我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率研究
——基于三階段DEA模型

姜城蕾，宋國強，邱林萍，劉 夢，孫先紅

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，2.醫(yī)院管理研究所，安徽 合肥 230032

新醫(yī)改以來，我國建成了世界上最大的醫(yī)療衛(wèi)生體系，衛(wèi)生資源日益豐富，人民健康水平逐漸提高。雖然國家高度重視醫(yī)療資源配置的可及性及均衡性，但并非所有地區(qū)都能將醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮出最大的效用，“看病難，看病貴”在一些地區(qū)仍然存在。在資源約束的情況下，如何提高醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，以有限的資源實現(xiàn)最大產(chǎn)出是需要重點關(guān)注的問題［1］。因此，研究我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的投入產(chǎn)出效率對推進(jìn)分級診療制度和促進(jìn)健康公平具有重要意義。本文運用三階段數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）模型，對我國31個省份2017—2021年醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入產(chǎn)出效率進(jìn)行測量和分析，為提升我國各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的效率提供參考。

一、研究方法與數(shù)據(jù)說明

（一）三階段DEA方法

1.第一階段：投入導(dǎo)向的傳統(tǒng)DEA模型

DEA 是一種評價多輸入、多輸出同類部門間相對有效性的一種重要方法［2］。DEA方法在模型應(yīng)用上包含假定規(guī)模報酬不變的CCR 模型和假定規(guī)模報酬可變的BCC 模型等，在導(dǎo)向選擇上有期望產(chǎn)出不變而投入盡量縮小的投入導(dǎo)向型和期望投入不變而將產(chǎn)出盡量擴大的產(chǎn)出導(dǎo)向型［3］。本文選擇投入導(dǎo)向的BCC 模型。運用DEAP2.1 軟件測算2017—2021 年31 個省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)原始的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率以及各年的投入松弛值。

2.第二階段：相似SFA（隨機前沿分析）模型

利用FRONTIER4.1 軟件，以第一階段計算出的三項投入松弛值為自變量，以所選取的三項環(huán)境變量為因變量進(jìn)行回歸分析，考察環(huán)境變量影響效率的方向。通過構(gòu)建相似SFA 模型將第一階段得到的投入松弛分解為含有管理無效率、環(huán)境因素和隨機擾動三個自變量的函數(shù)［4］，并剔除環(huán)境因素和隨機擾動使所有決策單元處于相同的外部環(huán)境下［5］，隨后計算調(diào)整后的投入值以供下一階段的分析。

3.第三階段：調(diào)整后的DEA模型

將原始產(chǎn)出值以及經(jīng)第二階段調(diào)整后的投入值按第一階段的步驟再次測算三項效率值，此時得到的效率值已經(jīng)濾除了環(huán)境因素和隨機擾動的影響，能夠更加準(zhǔn)確地反映醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入產(chǎn)出效率。

（二）變量說明

1.指標(biāo)選取

為了進(jìn)行合理的評估，選擇合適的投入和產(chǎn)出指標(biāo)是至關(guān)重要的。投入指標(biāo)應(yīng)包括所有必要的資源，而產(chǎn)出指標(biāo)則需要描述決策單元（DMU）的管理目標(biāo)。在投入指標(biāo)的選擇上，借鑒于本海等［6］的研究，考慮到數(shù)據(jù)的代表性、重要性和可得性等原則，選取醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、床位數(shù)3個指標(biāo)。在產(chǎn)出指標(biāo)的選擇上，參考續(xù)曉方等［7］的研究，從經(jīng)濟效益和社會效益兩方面考慮，選取診療人次、入院人數(shù)、出院人數(shù)以及健康檢查人數(shù)4個指標(biāo)，其中健康檢查人數(shù)是反映醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)社會效益的產(chǎn)出指標(biāo)。環(huán)境變量是指對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有影響但不受決策單元影響且短期內(nèi)無法改變的因素［8］。結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身的發(fā)展特點，本文選取人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）、人口密度、政府衛(wèi)生支出占財政支出的比重3 個環(huán)境變量，分別反映各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和人民生活狀況、社會情況、政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重視程度，見表1。

