潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生闌尾口周圍炎的危險因素及預(yù)后分析

史剛剛　鄭冰　韓梅

摘要：目的 分析潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者發(fā)生闌尾口周圍炎（AOI）的危險因素及AOI對UC預(yù)后的影響。方法 共納入288例UC患者，其中AOI陽性105例，AOI陰性183例。收集肛腸外科進行結(jié)腸鏡檢查和治療的UC患者的臨床資料，包括性別、年齡、病史、結(jié)腸鏡下病變累及范圍和Mayo內(nèi)鏡評分、顯微鏡下病理表現(xiàn)以及治療情況，根據(jù)鏡下是否存在AOI將患者分為2組，比較2組患者的臨床特征。采用Logistic回歸分析UC患者發(fā)生AOI的影響因素。采用Kendall等級相關(guān)性分析AOI病理炎癥程度分級與直腸病理炎癥程度分級的相關(guān)性。結(jié)果 AOI陽性與陰性組間年齡、性別、臨床分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，病變累及范圍、Mayo內(nèi)鏡評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示較廣的累及范圍與較高的Mayo內(nèi)鏡評分是發(fā)生AOI的獨立危險因素（P＜0.05）。AOI陽性患者的AOI病理炎癥程度分級與直腸病理炎癥程度分級呈正相關(guān)（rs=0.512，P＜0.05）。經(jīng)過治療后大部分患者均獲緩解，AOI陽性與陰性患者治療效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。按照治療方式將AOI陽性的直腸型患者分為單純外用藥物組和外用加口服藥物組，外用加口服藥物組較單純外用藥物組治療效果更好（P＜0.05）。結(jié)論 UC患者鏡下病變累及范圍越廣、Mayo內(nèi)鏡評分越高，越易出現(xiàn)AOI陽性；鏡下對AOI的評估有助于更好地指導(dǎo)UC患者的治療。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸炎，潰瘍性；結(jié)腸鏡檢查；闌尾口周圍炎；跳躍性病變；蒙特利爾分型；Mayo內(nèi)鏡評分

中圖分類號：R656.9文獻標志碼：ADOI：10.11958/20221581

Risk factors of appendiceal orifice inflammatory in patients with ulcerative colitis and prognosis analysis

SHI Ganggang， ZHENG Bing， HAN Mei△

Department of Colorectal Surgery， the Second Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300211， China

△Corresponding Author E-mail： hanmei2003@163.com

Abstract： Objective To analyze the risk factors of appendiceal orifice inflammation （AOI） in patients with ulcerative colitis （UC） and the influence of AOI on the prognosis of UC. Methods A total of 288 UC patients were enrolled， of them 105 were AOI positive and 183 were AOI negative. The medical records of UC patients who underwent colonoscopy and treatment in the department of colorectal surgery were collected， and data including gender， age， medical history， colonoscopic lesion involvement and Mayo endoscopic subscore， microscopic pathological features and treatment. All patients were divided into two groups according to AOI. The demographics and endoscopic features of the two groups were analyzed. Logistic regression was used to analyze risk factors of AOI in UC patients. Kendall grade correlation was used to analyze the correlation between AOI inflammatory grade and rectal inflammatory grade in AOI-positive UC patients. Results There were no significant differences in age， gender and clinical classification between the two groups. There were significant differences in the scope of lesion involved and Mayo endoscopic subscore between the two groups （P＜0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that wide lesion involvement and higher Mayo endoscopic subscore were independent risk factors for AOI （P＜0.05）. In AOI-positive UC patients， the grade of AOI pathological inflammation was positively correlated with the grade of rectal pathological inflammation （rs=0.512， P＜0.05）. After treatment， most patients achieved remission， and there was no significant difference in the therapeutic effect between AOI positive and AOI negative patients. According to the treatment methods， AOI positive patients with proctitis were divided into the suppository drug group and the suppository combined with oral drug group， and the remission rate was higher in the suppository combined with oral drug group than that of the suppository drug group （P＜0.05）. Conclusion The wider the scope of endoscopic lesion involvement and the higher the Mayo endoscopic subscore in UC patients， the more likely AOI positive is. The evaluation of AOI under the colonoscopy is beneficial to better guide the treatment of UC patients.

