基于扎根理論的臨床護(hù)理路徑對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的影響

彭玉華,韓琳,任林

(鄭州人民醫(yī)院 眼科,河南 鄭州 450000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病患者最常見(jiàn)也最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,由微血管病變引起,若未及時(shí)治療可導(dǎo)致患者進(jìn)行性視力下降甚至失明,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。DR患者除了藥物治療、手術(shù)治療、激光治療外,有效正確的護(hù)理對(duì)患者病情康復(fù)也具有重要價(jià)值。扎根理論是一種質(zhì)性研究手段,通過(guò)系統(tǒng)性收集和分析資料的研究歷程,從資料中衍生出理論的方法,其自下而上構(gòu)建理論,從經(jīng)驗(yàn)事實(shí)中抽象出新概念和思想,是一種全新的管理理念[2]。目前扎根理論在我國(guó)應(yīng)用較少,尤其在臨床護(hù)理中缺乏充足證據(jù)。但臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是在我國(guó)護(hù)理工作中廣泛應(yīng)用的一種干預(yù)模式,諸多研究證實(shí)其對(duì)患者病情恢復(fù)有良好效果[3-4]。目前扎根理論和CNP護(hù)理聯(lián)合研究報(bào)道較少,干預(yù)效果不明確,因此本研究以DR患者為例,將基于扎根理論的CNP護(hù)理應(yīng)用于患者中,旨在觀察護(hù)理效果,為臨床提供創(chuàng)新性護(hù)理思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取鄭州人民醫(yī)院2020年1月至2022年12月170例DR患者進(jìn)行研究,以入院建檔順序分為兩組,奇數(shù)85例歸為對(duì)照組,偶數(shù)85例歸為觀察組。其中對(duì)照組男53例,女32例;年齡48～70(59.32±5.28)歲;病程5～14(9.84±2.06)個(gè)月;DR分期Ⅰ期17例,Ⅱ期13例,Ⅲ期16例,Ⅳ期20例,Ⅴ期8例,Ⅵ期11例。觀察組男55例,女30例;年齡49～70(59.94±5.03)歲;病程4～13(8.97±1.78)個(gè)月;DR分期Ⅰ期15例,Ⅱ期16例,Ⅲ期17例,Ⅳ期19例,Ⅴ期7例,Ⅵ期11例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)血糖檢測(cè)、眼科?？茩z查、眼部超聲檢查等確診為DR;(2)簽署知情同意書(shū);(3)具有良好認(rèn)知和溝通能力;(4)未參與其他研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他眼底疾病,如青光眼、視神經(jīng)疾病等;(2)伴有聽(tīng)力障礙;(3)合并惡性腫瘤;(4)其他重要器官存在功能障礙。

1.2 研究方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理,遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥,密切觀察用藥反應(yīng);向患者講解DR的防治知識(shí),告知血糖控制的重要性,教導(dǎo)患者科學(xué)降糖方法,包括應(yīng)用胰島素、控制飲食、適度運(yùn)動(dòng)等;指導(dǎo)患者正確用眼,每日實(shí)施眼部護(hù)理;叮囑患者定期進(jìn)行眼底檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變,便于早期治療,避免病情惡化。

