“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理平臺在口腔潛在惡性疾患中的實踐探索

錢 棱，姜 昱，楊菁菁，許雋永，范 媛

1.南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔黏膜病科，江蘇 南京 210029；2.江蘇省口腔疾病研究重點實驗室，江蘇 南京 210029；3.江蘇省口腔轉(zhuǎn)化醫(yī)學工程研究中心，江蘇 南京 210029

國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，預計2050 年，我國老年人口將超過4 億人，占總?cè)丝诒壤?0%［1］。伴隨而來的是慢性非傳染性疾病即慢病人群越來越多，根據(jù)國務院印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）》［2］，慢病的發(fā)病、患病人數(shù)不斷增多，慢病的疾病負擔也在不斷加重，慢病的延遲或者懈怠治療，使其成為威脅健康的重要因素。因醫(yī)療體系的限制，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在大型綜合公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間的分布不均衡，部分患者無法獲得高質(zhì)量的診療服務，復診失訪率高，慢病管理執(zhí)行困難。

在口腔黏膜疾病管理領域里，目前以線下隨訪為主，患者就醫(yī)主要根據(jù)自身意愿進行，缺乏生物—心理—社會三位一體的主動健康視角下隨訪平臺對口腔黏膜潛在惡性疾患患者的健康管理服務?；谏鲜霈F(xiàn)狀，本研究基于“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)建口腔黏膜潛在惡性疾患的慢病管理系統(tǒng)，對口腔黏膜潛在惡性疾患患者進行跟蹤隨訪，實現(xiàn)醫(yī)患線上互動，以期在該系統(tǒng)的管理下，監(jiān)測癌變進程，改善醫(yī)療服務模式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少線下診療次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量。

一、口腔潛在惡性疾患的慢病管理現(xiàn)狀

（一）慢病管理

慢病管理，是指對慢性非傳染性疾病及其危險因素進行定期檢測、連續(xù)監(jiān)測、評估與綜合干預管理的醫(yī)學行為及過程，其過程主要包括慢病的早期篩查、風險預測，以及對該人群的綜合管理、效果評估等。生物—心理—社會的醫(yī)學模式是慢病管理的重要模式，這種模式要求醫(yī)護人員為該類人群提供全方位的醫(yī)療服務，這不僅要綜合考慮患者的疾病與健康問題，還需要進行科學指導與人文關(guān)懷［3-4］。

第六次衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，2018 年我國居民慢性病患病率與1998 年相比增加了近3 倍，由此醫(yī)療服務需求快速增加［5］。然而，與大幅增長的醫(yī)療服務需求相比，我國的慢性病醫(yī)療服務體系仍面臨著醫(yī)療人員不足、不同層級機構(gòu)之間調(diào)配不足以及患者本身健康素養(yǎng)不高等客觀問題。因此，對頻繁復診、持續(xù)照護、個體主動參與為特點的慢性病來說，其醫(yī)療服務需求無法達到預期效果。而在口腔的慢病管理中，由于疾病存在遷延不愈、癌變周期較長等特點，上述醫(yī)療服務難點就更為突出。加上口腔基層醫(yī)療服務薄弱、就醫(yī)成本較高、疾病的自我管理滯后等問題，如何減少患者疾病管理過程與監(jiān)測、治療過程的脫節(jié)等是亟待解決的問題。

（二）口腔潛在惡性疾病的管理現(xiàn)狀

口腔黏膜疾病大部分屬于慢性疾病，如口腔扁平苔蘚、口腔白斑，復發(fā)性口腔潰瘍等，且更重要的是，在這部分慢性病中有些疾?。谇槐馄教μ\、口腔白斑、口腔紅斑病、紅斑狼瘡、紅白斑等）是屬于口腔潛在惡性疾患［6-7］，而該類疾患具有發(fā)展為癌癥的風險，總體的惡性轉(zhuǎn)化率為7.9%［8-9］，因此需要密切隨訪。在臨床診療工作中，需要構(gòu)建風險模型，如白斑癌變風險預測、口腔潛在惡性疾患不同階段癌變相關(guān)生物標記物監(jiān)測等，同時也需要采取一些自體熒光檢查術(shù)、口腔黏膜脫落細胞DNA 定量分析等無創(chuàng)精準監(jiān)測手段，以及制定如光動力治療等個性化的治療方案［10-12］，以此來監(jiān)測疾病進程，有效進行防控。但因該類疾病的特殊性，部分患者因為醫(yī)療分配、時間、經(jīng)濟成本等問題，出現(xiàn)疾病的實際管理過程與疾病的監(jiān)測、治療過程相脫節(jié)，無法實現(xiàn)疾病實時連續(xù)監(jiān)測，從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸；部分患者對疾病的認知常有主觀臆斷性，在治療過程中常出現(xiàn)依從性差、不按時復診和隨訪等，這種情況更容易導致病情的遷延不愈甚至惡化；還有部分患者心理壓力過重，飽受情緒困擾，以致治療效果達不到預期。

