人乳頭瘤病毒陰性宮頸癌的研究進(jìn)展

楊喆,王悅

(河南省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南大學(xué)人民醫(yī)院,河南省中美婦科惡性腫瘤早期診治聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室,河南 鄭州 450003)

宮頸癌是女性第二大常見惡性腫瘤,雖然是唯一病因明確的腫瘤,但全球每年仍約有60萬的發(fā)病數(shù)和34萬的死亡數(shù)[1]。近幾十年來,全球?qū)m頸癌發(fā)病率和病死率呈下降趨勢(shì),但在中國卻逐年上升,其中新發(fā)病例中近1/5來自中國[2],因此加強(qiáng)我國宮頸癌篩查十分重要。目前常用的篩查手段主要有液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(thinprep liquid cytologic test,TCT)和人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)檢測(cè)。在篩查高級(jí)別病變中HPV檢測(cè)比TCT檢測(cè)更加靈敏[3],因此HPV相關(guān)檢測(cè)可有助于宮頸癌的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療。但目前報(bào)道,宮頸癌中確實(shí)存在一定比率的HPV陰性,因此造成的漏診不容忽視。本文從HPV與宮頸癌的關(guān)系、HPV陰性宮頸癌的現(xiàn)狀、HPV陰性宮頸癌的原因、鑒定HPV真假陰性的防范措施、HPV陰性宮頸癌的發(fā)病機(jī)制、HPV陰性宮頸癌的治療和預(yù)后6個(gè)方面作一綜述。

1 HPV與宮頸癌的關(guān)系

HPV是一個(gè)包含環(huán)狀雙鏈DNA的無包膜病毒,目前已發(fā)現(xiàn)200多種亞型,分為高危型、中危型和低危型[4]。HPV是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的主要原因,但不是唯一因素,而且HPV感染本身并不能直接致癌。80% 以上的女性一生中至少感染1次HPV,90% 以上的HPV 感染可在2 a內(nèi)被機(jī)體自身免疫系統(tǒng)清除掉,只有持續(xù)性的高危型HPV感染才會(huì)引起癌前病變[5-6]。在全球范圍內(nèi)的宮頸癌患者中,絕大部分發(fā)病于發(fā)展中國家[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),2019年中國宮頸癌新增發(fā)病數(shù)10.98萬人,死亡數(shù)為5.34萬人[7]。有數(shù)據(jù)表明,99.7% 的女性宮頸癌患者體內(nèi)可檢測(cè)到 HPV陽性,70%是由感染高危型HPV16/18所引起的[4,8]。目前的研究顯示,感染HPV16亞型能夠引起60%的癌癥和50%的癌前病變[9]。

HPV疫苗接種是預(yù)防HPV感染和相關(guān)疾病的有效且安全的方法。目前在中國,針對(duì)HPV感染已有預(yù)防性疫苗上市,受國家藥品監(jiān)督管理局獲批的HPV疫苗有4種:國產(chǎn)雙價(jià)HPV疫苗(大腸桿菌)、雙價(jià)HPV吸附疫苗、四價(jià)和九價(jià)HPV疫苗[4]。目前已上市的HPV疫苗安全性良好,可以對(duì)婦女感染HPV起到良好的保護(hù)作用。

HPV與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)防都有著密切的關(guān)系,對(duì)HPV的研究能夠及時(shí)控制宮頸癌發(fā)生發(fā)展,對(duì)其治療和預(yù)防有一定的幫助。

2 HPV陰性宮頸癌的現(xiàn)狀

近年來一些歐美國家指出HPV檢測(cè)的重要性,已開始單獨(dú)使用高危型HPV檢測(cè)作為宮頸癌初篩的替代方案,因此2015年世界衛(wèi)生組織提出以HPV檢測(cè)作為宮頸癌一線初篩方案[10],這是在人口基數(shù)大,且缺乏有經(jīng)驗(yàn)的病理細(xì)胞學(xué)醫(yī)生和有力的細(xì)胞學(xué)閱片體系的情況下,十分重要的決策。目前在中國的宮頸癌初篩中,HPV檢測(cè)更容易質(zhì)控,檢測(cè)結(jié)果客觀性更強(qiáng)[11],明顯優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查,現(xiàn)已成為宮頸癌和癌前病變篩查的主要手段之一。國內(nèi)現(xiàn)在常用的HPV檢測(cè)技術(shù)包括第二代雜交捕獲技術(shù)、Cervista HPV-HR、Cobas 4800 HPV和Aptima HPV等[12]。