觀察組接受基于扎根理論的CNP護(hù)理。(1)建立扎根護(hù)理小組,挑選科室內(nèi)專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士5名參與該研究,另選1名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)。組長(zhǎng)收集與扎根理論、DR護(hù)理、CNP護(hù)理相關(guān)資料對(duì)組員開(kāi)展培訓(xùn),為期1周,通過(guò)理論和實(shí)踐考核確保護(hù)理人員熟練掌握DR護(hù)理知識(shí),熟悉扎根護(hù)理及CNP護(hù)理的應(yīng)用方法。(2)收集資料。扎根護(hù)理小組為患者展開(kāi)一對(duì)一訪談,預(yù)先擬定訪談提綱,預(yù)設(shè)提問(wèn),了解患者對(duì)DR治療和護(hù)理的認(rèn)知情況,引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)想法。訪談期間訪談?wù)卟徊逶挕⒉辉u(píng)價(jià),主要傾聽(tīng)和記錄患者的主訴。在患者知情同意下可進(jìn)行錄音或錄像。(3)分析資料。全部患者訪談結(jié)束后,護(hù)理人員整理得到的錄音及錄像資料,采用扎根理論的三級(jí)編碼將資料轉(zhuǎn)為文字稿件,重點(diǎn)標(biāo)記患者在談?wù)撁總€(gè)話題時(shí)的表情、語(yǔ)氣、動(dòng)作等。(4)建立模型。扎根護(hù)理小組通過(guò)知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed等搜索DR護(hù)理相關(guān)核心文獻(xiàn)、扎根理論應(yīng)用案例、CNP應(yīng)用案例等,同時(shí)依據(jù)訪談得到的患者資料,分析患者目前存在的身心問(wèn)題,包括對(duì)疾病缺乏認(rèn)知、血糖控制不理想、情緒消極,依從性差、生活質(zhì)量低下等,經(jīng)小組研討后建立DR患者身心健康模型。該模型主要包括:①提升認(rèn)知;②轉(zhuǎn)變情緒,提升依從性;③強(qiáng)化疾病護(hù)理能力,良性控制血糖。隨后依據(jù)模型內(nèi)容制定CNP護(hù)理策略。(5)CNP護(hù)理實(shí)施。①提升認(rèn)知。入院時(shí)護(hù)理人員進(jìn)行入院宣教,以床旁講解方式實(shí)施,時(shí)間約20 min,護(hù)理人員自我介紹,同時(shí)介紹醫(yī)院環(huán)境和各種規(guī)章制度。進(jìn)行簡(jiǎn)單的疾病知識(shí)講解,告知護(hù)理流程,以鼓勵(lì)性語(yǔ)言穩(wěn)定患者情緒。護(hù)理人員在微信平臺(tái)上建立群聊,入院后拉患者進(jìn)群,指導(dǎo)患者從群公告中查閱護(hù)理人員上傳的DR管理指南、血糖控制方法等宣教資料,叮囑患者盡早查看學(xué)習(xí),有問(wèn)題可隨時(shí)在群內(nèi)提問(wèn)?；颊叱鲈呵?護(hù)理人員安排一次DR護(hù)理專題講座,由護(hù)士長(zhǎng)主講,患者及其家屬共同參與,內(nèi)容包括DR的病情發(fā)展、眼部自我護(hù)理、飲食注意事項(xiàng)、胰島素用藥注意事項(xiàng)、并發(fā)癥預(yù)防及早期識(shí)別等。②控制病情?；颊咦≡汉笞o(hù)理人員遵醫(yī)囑協(xié)助患者實(shí)施各項(xiàng)檢查措施,包括眼底檢查、血糖檢測(cè)、血壓檢測(cè)等。護(hù)士每天依據(jù)醫(yī)囑定時(shí)定點(diǎn)安排患者服藥,每天檢測(cè)血糖水平和血壓水平并告知主治醫(yī)生,便于調(diào)整用藥。每天科學(xué)安排患者飲食,叮囑其禁煙酒,制定糖尿病飲食,以高蛋白、高維生素、易消化和少渣飲食為主,依據(jù)患者個(gè)體情況計(jì)算每日糖分、鹽分、脂肪及蛋白質(zhì)攝入量,每日定時(shí)、定量、定餐,嚴(yán)格控制飲食。