Key words： colitis， ulcerative; colonoscopy; appendiceal orifice inflammation; skip lesion; Montreal classification; Mayo endoscopic subscore

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種發(fā)生于結(jié)直腸的慢性非特異性炎性疾病。隨著結(jié)腸鏡檢查的普及，目前我國UC的發(fā)病率和檢出率也在升高［1］。結(jié)腸鏡下UC通常始發(fā)于直腸及遠端結(jié)腸，隨病情進展逐漸向近端蔓延，其中有一部分遠端結(jié)腸炎的UC患者同時伴有闌尾口周圍炎（appendiceal orifice inflammation，AOI），這種情況時AOI被稱為UC的跳躍性病變（skip lesions）［2］。另外，還有一部分患者最初發(fā)病即為廣泛腸炎型UC，通常也伴有AOI。雖然AOI早在1958年就被報道，但是相關(guān)研究仍較少，而且既往研究多集中在遠端結(jié)腸炎伴AOI的患者［3］。另外，有研究表明AOI的嚴重程度與UC結(jié)腸黏膜炎癥程度相關(guān)［4］，但關(guān)于UC患者發(fā)生AOI的危險因素及AOI對患者預(yù)后影響的研究仍然較少。本研究納入遠端結(jié)腸炎UC患者和廣泛型UC患者，旨在更全面地分析影響AOI的因素以及AOI對患者預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2022年1月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肛腸外科行結(jié)腸鏡檢查和治療的門診及住院UC患者，本研究已通過天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：KY2022K197），所有患者結(jié)腸鏡檢查時均簽署了知情同意書。結(jié)腸鏡檢查有腸道炎癥的患者共499例，其中診斷為UC者352例，排除因腸道病變嚴重、腸道準備差、無法耐受檢查等原因?qū)е挛葱腥Y(jié)腸鏡檢查即結(jié)腸鏡檢查未達回盲部者，共納入288例患者。其中，AOI陽性105例，AOI陰性183例，男173例，女115例，年齡14～79歲，平均（48.34±15.08）歲，初發(fā)型158例，慢性復(fù)發(fā)型130例。

1.2 研究方法

1.2.1 AOI評判標準 在內(nèi)鏡下進行AOI評判，在闌尾口周圍出現(xiàn)黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍及膿苔形成為AOI陽性，無異常為AOI陰性，見圖1。

1.2.2 UC診斷標準 按照“炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年·廣州）”，綜合評判患者的臨床表現(xiàn)、病程、體征、結(jié)腸鏡下表現(xiàn)、實驗室檢查、組織病理改變等，并且排除其他腸道炎性疾病。

1.2.3 臨床分型 初發(fā)型指UC癥狀首次出現(xiàn)并獲得明確診斷；慢性復(fù)發(fā)型指經(jīng)治療后達到臨床緩解，后再出現(xiàn)UC的臨床癥狀。

1.2.4 結(jié)腸鏡下累及范圍（extent，E）分型 采用蒙特利爾分型。E1：直腸型，病變累及范圍位于直腸乙狀結(jié)腸交界處遠端；E2：左半結(jié)腸型，病變累及范圍限于脾曲遠端結(jié)腸直腸；E3：廣泛結(jié)腸型，病變延伸至脾曲近端結(jié)腸。

1.2.5 結(jié)腸鏡下炎癥程度分型 采用Mayo內(nèi)鏡評分。0分：正?；驘o活動性病變；1分：輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆、輕微接觸出血）；2分：中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、接觸出血、糜爛）；3分：重度病變（自發(fā)性出血、潰瘍形成）；見圖2。

1.2.6 病理炎癥程度分級 0級：黏膜固有層無中性粒細胞的浸潤；Ⅰ級：黏膜固有層有少量中性粒細胞（<10個/高倍視野）的浸潤，炎癥僅累及少量隱窩；Ⅱ級：黏膜固有層有較多中性粒細胞（10～50個/高倍視野）的浸潤，炎癥累及50%以上隱窩；Ⅲ級：黏膜固有層有大量中性粒細胞（>50個/高倍視野）的浸潤，存在隱窩膿腫；Ⅳ級：黏膜固有層有明顯急性炎癥伴潰瘍形成。