表1 投入產(chǎn)出指標(biāo)及環(huán)境變量說明

2.投入產(chǎn)出指標(biāo)相關(guān)性分析

在DEA 模型中，投入變量和產(chǎn)出變量應(yīng)滿足同向相關(guān)性。本文運用SPSS 軟件計算Pearson 相關(guān)系數(shù)來檢驗投入產(chǎn)出變量的同向性，見表2。由表2可知，各投入產(chǎn)出指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)≥0.660，各個變量之間均在1%的顯著性水平上具有正向相關(guān)性，符合DEA模型的要求［9］。

表2 投入產(chǎn)出指標(biāo)相關(guān)性分析 （相關(guān)系數(shù)）

（三）數(shù)據(jù)來源及說明

本文以全國31 個省份的省級面板數(shù)據(jù)為研究樣本，時間窗為2017—2021 年。研究中的投入、產(chǎn)出指標(biāo)及環(huán)境變量來源于《中國統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，通過對比相關(guān)數(shù)據(jù)，不存在數(shù)據(jù)差異。本文在三階段DEA 分析中均采用2017—2021 年投入產(chǎn)出指標(biāo)的均值。此外，本文依據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》標(biāo)準(zhǔn)將31個省份分為東部、中部、西部三大區(qū)域以做分析。

二、結(jié)果

（一）第一階段傳統(tǒng)DEA模型分析

通過DEAP2.1 軟件逐年計算2017—2021 年31個省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的三項效率值的均值，見表3。從整體來看，傳統(tǒng)DEA 模型測算出的各省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出的綜合技術(shù)效率均值為0.881，純技術(shù)效率均值為0.919，規(guī)模效率均值為0.959；從地區(qū)角度來看，東中西三大地區(qū)的綜合技術(shù)效率均值分別為0.891、0.855、0.890，排序為東部＞西部＞中部；從省份角度來看，僅有上海、浙江、廣東、湖南、重慶5 個省份位于效率前沿面上，占總體的16%。

表3 第一階段全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)投入產(chǎn)出效率平均值（2017—2021 年）

（二）第二階段相似SFA模型分析

為了保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，本文利用FRONTIER4.1 軟件逐年進(jìn)行相似SFA 回歸，限于篇幅，僅分析2020年的結(jié)果，見表4。

表4 2020 年SFA 模型的回歸結(jié)果

由表4 可知，三項投入松弛值的單邊誤差似然比均在1%水平下顯著，說明采用相似SFA 回歸是合理的。γ值均趨近于1，表明在混合誤差項中隨機因素所占的比重較小，而管理無效率所占的比重較大［10］。當(dāng)環(huán)境變量的系數(shù)為負(fù)時，該變量的增加可以減少投入松弛，有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率的提升；反之，當(dāng)環(huán)境變量的系數(shù)為正時，不利于效率的提高。

從回歸分析的結(jié)果來看：①人均GDP 對三項投入松弛變量的回歸系數(shù)均為負(fù)，且對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)在1%水平下顯著，表明地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的提高可以減少浪費，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率的提高。②人口密度對三項投入松弛變量的回歸系數(shù)均為正，且對衛(wèi)生人員數(shù)在1%水平下顯著，表明隨著人口密度的加大，增加醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)和床位數(shù)會導(dǎo)致浪費增加，降低效率。③政府衛(wèi)生支出占財政支出的比重對三項投入松弛變量回歸系數(shù)均為負(fù)，且均通過1%的顯著性檢驗，這表明政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視程度越高，投入越大，越能提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入產(chǎn)出效率。