常規(guī)HPV檢測(cè)或者高危HPV亞型檢測(cè)的結(jié)果顯示宮頸癌患者中存在一定比率的HPV陰性[13-16],雖然這個(gè)比率較小,但可能造成約10%的宮頸癌患者漏診。在這些漏診的HPV陰性宮頸癌中,表現(xiàn)出一些統(tǒng)一的特征:(1)常見于罕見的宮頸癌病理組織學(xué)分類,如胃型黏液腺癌、透明細(xì)胞癌、中腎管癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、非指定型浸潤性腺癌,尤其是某些特殊型別的腺癌[17];(2)常見于老齡患者;(3)晚期一般在Ⅱ期及以上[18];(4)腫瘤體積更大,病灶大且多出現(xiàn)淋巴脈管間隙浸潤[19];(5)癌細(xì)胞侵襲或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加,易造成早期淋巴結(jié)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(6)治療以化療為主,但多數(shù)效果不佳,預(yù)后差,復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。

3 HPV陰性宮頸癌的原因

3.1 HPV假陰性

(1)高危型HPV陰性:99%的宮頸癌是由高危型HPV持續(xù)性感染引起的,但仍有1%～2%原發(fā)宮頸癌與非高危型HPV相關(guān)。有研究稱,存在少數(shù)病例由低危型6、11、42、44等幾種亞型引起宮頸癌[20],單獨(dú)使用高危型HPV 檢測(cè)作為宮頸癌初篩的替代方案可能會(huì)造成這部分低危型HPV引起的宮頸癌漏診。(2)HPV隱匿感染的漏檢:HPV在與機(jī)體細(xì)胞整合的過程中L1片段丟失,另外機(jī)體DNA甲基化或體細(xì)胞突變也可能引起HPV失活[21],造成無法檢出。(3)HPV感染潛伏期時(shí)不易檢出:HPV病毒復(fù)制受機(jī)體免疫系統(tǒng)限制,潛伏期感染載量低,HPV基因處于沉默狀態(tài),未能及時(shí)檢出。(4)取材及處理不規(guī)范:個(gè)別晚期宮頸癌患者的癌灶局部表面壞死影響取材、取材在腫瘤壞死炎癥反應(yīng)嚴(yán)重部位、老年患者鱗柱交界處內(nèi)移取材不到位[18],都會(huì)引起標(biāo)本中HPV模板數(shù)量不足導(dǎo)致假陰性,另外,混合了過多的血液或黏液受到干擾、未稀釋的福爾馬林和石蠟包埋導(dǎo)致基因降解、樣本保存時(shí)間過久、固定劑類型、固定程序錯(cuò)誤和擴(kuò)增非靶點(diǎn)HPV片段都會(huì)造成結(jié)果的假陰性[22]。(5)檢測(cè)方法和技術(shù):在所有PCR檢測(cè)方法中,雜交捕獲法的敏感性相對(duì)略低。

3.2 HPV真陰性

引起宮頸癌的重要原因是高危型HPV持續(xù)感染,但存在極少數(shù)非HPV導(dǎo)致的宮頸癌。(1)非HPV病原體感染:對(duì)于HPV 以外的其他病原體,如單純皰疹病毒Ⅱ型、EB 病毒、支原體等感染,也有可能導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生[22];(2)個(gè)體因素如有嚴(yán)重吸煙史、性激素失調(diào)、腫瘤相關(guān)基因的突變及機(jī)體內(nèi)環(huán)境免疫功能缺陷等,也有罹患宮頸癌的概率[23];(3)罕見病理組織學(xué)分類的宮頸癌,如胃型黏液腺癌、透明細(xì)胞癌、中腎管癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、非指定型浸潤性腺癌[17]。

3.3 臨床誤診

非起源于宮頸的癌癥誤診為宮頸癌,如子宮內(nèi)膜癌。

4 鑒定HPV真假陰性的防范措施

4.1 HPV假陰性

(1)高危型HPV陰性:盡量采取亞型種類多樣的HPV檢測(cè)試劑盒,尤其是高危型和低危型同時(shí)包含的試劑盒來檢測(cè)樣本,避免因亞型缺失造成的HPV假陰性。(2)HPV隱匿感染的漏檢:提高檢測(cè)技術(shù)水平,結(jié)合多手段多維度的檢測(cè)方法,盡量采用全基因組片段的檢測(cè)方法降低漏檢率。(3)HPV感染潛伏期時(shí)不易檢出:對(duì)于高度懷疑宮頸癌的HPV陰性的患者也不能放松警惕,結(jié)合其他檢測(cè)結(jié)果來合理制定隨訪時(shí)間,及時(shí)篩查出有問題需密切隨訪及管理的患者人群。(4)取材及處理不規(guī)范:按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化采樣并及時(shí)送檢,保證采樣為新鮮樣本,病理固定使用新鮮的固定劑,嚴(yán)格規(guī)范化執(zhí)行PCR實(shí)驗(yàn)流程。(5)檢測(cè)方法和技術(shù):臨床應(yīng)盡量采取敏感性更高的HPV檢測(cè)技術(shù)如導(dǎo)流雜交基因芯片技術(shù)[18]、實(shí)時(shí)熒光定量PCR法。