基于以上情況，對于罹患口腔潛在惡性疾患的患者來說，更需要進行以下幾個方面的管理［13-14］。①生物醫(yī)學管理：建立患者檔案，記錄疾病的轉(zhuǎn)歸，對患者進行用藥指導，提高患者依從性，從生物醫(yī)學角度進行管理是目前慢病最普遍的管理方法。②認知行為干預管理：向患者宣講黏膜疾病的相關(guān)知識，使患者對其有更深的認知，從而重視疾病的治療，制定干預措施（包括心理干預），促進行為改變。③隨訪管理：用藥管理及治療風險評估，幫助患者在慢病康復過程中形成自我管理?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療模式已經(jīng)在高血壓、糖尿病、腎病、腦卒中等全身疾?。?5-22］中廣泛運用，并取得了不錯的慢病管理效果，但目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在口腔潛在惡性疾患管理中的運用仍未見報道。

（三）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的運用現(xiàn)狀

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是以移動通信技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)為手段，以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，與線下醫(yī)療服務融合而形成的一種新興的醫(yī)療服務的總稱［15］。通過在慢病管理領域中運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，利用其廣泛互聯(lián)、實時交互和持續(xù)跟蹤等特點，能夠有效彌補溝通反饋滯后、人力資源缺乏、服務割裂等線下醫(yī)療的不足，使管理效率和患者依從性得到大大的提升［23-24］。即以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為抓手，健全慢病患者基礎及診療信息等，并由后臺系統(tǒng)調(diào)控，實現(xiàn)各級信息的聯(lián)通，從而實現(xiàn)實時監(jiān)測與追蹤［25］。

因此，我們希望借助互聯(lián)網(wǎng)的力量，搭建平臺，實現(xiàn)生物醫(yī)學、認知行為干預、隨訪管理的線上線下融合，以此來節(jié)約醫(yī)療成本，實現(xiàn)疾病主動健康視角下的實時連續(xù)監(jiān)測，提高社會效益，探索口腔潛在惡性疾患慢病管理的新可能、新發(fā)展。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理平臺在口腔潛在惡性疾患中的實踐探索

（一）口腔潛在惡性疾患慢病管理平臺的構(gòu)建

1.系統(tǒng)架構(gòu)

根據(jù)慢病健康管理的新共識及慢病管理系統(tǒng)建設標準［26］，江蘇某科技服務有限公司開發(fā)了以南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔黏膜病科為中心，關(guān)于口腔潛在惡性疾患的基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的慢病管理平臺（軟件證書號為軟著登字第9908519號）。

平臺主要應用于患者的隨訪、健康宣教、院外咨詢等工作，通過構(gòu)建臨床數(shù)據(jù)隨訪研究數(shù)據(jù)庫，利用各類健康風險評分對未來疾病風險進行評估，有效識別高危個體，針對口腔潛在惡性疾患患者生活方式和危險因素制定個體化干預和行為矯正計劃，醫(yī)患實時互通，定期對患者進行跟蹤和療效評估（表1）。該平臺的構(gòu)建獲得了醫(yī)院倫理委員會的審批（南醫(yī)口院倫審-PJ2021-032-001）。已在南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔黏膜病科投入使用。

表1 口腔潛在惡性疾患慢病管理平臺功能模塊

2.慢病管理平臺實現(xiàn)的功能

平臺在運行過程中能促進醫(yī)患的有效溝通，幫助患者明確個性化用藥方案及正確認識疾病，并且通過后臺的監(jiān)測，實時進行風險評估，實現(xiàn)患者可持續(xù)的隨訪，做到主動健康視角下的科學慢病管理（表2）。

表2 口腔潛在惡性疾患慢病管理平臺實際運用

3.統(tǒng)計學方法

用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。分類資料以頻數(shù)、百分比顯示，使用卡方檢驗進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗或單因素方差分析進行檢驗，隨訪次數(shù)采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

（二）口腔潛在惡性疾患慢病管理服務平臺的運用效果

1.患者REU評分改善情況的調(diào)查

根據(jù)口腔潛在惡性疾患患者的不同管理模式，將患者分為觀察組和對照組，各35例。觀察組納入標準：①2021年2月—2023年3月加入該慢病管理平臺的口腔扁平苔蘚患者；②有2年及以上疾病史，且有1年以上使用該平臺經(jīng)歷；③在平臺管理后1年有線下就診記錄。對照組納入標準：有2年及以上口腔扁平苔蘚疾病史，且近1年有線下就診記錄。

在對照組及觀察組患者中進行口腔黏膜臨床檢查REU 評分定量差值分析。對照組患者記錄就診前后1 年REU 評分，觀察組患者記錄使用平臺前后1年線下就診時的REU評分。臨床REU評分由2名有5年及以上臨床診療經(jīng)驗的醫(yī)生共同完成。