另外,護(hù)理人員安排患者每日飯后1 h左右活動(dòng)30～40 min,以體力消耗較少的有氧運(yùn)動(dòng)為主,如散步、打太極拳、瑜伽等。住院期間注意觀察患者的面色、精神狀態(tài)、是否有不適狀態(tài),及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓癥狀,預(yù)防低血壓發(fā)生。③轉(zhuǎn)變情緒。護(hù)理人員住院期間與患者進(jìn)行3次心理溝通,時(shí)間點(diǎn)為入院第1、5天、出院時(shí)。心理溝通為一對(duì)一面談,由具備國(guó)家二級(jí)心理咨詢證書(shū)的護(hù)理人員進(jìn)行,通過(guò)引導(dǎo)性語(yǔ)言激發(fā)患者講述內(nèi)心情緒的意愿,護(hù)理人員耐心傾聽(tīng)患者主訴,記錄其出現(xiàn)的心理問(wèn)題并挖掘問(wèn)題產(chǎn)生原因,從根源給予患者心理輔導(dǎo)。另外,護(hù)理人員與患者家屬面談,講解家屬的支持對(duì)患者心理狀態(tài)的重要影響,鼓勵(lì)家屬給予患者更多陪伴和關(guān)懷,協(xié)助患者進(jìn)行病情管理的同時(shí)監(jiān)督患者的護(hù)理行為,營(yíng)造和諧輕松的家庭氛圍,促使患者能對(duì)疾病保持樂(lè)觀積極態(tài)度?；颊叱鲈汉蠖诨颊叱掷m(xù)按照護(hù)理人員的教導(dǎo)合理安排每日飲食和運(yùn)動(dòng),保持健康生活習(xí)慣。兩組均護(hù)理至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血糖水平。干預(yù)前、干預(yù)后采用血糖儀檢測(cè)患者空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose,2 h PG)。(2)治療依從性。干預(yù)結(jié)束后,責(zé)任護(hù)士從遵醫(yī)服藥、眼部護(hù)理、健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)4個(gè)領(lǐng)域評(píng)估患者的治療依從性,每個(gè)領(lǐng)域的依從性由低至高分別為1～5分,4個(gè)領(lǐng)域總分為4～20分,得分越高治療依從性越高。(3)疾病認(rèn)知度。干預(yù)前后,責(zé)任護(hù)士采用自制《DR疾病認(rèn)知度調(diào)查表》評(píng)估患者的疾病認(rèn)知度,該量表包含治療和護(hù)理2個(gè)維度,其中治療包含8個(gè)條目,護(hù)理包含15個(gè)條目,每個(gè)條目分值計(jì)0～4分,總分為0～92分,≤50分表示認(rèn)知度低;51～70分表示認(rèn)知度一般;71～92分表示認(rèn)知度高。疾病認(rèn)知度為認(rèn)知度高與認(rèn)知度一般例數(shù)之和占總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。(4)并發(fā)癥。出院后隨訪3個(gè)月,統(tǒng)計(jì)兩組患者玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離、青光眼等并發(fā)癥發(fā)生率。(5)生活質(zhì)量。干預(yù)前、隨訪3個(gè)月后,責(zé)任護(hù)士采用視功能生存質(zhì)量量表[5]評(píng)估患者的生存質(zhì)量,該量表由視功能量表、生存質(zhì)量量表2部分組成,視功能量表包含立體覺(jué)、日?；顒?dòng)限制、感覺(jué)適應(yīng)、周邊視覺(jué)4個(gè)維度,生存質(zhì)量量表包含自理、活動(dòng)、心理、社交4個(gè)維度,每個(gè)維度分值計(jì)1～4分,量表總分為22～88分,得分越高生存質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血糖水平