1.2.7 治療和隨訪 就診患者以5-氨基水楊酸類藥物治療為主，根據(jù)患者病變范圍及炎癥程度，選擇外用藥物或外用聯(lián)合口服藥物治療，部分患者還應(yīng)用康復(fù)新液或皮質(zhì)類固醇類或5-氨基水楊酸灌腸劑，嚴重者靜脈應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類誘導(dǎo)緩解，無患者應(yīng)用生物制劑。根據(jù)UC患者的病變范圍和炎癥程度，通過門診或住院進行治療，通過詢問病史、查體及復(fù)查結(jié)腸鏡進行隨訪。按照以下標準判斷UC患者的緩解情況，臨床癥狀完全消失、內(nèi)鏡下腸道黏膜顯示正常為完全緩解，臨床癥狀和內(nèi)鏡下黏膜炎癥較前減輕為部分緩解，臨床癥狀和內(nèi)鏡下黏膜炎癥沒有減輕或加重為無緩解。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件和R軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ²檢驗。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。等級分類資料采用2組獨立樣本的Mann-Whitney U秩和檢驗。采用Kendall等級相關(guān)性分析。二元Logistic回歸分析UC患者發(fā)生AOI的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 150例患者獲得結(jié)腸鏡隨訪，其中11例患者首次就診時AOI陰性，隨病情變化復(fù)查時出現(xiàn)AOI陽性。AOI陽性UC患者的性別、年齡、臨床分型與AOI陰性患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；AOI陽性患者病變累及范圍更廣、Mayo內(nèi)鏡評分更高（P＜0.05），見表1。

2.2 發(fā)生AOI的影響因素 以是否發(fā)生AOI為因變量（否=0，是=1），以性別（女=0，男=1）、年齡（≤40歲=0，＞40歲=1）、臨床類型（初發(fā)型=0，慢性復(fù)發(fā)型=1）、累及范圍（E1=1，E2=2，E3=3）及Mayo內(nèi)鏡評分（1分=1，2分=2，3分=3）為自變量進行單因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，較廣的累及范圍和較高的Mayo內(nèi)鏡評分是發(fā)生AOI的危險因素（P＜0.05），見表2。進一步行多因素Logistic回歸分析，使用逐步回歸法篩選變量，最終較廣的累及范圍和較高的Mayo內(nèi)鏡評分是發(fā)生AOI的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

2.3 AOI病理炎癥程度分級與直腸病理炎癥程度分級的相關(guān)性 AOI和直腸炎癥的病理改變均表現(xiàn)為黏膜表面不規(guī)則，隱窩變形、隱窩炎、隱窩膿腫，黏膜基底部漿細胞增多，黏膜固有層大量急慢性炎性細胞浸潤，見圖3。AOI陽性患者的AOI病理炎癥程度分級與直腸病理炎癥程度分級呈正相關(guān)（rs=0.512，P＜0.05），見表4。

2.4 UC患者治療后緩解情況 150例患者獲得隨訪，無論AOI陽性患者還是AOI陰性患者，經(jīng)過治療后大部分獲得完全緩解或部分緩解，AOI陽性與陰性患者治療效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。按照治療方式將AOI陽性的直腸型患者分為單純外用藥物組（外用組）和外用加口服藥物組（外用+口服組），外用+口服組比外用組治療效果更好（P＜0.05），見表6。

3 討論

UC的病因尚未完全明確。在對UC患者進行結(jié)腸鏡檢查時經(jīng)常可見闌尾口周圍黏膜的彌漫性發(fā)紅、顆粒感、點片狀糜爛及潰瘍，該炎性病變臨床上稱為AOI［2］。在本研究中，有36.4%的UC患者伴有AOI。大部分研究認為伴有AOI可以提高UC的確診率［5］。有學(xué)者認為UC伴有AOI時完全緩解率低［6］。也有學(xué)者認為AOI對臨床緩解沒有預(yù)測價值［7］。本研究對結(jié)腸鏡檢查的UC患者的臨床資料進行回顧性分析，進一步評估AOI的危險因素以及AOI對UC患者治療的影響。