REU 評分：醫(yī)生使用牙周探針檢查并記錄患者口腔每個部位的損害面積大小（上唇、下唇、左頰、右頰、舌背、舌腹、硬腭、軟腭和牙齦等）。每個部位的R評分是0（無條紋）或1 分（有白色條紋）；E 和U的評分是0～3 分（0：無病變；1：病損面積小于1 cm2；2：病損面積為1～3 cm2；3：病損面積大于3 cm2）。REU=∑R+∑（E×1.5）+∑（U×2.0）。評判指標是觀察組及對照組線下就診前后1年臨床檢查REU評分的差值，即REU差值=1年后REU值-1年前REU值。

結(jié)果顯示，觀察組和對照組的年齡與性別無統(tǒng)計學差異，觀察組患者1 年REU 評分改善情況明顯優(yōu)于對照組［（-2.10±2.78）分vs.（-0.83±2.24）分，P＜0.05］。

2.患者線下就診次數(shù)的調(diào)查

選取符合以下標準的25 例患者進行線下就診次數(shù)調(diào)查。①2021年2月—2023年3月加入該慢病管理平臺的口腔扁平苔蘚患者；②有5 年及以上疾病史；③有2 年使用平臺經(jīng)歷。記錄這25 例患者2019—2021 年在南京醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔黏膜病科的就診次數(shù)，同時記錄該25例患者加入平臺后2年（2021—2023年）在線下就診的次數(shù)。

結(jié)果顯示，使用該平臺前后2 年就診次數(shù)出現(xiàn)了變化：使用該平臺后，患者線下就診次數(shù)明顯減少［（3.80±3.28）次vs.（8.88±5.34）次，P＜0.001］。

3.患者體驗問卷調(diào)查

選取2021年2月—2023年3月加入該慢病管理平臺的524例口腔扁平苔蘚患者進行問卷調(diào)查。其中女性338 例，男性186 例。年齡構(gòu)成如下：30 歲以下97 例；30～49 歲187 例；50 歲以上244 例。問卷內(nèi)容包括：平臺使用頻率；使用的平臺功能；平臺的實用程度；對自身疾病管理具體能有所幫助的地方；自覺癥狀有無好轉(zhuǎn)。

共回收214 份問卷，其中有一半患者會使用平臺進行自身疾病管理；使用的主要功能是隨訪復診申請、線上咨詢及了解自身病情。91.6%的患者認為該平臺對疾病管理是實用的；主要方便醫(yī)患溝通、隨訪復診及對自身疾病的認知。自覺癥狀調(diào)查顯示，有140例患者自覺有明顯好轉(zhuǎn)，23例患者自覺癥狀未有明顯減輕（表3）。

表3 口腔潛在惡性疾患患者使用慢病管理平臺體驗調(diào)查

三、討論

口腔潛在惡性疾患是具有癌變傾向的慢性疾病，該類疾病可能通過長期過程發(fā)展為口腔癌，因此需要醫(yī)患高度重視，對疾病進行連續(xù)監(jiān)測，從而達到疾病的可持續(xù)防控。在該類患者中使用慢病管理平臺，患者可以通過該平臺與主治醫(yī)師進行溝通交流，隨時將病情變化反饋給醫(yī)師，醫(yī)師在線解答，減少了就診次數(shù)，減輕了患者負擔及部分心理壓力，同時醫(yī)生在線上平臺實時監(jiān)測患者病情，有利于線下醫(yī)療資源的優(yōu)化，節(jié)約醫(yī)療成本，提高社會效益。同時，該平臺搭建了多元化的健康教育平臺，關(guān)于口腔黏膜疾病的權(quán)威健康知識可隨需獲取；設置了危險因素評估與監(jiān)測，方便了解疾病進展，及時進行可持續(xù)防控。通過上述管理，實現(xiàn)了口腔潛在惡性疾患的精準化、痕跡化管理。

通過初步實踐，我們也看到了該平臺給患者帶來的初步成果：患者的線下就診次數(shù)減少及臨床REU 改善更明顯；患者對自身藥物使用、疾病情況更明確；患者的心理狀態(tài)更穩(wěn)定等。但是目前使用該平臺的患者相對較少，很多患者都是近一年內(nèi)加入，作為慢病管理來說，時間略短，且該平臺仍存在患者使用頻率不高等問題，后期我們會加大該平臺的宣傳力度，優(yōu)化平臺的使用體驗，爭取服務更多患者，在長期的隨訪中（就診次數(shù)、防控效果等方面）實現(xiàn)口腔潛在惡性疾患的精準化管理。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+”作為互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的新興產(chǎn)業(yè)，為患者提供從線下到線上、前端到后端的醫(yī)療服務，為實施全流程慢病管理提供了便利?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢病管理平臺在口腔潛在惡性疾患中的出現(xiàn)形成了以點帶面，逐步推廣的有益經(jīng)驗，有助于引導醫(yī)療服務的健康發(fā)展，有效彌補了傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務的不足。在口腔潛在惡性疾患中運用“互聯(lián)網(wǎng)+”可以減輕患者經(jīng)濟及精神負擔，加強醫(yī)患之間的溝通，促進患者對疾病的認知，從而實現(xiàn)口腔潛在惡性疾患患者主動健康視角下的可持續(xù)防控。