊柱經皮技術主要有脊柱經皮骨折內固定術、椎間盤內電熱療法、髓核化學溶解術、椎間盤射頻消融術、椎間盤激光汽化術以及椎體壓縮性骨折椎體成形術；脊柱小切口技術包括腰椎椎間盤微創(chuàng)手術、通道下脊柱微創(chuàng)手術（minimally invasive spinal surgery，MISTILF）、小切口腹膜后腰椎前路手術等等。隨著不斷發(fā)展的脊柱微創(chuàng)技術和不斷改進微創(chuàng)器械以及豐富臨床經驗的積累，一些積極倡導者聲稱的“無微不治”“無孔不入”，目前似乎已經實現了一部分［16］。以脊柱內窺鏡為例，早期主要應用于腰椎，現在逐漸發(fā)展到頸椎、胸椎，應用范圍從單純的軟性髓核突出擴展到現在的髓核脫出游離、復發(fā)翻修、椎間盤鈣化、椎管狹窄、感染引流及內鏡下椎間融合等［17］。

3 “筋骨并重”理念在腰椎管狹窄癥中的應用

西醫(yī)認為腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）為骨性或纖維性增生、移位導致一處或多處管腔內徑狹窄［18］。其中的骨性增生與纖維增生問題，也就是中醫(yī)經典理論中的筋與骨的病變。中醫(yī)認為腰椎管狹窄癥屬腰腿痛的范疇，其發(fā)生的主要內因是先天腎氣不足，或后天腎氣耗損過度，加之慢性勞損、風、寒、濕邪等原因，以致邪阻經絡，氣滯血瘀，病在腰部筋骨。筋骨并重指的是軟組織與骨的調治，二者不可偏廢［19］。因此，在治療LSS 時，腰椎與軟組織的病變需要同等重視，既要改變椎體間的位置，擴大變窄的管腔，也要處理周圍肌肉韌帶的粘連攣縮，恢復正常生理狀態(tài)，缺一不可［20］。研究表明，以中醫(yī)筋骨并重理論為指導，針刀牽引相結合治療腰椎管狹窄癥，筋骨同調，療效確切［21］。此外，手術中以“筋骨并重”理念為指導，以最少的生理侵襲和生理干擾的同時并且達到椎管內減壓或椎間融合固定等目的的腰椎管狹窄癥手術技術，術中的切口更小、術后的全身反應更輕、恢復時間更短、醫(yī)療費用更低和心理效應更優(yōu)是其主要的技術特點［22］。

4 結語

隨著社會的進步，“筋骨并重”的理念也與時俱進，與現代醫(yī)學的微創(chuàng)理念極其相似，即微創(chuàng)與無創(chuàng)理念。兩者都是在治療的整個過程中追求完美，最大程度地縮短患者恢復時間，此即為“筋骨并重”理念最核心的體現，微創(chuàng)理念是對“筋骨并重”理念的繼承和發(fā)展；主要是在脊柱外科領域，“筋骨并重”的理念與現代科技發(fā)展帶來的新思想、新理念、新設備、新技術相結合，產生脊柱微創(chuàng)外科技術。如果只是為了單純地發(fā)展脊柱微創(chuàng)技術而盲目擴大脊柱微創(chuàng)技術的適用范圍，不遵尋手術原則、無循證依據地大肆宣揚或開展脊柱微創(chuàng)技術，這與脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展初衷是背道而馳的；若由此給患者造成的一系列后果比實際或潛在的傷害更大乃至更嚴重，等同于使微創(chuàng)變?yōu)榫迍?chuàng)，勢必對該技術的健康和可持續(xù)發(fā)展造成嚴重的影響。

腰椎管狹窄癥是一種老年退行性疾病，會給人體帶來巨大的影響，為社會帶來沉重的負擔。因此，早期進行防治具有重大意義，盡管眾多學者在通過分子生物學、細胞實驗學及影像學方面做了眾多工作，亦取得了相應的成就；但腰椎管狹窄癥患者后期普遍需要進行手術治療，而手術帶來的一系列問題及后期的翻修問題，對患者幾乎是災難性的。無論是國內國外的先進理論和技術，我們都可以引進并加以學習創(chuàng)新。回顧醫(yī)學發(fā)展史，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，微創(chuàng)的理念貫穿始終，都盡可能地降低局部損傷程度，努力以較小的風險和代價達到較好的臨床療效。脊柱微創(chuàng)技術的學習曲線較為陡峭，并要求精細且高超的操作技術，故由此導致嚴重的神經或血管損傷的臨床報道也日益增多。因此，以人為本、以病人利益至上是我們應該始終遵循的理念，秉承謹慎、嚴格的學術觀念，根據因人制宜、因地制宜的準則選擇恰當的治療方式，才能將“筋骨并重”理論發(fā)展的更加規(guī)范且最大程度地發(fā)揮其優(yōu)勢。