（三）第三階段調(diào)整后的DEA模型分析

經(jīng)過第二階段的相似SFA 回歸，剔除了環(huán)境因素和隨機擾動的影響，此時的投入松弛僅受管理無效率因素的影響，重復(fù)第一階段的步驟獲得各年調(diào)整后的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率，見表5。

表5 第三階段全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)投入產(chǎn)出效率平均值（2017—2021年）

由表5和表6可知，從整體來看，31個省份的三項效率均值分別為0.856、0.920、0.930。相較于第一階段，除純技術(shù)效率均值有小幅提升，綜合技術(shù)效率均值和規(guī)模效率均值分別下降了2.84%和3.02%，變動幅度一致，表明綜合技術(shù)效率受規(guī)模效率的影響較大。外部環(huán)境對效率有顯著影響且在不剔除環(huán)境變量和隨機誤差的干擾時會高估醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入產(chǎn)出效率。從地區(qū)角度來看，第三階段東中西部綜合技術(shù)效率均值的排序為中部＞東部＞西部。相較于第一階段，東部地區(qū)綜合技術(shù)效率降低了4.15%，西部地區(qū)綜合技術(shù)效率下降幅度最大，為4.16%，中部地區(qū)綜合技術(shù)效率增加了0.82%，取代東部地區(qū)躍居第一，表明外部環(huán)境對西部和東部地區(qū)產(chǎn)生了正向影響，而對中部地區(qū)產(chǎn)生了負(fù)向影響，且西部地區(qū)受外部環(huán)境影響最大。從省份角度來看，對比第一階段的結(jié)果，上海、浙江、廣東、湖南始終位于效率前沿面，表明這4 個省份的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行效率非常穩(wěn)健。而重慶被廣西所取代退出了效率前沿面，說明重慶和廣西在第一階段的效率值受外部環(huán)境和隨機因素所影響，不能反映其真實效率水平。

表6 調(diào)整前后全國及分區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率平均值變化情況 （%）

為更直觀展示調(diào)整前后綜合技術(shù)效率變化情況，繪制雷達(dá)圖（圖1）。由圖1可知，北京、寧夏等地調(diào)整后綜合技術(shù)效率下降幅度較大，表明外部環(huán)境和隨機干擾對這些省份產(chǎn)生了較大的正向影響，從而導(dǎo)致效率虛高，原因是這些地區(qū)處于有利的地理位置或受益于國家和地區(qū)政策的紅利。內(nèi)蒙古、青海等省份綜合技術(shù)效率低于全國平均值且差距較大，表明其醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入產(chǎn)出效率較低，原因是這些省份經(jīng)濟發(fā)展水平相對較低，衛(wèi)生資源投入規(guī)模較小，且因患者流出較多而導(dǎo)致資源無法有效地配置和利用。

圖1 調(diào)整前后醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出綜合技術(shù)效率

（四）醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)效率分解

綜合技術(shù)效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率。為進(jìn)一步分析醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率小于1 的原因，借鑒胡揚名等［4］對效率臨界值的界定，以0.9 為臨界點，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的純技術(shù)效率值和規(guī)模效率值進(jìn)行劃分，將效率值劃分為4個類型，見圖2。

圖2 效率類型分布

純技術(shù)效率反映醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)營管理水平，規(guī)模效率反映醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模之間的差距，即決策單元是否在合適的規(guī)模下運行［11］。上海、江蘇等17 個省份屬于“雙高型”，表明這17 個省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)營管理水平較高，資源配置和利用等綜合能力較強。北京、河北等9 個省份屬于“低高型”，純技術(shù)效率較低而規(guī)模效率較高，說明這9 個省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理水平較低、資源配置不合理，應(yīng)改善醫(yī)療機構(gòu)的管理水平，充分發(fā)揮醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)，加快醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和創(chuàng)新。天津、海南等5個省份屬于“高低型”，純技術(shù)效率較高而規(guī)模效率較低，表明這5 個省份的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入規(guī)模不合理，應(yīng)根據(jù)各地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際情況擴大或縮小規(guī)模。

