小切口Internal brace人工韌帶聯(lián)合Brostr?m改良術(shù)修復(fù)距腓前韌帶損傷的療效觀察

孫若賓　尚林　許少剛

摘要：目的 探討小切口Internal brace人工韌帶聯(lián)合Brostr?m改良術(shù)修復(fù)距腓前韌帶損傷的手術(shù)療效。方法 17例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)患者采取小切口Internal brace人工韌帶聯(lián)合Brostr?m改良術(shù)修復(fù)距腓前韌帶損傷，其中男11例，女6例，年齡28～56歲，平均（40.20±13.75）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）30.12～35.10 kg/m2，平均（32.27±1.83）kg/m2。比較手術(shù)前后足踝結(jié)局評(píng)分（FAOS）和足踝功能測(cè)試（FAAM）評(píng)分，評(píng)估手術(shù)療效。結(jié)果 所有患者手術(shù)切口一期愈合，未出現(xiàn)神經(jīng)、血管、肌腱損傷等并發(fā)癥。17例患者獲得12～24個(gè)月完全隨訪。FAOS評(píng)分由術(shù)前（57.10±11.32）分提高到（91.35±1.27）分（P＜0.05），F(xiàn)AAM評(píng)分由術(shù)前（55.76±10.12）分提高到（91.10±0.69）分（P＜0.05）。有2例在早期行走時(shí)感覺(jué)踝關(guān)節(jié)外側(cè)有緊繃感，8周后癥狀消除。結(jié)論 小切口Internal brace人工韌帶聯(lián)合Brostr?m改良術(shù)修復(fù)距腓前韌帶損傷可以有效減輕患者癥狀，提高踝關(guān)節(jié)功能。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)；距腓前韌帶損傷；Brostr?m改良術(shù)；人工韌帶

中圖分類(lèi)號(hào)：R684.77文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20221841

Clinical observation of the modified Brostr?m procedure augmented with suture-tape repair of anterior talofibular ligament injury using mini-open incision

SUN Ruobin SHANG Lin XU Shaogang

1 Department of Emergency， 2 Department of Foot and Ankle Surgery， Zhengzhou Orthopedic Hospital， Zhengzhou 450052， China

△Corresponding Author E-mail： 138965562@qq.com

Abstract： Objective To explore the surgical treatment of the modified Brostr?m procedure augmented with suture-tape repair of anterior talofibular ligament using mini-open incision. Methods A tatal of 17 patients with chronic lateral ankle instability underwent the modified Brostr?m procedure augmented with suture-tape reconstruction of anterior talofibular ligament using mini-open incision. The patients included 11 males and 6 females， aged 28-56 years with a mean of （40.20±13.75） years. Body mass index （BMI） was 30.12-35.10 kg/m2 with a mean of （32.27±1.83） kg/m2. The FAOS and FAAM were used to evaluate the postoperative function of ankle. Results All patients had operation performed smoothly， without serious complications， and got incisions healed well. All 17 patients were followed up for 12-24 months. Compared with those preoperative， the FAOS （from 57.10±11.32 to 91.35±1.27， P＜0.05） and FAAM （from 55.76±10.12 to 91.10±0.69， P＜0.05） scores significantly improved at the latest follow-up and no complications， such as nerve， blood vessel and tendon injury. Two patients experienced tightness in the lateral ankle during early walking， and the symptoms were resolved after 8 weeks. Conclusion For the chronic lateral ankle instability， the modified Brostr?m procedure augmented with suture-tape repair of anterior talofibular ligament using mini-open incision effectively reduces symptoms and get early rehabilitation， with definite effect.