AOI在不同病變累及范圍UC患者之間存在差異。Logistic回歸分析顯示病變累及范圍越廣，出現(xiàn)AOI的風(fēng)險越高。本研究中，E3的患者有85.7%出現(xiàn)AOI，這可能與E3時多為全結(jié)直腸受累有關(guān)。一項包括了UC廣泛型結(jié)腸炎和遠端結(jié)腸炎的研究也顯示E3更易出現(xiàn)AOI［8］。對于部分E1和E2患者也合并AOI，可能是由于這部分患者的闌尾口周圍的淋巴組織更豐富。有學(xué)者對UC患者多處病變進行取檢，包括闌尾口周圍、橫結(jié)腸以及直腸，分離活檢組織的淋巴細胞，然后進行流式細胞分析，結(jié)果顯示，闌尾口周圍組織的CD4+T淋巴細胞/CD8+T淋巴細胞的比值和CD4+CD69+ T淋巴細胞（早期激活的T淋巴細胞）/總淋巴細胞的比值高于橫結(jié)腸和直腸組織［9］。另外，闌尾也是腸道微生物富集之處，在微生物的作用下更易誘發(fā)免疫炎癥反應(yīng)［10］。有研究報道闌尾口周圍與左半結(jié)腸的病理改變具有一致性［11］。本研究結(jié)果也顯示闌尾口周圍炎癥活動性與直腸炎癥活動性一致。

在不同Mayo內(nèi)鏡評分的UC患者之間AOI陽性率也存在差異。Logistic回歸分析顯示Mayo內(nèi)鏡評分高是發(fā)生AOI的獨立危險因素，說明UC炎癥程度越重越易出現(xiàn)AOI，與其他研究一致［12］。另外，本研究隨訪結(jié)果表明，AOI陽性和AOI陰性患者經(jīng)規(guī)范治療，大部分患者均獲得有效緩解；AOI陽性患者經(jīng)過治療后大部分患者闌尾口周圍炎消退，但是隨著直腸炎癥的加重，AOI可能再次出現(xiàn)。有學(xué)者還對UC患者的AOI病理炎癥程度與結(jié)腸鏡下病變嚴重程度進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示兩者呈正相關(guān)［13］。另外，為了減少UC的復(fù)發(fā)，有研究切除了UC患者的闌尾，結(jié)果提示闌尾切除可降低UC的復(fù)發(fā)率［14-16］。

有研究報道年輕人更易伴有AOI［2］。本研究中，AOI陽性患者與AOI陰性患者在年齡分布方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與不同研究機構(gòu)就診人群存在差異有關(guān)。在性別方面，僅有個別文獻報道AOI陽性的UC患者中以男性為主［17］。但大多數(shù)文獻顯示AOI是否陽性與性別無關(guān)［5-7］，與本研究結(jié)果一致。

有研究報道，UC患者出現(xiàn)AOI時，無論是否有臨床表現(xiàn)，均表明患者處于炎癥活動期，雖然內(nèi)鏡下顯示結(jié)直腸黏膜正常，但病理證實結(jié)直腸黏膜存在慢性微小的炎癥活動［18］。本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)E1型AOI陽性患者經(jīng)治療后能夠獲得緩解，且外用聯(lián)合口服用藥要比單純外用藥物效果更好。因此，對于E1合并AOI時建議口服聯(lián)合外用藥物治療。

總之，雖然AOI是UC內(nèi)鏡下一種常見病變，但在臨床工作中并沒有引起內(nèi)鏡醫(yī)師的足夠重視，只有全面觀察UC患者內(nèi)鏡下的病變才能更好地評估UC，指導(dǎo)治療。另外，本研究僅為單中心的就診患者，可能存在病例選取的偏倚，今后還需多中心前瞻研究以及長期隨訪研究，從而更深入地探討AOI對UC患者的影響。

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（2022-09-27收稿 2022-11-21修回）

（本文編輯 李國琪）