三、討論

（一）我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率整體較高但仍有改善空間

從全國的情況來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率整體較高，規(guī)模效率偏低是制約綜合技術(shù)效率的主要因素，說明醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模設(shè)置不合理，這與李志廣等［12］的研究結(jié)果一致。政府應(yīng)審慎控制大規(guī)模醫(yī)院的無序擴張，同時積極推動中小型醫(yī)院的有序發(fā)展。各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也應(yīng)明確自身發(fā)展定位，積極尋求由規(guī)模擴張向提質(zhì)增效的轉(zhuǎn)變。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展受技術(shù)、管理水平和規(guī)模大小的影響［13］。通過積極推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)，為患者提供更加便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)；引入專業(yè)的管理型人才，提高醫(yī)療機構(gòu)的管理水平；制定合理的資源配置標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實際需求配置衛(wèi)生資源，縮小實際規(guī)模與最優(yōu)規(guī)模之間的差距。

（二）各地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率不均衡

根據(jù)各區(qū)域第三階段綜合技術(shù)效率均值的排序，可以看出中部地區(qū)的綜合技術(shù)效率最高，其次是東部地區(qū)，西部地區(qū)則相對較低。因此，東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)注重遠(yuǎn)程診療平臺的建設(shè)，以增加?xùn)|部優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向中西部地區(qū)的輻射范圍和深度［14］；中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)在有效利用現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)與東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的對接；西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的大趨勢，提高接診能力。同時，有14個省份的綜合技術(shù)效率低于全國平均值，占總體的45.2%，高于全國平均值的有17個省份，占總體的54.8%。因此，各地政府應(yīng)準(zhǔn)確分析效率未達(dá)到有效狀態(tài)的原因，制定差異化的效率提升方法。對于“高低型”省份，應(yīng)注重調(diào)整投入規(guī)模，使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在適宜的規(guī)模下運行；對于“低高型”省份，應(yīng)加強技術(shù)創(chuàng)新，引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，加強精細(xì)化管理，不斷提升自身的運營管理水平；對于“雙高型”省份，應(yīng)充分發(fā)揮輻射帶動作用，積極促進(jìn)衛(wèi)生人力、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生知識、技術(shù)、信息等資源的自由流動。其他省份也應(yīng)借鑒上海、浙江的成功經(jīng)驗，積極優(yōu)化制度，創(chuàng)新管理理念，提升醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行效率，減少浪費和低效現(xiàn)象的發(fā)生，謀求各地醫(yī)療服務(wù)均等化。

（三）各環(huán)境變量對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入產(chǎn)出效率的影響方向不同

通過第二階段SFA 分析可知，外部環(huán)境和隨機干擾對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入產(chǎn)出效率具有顯著影響，其中對人均GDP 和政府衛(wèi)生支出占財政支出的比重有積極影響，究其原因，經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)如北京、上海等，醫(yī)療衛(wèi)生條件優(yōu)越，從而對其他省份的患者產(chǎn)生虹吸作用，出現(xiàn)“看病難”和“一床難求”的局面。因此，適當(dāng)增加醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)和床位數(shù)有利于緩解就醫(yī)壓力。政府應(yīng)重視外部環(huán)境因素的影響，著力改善醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，提高區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平，在加大衛(wèi)生領(lǐng)域投入的同時要兼顧投入的公平性和科學(xué)性［15］。人口密度對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的效率具有消極影響，與彭代彥等［1］的研究結(jié)果相反，這可能與所構(gòu)建的指標(biāo)體系不同有關(guān)?，F(xiàn)階段，人口老齡化程度不斷加深，慢性病患病率逐年上升，醫(yī)療衛(wèi)生需求日益多元化，各地區(qū)應(yīng)在考慮人口數(shù)量的基礎(chǔ)上根據(jù)人們的實際醫(yī)療需求和疾病特征來配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。