Key words： ankle joint; anterior talofibular ligament injury; modified Brostr?m procedure; artificial ligament

踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷是運(yùn)動(dòng)中常見(jiàn)的損傷之一，大部分急性損傷通過(guò)休息、冰敷、制動(dòng)等保守治療后癥狀可緩解，但仍有20%～30%患者傷后同一踝關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)生扭傷及“打軟腿”現(xiàn)象，出現(xiàn)外側(cè)疼痛、腫脹及行走恐懼等慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)（chronic lateral ankle instability，CLAI）表現(xiàn)［1］。CLAI分為功能性不穩(wěn)和機(jī)械性不穩(wěn)，功能性不穩(wěn)是由踝關(guān)節(jié)周?chē)谋倔w感受器損傷引起，可通過(guò)本體感覺(jué)功能訓(xùn)練來(lái)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，通常不需要手術(shù)治療［2］。機(jī)械性不穩(wěn)是由踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷導(dǎo)致，如果康復(fù)治療恢復(fù)不佳則需手術(shù)治療。踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷后主要引起距腓前韌帶（anterior talofibular，ATFL）發(fā)生變形、撕裂，甚至斷裂；隨后是跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）的斷裂，很少是距腓后韌帶（posterior talofibular ligament，PTFL）的斷裂，因此CLAI的手術(shù)治療通常采取修復(fù)或重建ATFL或（和）CFL［3-4］。對(duì)于韌帶殘端質(zhì)量尚可的患者，可通過(guò)直接縫合進(jìn)行修復(fù)；如果韌帶殘端損傷較重，甚至缺失，通常選擇韌帶重建，尤其對(duì)于體質(zhì)量較大的患者［5］。重建術(shù)是通過(guò)取自體其他部位的肌腱或同種異體肌腱，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶功能。但自體肌腱會(huì)增加新的創(chuàng)傷，同種異體肌腱又存在排異反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)［6］。因此，在保證手術(shù)療效的同時(shí)減少創(chuàng)傷成為了臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)。筆者采取小切口Internal brace人工韌帶聯(lián)合Brostr?m改良術(shù)修復(fù)ATFL，效果滿意，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1月—2021年4月鄭州市骨科醫(yī)院收治的CLAI患者17例，其中男11例，女6例，年齡28～56歲，平均（40.20±13.75）歲。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）30.12～35.10 kg/m2，平均（32.27±1.83）kg/m2，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)癥狀至接受手術(shù)的時(shí)間12～20個(gè)月，平均15.2個(gè)月。本研究獲鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY20220120），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）有踝關(guān)節(jié)扭傷史，保守治療6個(gè)月以上無(wú)效。（3）前抽屜試驗(yàn)及距骨傾斜試驗(yàn)均為陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2或全身韌帶松弛（Beighton評(píng)分＜4分）［5］。（2）踝關(guān)節(jié)僵硬或合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎。（3）踝關(guān)節(jié)感染。（4）合并有距骨骨軟骨損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病變。（5）局部軟組織條件差者，如合并周?chē)芗膊?、淋巴水腫等。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，患者取仰臥位，患側(cè)臀下墊高，大腿根部上氣囊止血帶。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，抬高患肢驅(qū)血后止血帶充氣，壓力達(dá)280 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在外踝前下方作一長(zhǎng)3～4 cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下筋膜并游離出部分下伸肌支持帶，顯露ATFL殘端。新鮮化處理ATFL在外踝的足印區(qū)并鉆孔，置入1枚4.75 mm的包含1根Internal brace人工韌帶和1根ARthrex縫線的Swivelock錨釘（美國(guó)，ARthrex公司）。分別在ATFL距骨止點(diǎn)以遠(yuǎn)2 mm處向內(nèi)后上方鉆孔，建立骨道，用ARthrex縫線水平褥式縫合ATFL距骨殘端和伸肌支持帶，保持踝關(guān)節(jié)中立并輕度外翻位打結(jié)。將人工韌帶由Swivelock錨釘孔穿出，并標(biāo)記進(jìn)入骨道深度，保持踝關(guān)節(jié)中立位，將人工線帶旋轉(zhuǎn)擰入距骨骨道。用2-0可吸收縫線縫合皮下及皮膚，加壓包扎。在透視下行踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)，均呈陰性。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予棉花腿加壓包扎，石膏固定踝關(guān)節(jié)于中立并輕度外翻位，抬高患肢并間斷冰敷促進(jìn)消腫，常規(guī)應(yīng)用抗生素防止感染，術(shù)后第1天佩戴護(hù)踝（美國(guó)Darco公司）負(fù)重行走，術(shù)后2周拆線，術(shù)后6周去掉護(hù)踝自由行走鍛煉，12周后允許患者慢跑鍛煉。