干預(yù)前兩組FPG、2 h PG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組FPG、2 h PG較干預(yù)前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖水平比較

2.2 治療依從性

與對(duì)照組比較,觀察組治療依從性總分更高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療依從性比較分)

2.3 疾病認(rèn)知度

與對(duì)照組比較,觀察組疾病認(rèn)知度更高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組疾病認(rèn)知度比較(n,%)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

與對(duì)照組比較,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

2.5 生存質(zhì)量

干預(yù)前兩組視功能生存質(zhì)量量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);隨訪3個(gè)月后,兩組視功能生存質(zhì)量量表評(píng)分較干預(yù)前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組生存質(zhì)量比較分)

3 討論

DR是糖尿病引發(fā)的一種慢性疾病,早期發(fā)現(xiàn)早期治療對(duì)改善預(yù)后有重要作用,而早期的有效護(hù)理干預(yù)也能進(jìn)一步提升治療效果,減輕患者思想顧慮,幫助患者延緩病情進(jìn)展[6]。但傳統(tǒng)護(hù)理模式缺乏新意,護(hù)理內(nèi)容單一片面,已無(wú)法滿足患者需求,因此需探索更加創(chuàng)新高效的護(hù)理模式,提升臨床護(hù)理質(zhì)量。

扎根理論是強(qiáng)調(diào)從資料中提升理論的一種思想方法,其認(rèn)為從資料中產(chǎn)生的理論更加具有生命力,實(shí)踐性更強(qiáng)[7-8]。研究顯示,基于扎根理論的護(hù)理干預(yù)能改善腦梗死患者的肢體功能,提升其自理能力[9]。但目前臨床扎根理論與CNP護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用的案例較少,CNP護(hù)理是針對(duì)疾病制定的具有科學(xué)性和時(shí)間順序的患者照顧計(jì)劃,能確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地點(diǎn)得到最佳的診療服務(wù)[10-11]。諸多研究結(jié)果表明,CNP護(hù)理能縮短患者住院時(shí)間,降低其醫(yī)療費(fèi)用,能提升患者治療效果[12-14]。本研究將扎根理論與CNP護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于DR患者,發(fā)現(xiàn)患者的血糖水平降低,隨訪3個(gè)月后的并發(fā)癥發(fā)生率也降低,可見(jiàn)基于扎根理論的CNP護(hù)理能改善患者病情及預(yù)后。扎根理論通過(guò)訪談收集患者資料,從資料中發(fā)覺(jué)患者存在問(wèn)題,挖掘患者真實(shí)的內(nèi)心和想法,便于護(hù)理人員制定更加有效和滿足患者需求的護(hù)理方案[15-17]。本研究從訪談資料中依據(jù)患者問(wèn)題構(gòu)建了健康模型,主要包括提升認(rèn)知、轉(zhuǎn)變情緒、強(qiáng)化疾病護(hù)理能力3項(xiàng),并各自制定了CNP方案,其中為控制患者病情,從入院時(shí)即為患者提供包括用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面的個(gè)性化護(hù)理,如每日監(jiān)督患者用藥、密切觀察病情、制定糖尿病飲食方案、提供合理運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等,從各個(gè)方面幫助患者穩(wěn)定病情,提升治療效果,由此可達(dá)到降低血糖、減少并發(fā)癥的目的。另外,從本研究結(jié)果來(lái)看,觀察組患者的疾病認(rèn)知度和治療依從性較對(duì)照組提升,分析原因認(rèn)為,護(hù)理人員在訪談中發(fā)現(xiàn)DR患者對(duì)疾病和相關(guān)護(hù)理的認(rèn)知度較低,是患者血糖控制不良,病情快速惡化的重要原因?；诖?護(hù)理人員從患者入院開(kāi)始進(jìn)行床旁健康宣教,同時(shí)通過(guò)微信群渠道持續(xù)為患者提供最新的DR疾病和護(hù)理相關(guān)知識(shí)教育,并在患者出院時(shí)提供專題講座,多形式、內(nèi)容豐富的健康宣教有助于提升患者疾病認(rèn)知。此外,護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)DR患者普遍負(fù)性情緒嚴(yán)重,態(tài)度消極,依從性不高,本研究為患者開(kāi)展3次心理溝通,由專業(yè)的護(hù)理人員給予患者心理輔導(dǎo),能糾正患者的不良心態(tài),促使患者更加積極樂(lè)觀面對(duì)疾病,增強(qiáng)其治療依從性。護(hù)理人員還從家屬方面著手,以家屬監(jiān)督患者健康行為,也有利于患者依從性增強(qiáng)。干預(yù)后護(hù)理人員隨訪3個(gè)月評(píng)估DR患者的生活質(zhì)量,結(jié)果顯示,觀察組的視功能方面生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組降低,提示基于扎根理論的CNP護(hù)理可提升患者生活質(zhì)量。原因主要在于,住院治療期間護(hù)理人員的高質(zhì)量護(hù)理促使患者病情快速好轉(zhuǎn),且護(hù)理人員教導(dǎo)患者的護(hù)理技能被患者長(zhǎng)期應(yīng)用于日常疾病護(hù)理中,能促使病情穩(wěn)定,改善身心健康狀態(tài),進(jìn)而提升了患者的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

DR患者應(yīng)用基于扎根理論的CNP模式進(jìn)行護(hù)理,一方面能促使血糖保持健康水平,減少患者并發(fā)癥發(fā)生,另一方面能提升疾病認(rèn)知度,增強(qiáng)治療依從性,提高生活質(zhì)量。