1.5 療效評(píng)價(jià) 記錄該組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度及手術(shù)并發(fā)癥；術(shù)前及末次隨訪時(shí)，采用足踝結(jié)局評(píng)分（foot and ankle outcome score，F(xiàn)AOS）［7］評(píng)估與足踝相關(guān)的癥狀和功能狀態(tài)，該評(píng)價(jià)內(nèi)容包括3個(gè)獨(dú)立分量表，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。采用足踝功能測(cè)試（foot and ankle ability measure，F(xiàn)AAM）評(píng)分［7］評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。該評(píng)分由日常生活評(píng)分和運(yùn)動(dòng)評(píng)分兩部分組成，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，術(shù)前和末次隨訪時(shí)FAOS和FAAM評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（40.68±11.60）min，術(shù)中出血量（68.18±10.07）mL，切口長(zhǎng)度3～4 cm，平均（3.48±0.14）cm；術(shù)后手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)神經(jīng)、血管、肌腱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。17例患者獲得完全隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均（18.71±3.64）個(gè)月。FAOS評(píng)分由術(shù)前（57.10±11.32）分提高到（91.35±1.27）分（t=15.873，P＜0.01）；FAAM評(píng)分由術(shù)前（55.76±10.12）分提高到（91.10±0.69）分（t=13.154，P＜0.05）。有2例在早期行走時(shí)感覺(jué)踝關(guān)節(jié)外側(cè)有緊繃感，8周后癥狀消除。末次隨訪時(shí)所有患者行走正常，無(wú)疼痛、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，對(duì)手術(shù)表示滿意。

3 討論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的重建術(shù)包括非解剖重建術(shù)和解剖重建術(shù)，非解剖重建術(shù)式有Evans、Watson-Jones及Chrisman-Snook等。該類(lèi)術(shù)式早期能夠有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是由于療效一般和較高的并發(fā)癥發(fā)生率，它們?cè)诤艽蟪潭壬弦驯唤馄市迯?fù)和重建技術(shù)所取代［8］。雖然韌帶修復(fù)術(shù)是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的首選手術(shù)方式，但當(dāng)患者韌帶斷端嚴(yán)重?cái)伩s則無(wú)法直接修復(fù)，尤其BMI大于30 kg/m2時(shí)，通常需采取韌帶重建手術(shù)以恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

3.1 Interal Brace人工韌帶結(jié)合改良的Brostr?m修復(fù)術(shù) 由于同種異體肌腱存在感染和排異反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，而且價(jià)格昂貴，目前主要采取自體肌腱（如股薄肌腱、腓骨短肌腱、第三腓骨肌腱等）進(jìn)行解剖重建［9-11］，但會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。Interal brace人工韌帶是由高分子量聚乙烯和聚酯纖維編織而成，其可增強(qiáng)修復(fù)韌帶的強(qiáng)度。Viens等［12］在新鮮冰尸體上進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，人工韌帶的平均負(fù)荷顯著高于完整的ATFL（315 N vs. 154 N），增強(qiáng)的Brostr?m修復(fù)后ATFL的平均強(qiáng)度與正常ATFL相似。Cho等［13］采用人工韌帶增強(qiáng)治療CLAI，34例年輕女性患者進(jìn)行了2年的隨訪，主觀滿意度平均得分93.8分，距骨傾斜和距骨前移分別顯著改善了4.5°和4.1 mm，F(xiàn)AOS從術(shù)前的63.1分提高到93.2分。Xu等［14］比較了使用和不使用人工韌帶增強(qiáng)的改良Brostr?m修復(fù)效果，2組都取得了滿意的結(jié)果，在疼痛和踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面都有明顯改善；人工韌帶增強(qiáng)組的FAAM評(píng)分明顯優(yōu)于單獨(dú)組（87.1分 vs. 78.2分）。因此，人工韌帶聯(lián)合改良的Brostr?m修復(fù)術(shù)治療ATFL損傷在FAOS和FAAM方面均取得可靠效果。

3.2 小切口的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 曲峰等［15］在全關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m-Gould修復(fù)術(shù)聯(lián)合使用Internal brace人工韌帶治療12例ATFL損傷患者，同樣取得了良好療效。關(guān)節(jié)鏡下重建外側(cè)韌帶具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能夠同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變（如距骨軟骨損傷）的優(yōu)點(diǎn)，但須熟練掌握關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作技能且對(duì)踝關(guān)節(jié)局部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)足夠熟悉，以免術(shù)中出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷［16］。本組患者雖然采取開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行重建，但切口長(zhǎng)度僅3～4 cm，出血量較少，創(chuàng)傷并不大，并且手術(shù)時(shí)間與關(guān)節(jié)鏡下操作相比要相對(duì)減少，學(xué)習(xí)曲線短。筆者前期在處理癥狀性腓下骨合并痛風(fēng)性踝關(guān)節(jié)炎患者，同樣采用開(kāi)放手術(shù)下Brostr?m-Gould術(shù)聯(lián)合人工韌帶加強(qiáng)修復(fù)ATFL，取得了較好的效果［17］。但是微創(chuàng)切口的選擇同樣需熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，通常沿著外踝尖前方5 mm處作切口，切口長(zhǎng)度確保向近端牽拉可以看到ATFL在外踝足印區(qū)，向遠(yuǎn)端牽拉可以看到ATFL殘端和下伸肌支持帶。人工韌帶對(duì)ATFL修復(fù)的增強(qiáng)可允許患者早期負(fù)重和踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，減少固定時(shí)間，更快地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，但人工韌帶僅是增強(qiáng)，相當(dāng)于內(nèi)支撐結(jié)構(gòu)，使踝關(guān)節(jié)在一定范圍內(nèi)活動(dòng)，不能替代改良的Brostr?m術(shù)；同時(shí)由于人工韌帶缺乏彈性，在置入過(guò)程不可過(guò)度緊縮。本組有2例在早期行走時(shí)感覺(jué)踝關(guān)節(jié)外側(cè)有緊繃感，行走8周后癥狀消除，這可能與置入錨釘時(shí)預(yù)留的人工韌帶長(zhǎng)度不足有關(guān)。

3.3 本研究不足之處 一是本研究?jī)H僅處理了ATFL，沒(méi)有修復(fù)CFL。關(guān)于是否同時(shí)修復(fù)或重建CFL來(lái)治療CLAI一直存在爭(zhēng)議。Prissel等［18］認(rèn)為通常只重建ATFL即可獲得足夠強(qiáng)度的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但是對(duì)于存在距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，單獨(dú)重建ATFL術(shù)后的Hamilton評(píng)分普遍低于聯(lián)合CFL重建的患者［19］。二是病例數(shù)較少，且為回顧性研究，隨訪時(shí)間短。三是局部的開(kāi)放性手術(shù)，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)的病變處理有所欠缺。四是患者依從性不同，術(shù)后康復(fù)程度可能不一致。

綜上所述，對(duì)于BMI偏大的CLAI患者，采取小切口Internal brace人工韌帶聯(lián)合Brostr?m改良術(shù)修復(fù)ATFL可以有效的減輕患者癥狀，提高踝關(guān)節(jié)功能。

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（2022-11-29收稿 2022-12-25修回）

（本文編輯 胡小寧）