4.2 HPV真陰性

(1)非HPV的病原體感染:對(duì)于高度懷疑宮頸癌的HPV陰性的患者,完善其他病原體感染的相關(guān)檢查。(2)個(gè)體因素:結(jié)合患者的個(gè)人生活習(xí)慣和既往病史綜合判斷。(3)罕見病理組織學(xué)分類的宮頸癌:結(jié)合相關(guān)檢查報(bào)告多角度多維度去思考判斷對(duì)患者的臨床診斷。

4.3 臨床誤診

根據(jù)病理檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)判定患者診斷結(jié)果,如采用病理指標(biāo)雌激素受體、孕激素受體、CD10和波形蛋白等鑒別宮頸腺癌和子宮內(nèi)膜癌,多方面去思考問題,減少因個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不足造成的誤診。

5 HPV陰性宮頸癌的發(fā)病機(jī)制

宮頸癌的發(fā)病原因已十分明確,99%是由高危型HPV持續(xù)性感染引起的,但HPV陰性與陽性宮頸癌患者在發(fā)病機(jī)制上有所不同。目前存在多種說法,有學(xué)者認(rèn)為,宮頸細(xì)胞的基因甲基化、染色體畸變等表觀遺傳學(xué)改變可能是引起HPV陰性宮頸癌的原因[21];也有學(xué)者認(rèn)為,感染HPV后,病毒雖被自身免疫系統(tǒng)清除,但形成的異型細(xì)胞已失去“免疫哨兵”的功能,所以導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果陰性[14];另外在老年患者中,隨著疾病進(jìn)展,病毒的活性喪失,也可能造成HPV檢測(cè)為陰性[24];還有學(xué)者認(rèn)為,HPV陰性的宮頸癌不同于HPV 致癌的腫瘤發(fā)生途徑,更類似于外陰上皮內(nèi)瘤變的HPV 非依賴性的p53 相關(guān)的腫瘤發(fā)生途徑[21]。另外,抑癌基因失活、癌基因激活、DNA 轉(zhuǎn)錄失控、細(xì)胞周期調(diào)控紊亂等也可能是造成HPV陰性宮頸癌發(fā)生的原因,如p53 抑癌基因突變而失活,使受損DNA 進(jìn)入細(xì)胞周期,促進(jìn)細(xì)胞異常增殖,導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[21];Cyclin D1原癌基因表達(dá)異常時(shí),細(xì)胞發(fā)生分裂及增殖紊亂,導(dǎo)致腫瘤發(fā)生及發(fā)展[25]。

有關(guān)其他罕見的病理組織學(xué)分類的宮頸癌發(fā)病機(jī)制,目前的研究結(jié)果如下:宮頸胃型黏液腺癌與胰腺癌相似,其發(fā)病機(jī)制可能有一定的相關(guān)性[26];宮頸透明細(xì)胞癌存在DNA 錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)缺失[27],另外己烯雌酚可能是引起宮頸透明細(xì)胞癌的高危因素之一;宮頸中腎管腺癌多存在基因突變和染色質(zhì)重塑通路失活[26];子宮內(nèi)膜異位可能導(dǎo)致宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌的發(fā)生;宮頸漿液性癌存在TP53 的突變,而部分宮頸漿液性癌可能是由附件腫瘤轉(zhuǎn)移而來[21]。

6 HPV陰性宮頸癌的治療及預(yù)后

目前臨床上并未針對(duì)HPV是否感染而對(duì)宮頸癌行差異性治療,HPV陰性宮頸癌的治療手段同HPV陽性的早期宮頸癌,首選手術(shù)治療,術(shù)后根據(jù)患者疾病危險(xiǎn)因素,再輔以放化療等。但目前的研究顯示,HPV陰性宮頸癌患者的手術(shù)及治療效果不佳,一些新興治療研究的出現(xiàn)給予了啟發(fā)。一項(xiàng)研究顯示CDK4/6抑制劑Abemaciclib可以抑制CDK4/6-Rb-E2F和mTOR通路,在HPV陰性荷瘤鼠中表現(xiàn)出了一定的療效[28];采用mTOR抑制劑對(duì)宮頸癌中頻繁激活的PIK3CA基因進(jìn)行治療研究;對(duì)細(xì)胞周期受到影響的患者可以開展Cyclin D1抑制劑的研究?？傊?應(yīng)根據(jù)特定的病理類型、特異性蛋白表達(dá)特點(diǎn),針對(duì)性選取對(duì)HPV陰性宮頸癌患者有效的特異性靶向治療方案。

HPV感染情況與宮頸癌預(yù)后密切相關(guān)。目前研究顯示,HPV陰性宮頸癌患者對(duì)放化療不敏感,預(yù)后差,轉(zhuǎn)移率高。林佩娟[29]的研究中,HPV 陰性宮頸癌患者的5 a生存期和5 a無病生存期都顯著低于陽性宮頸癌患者,HPV 陰性宮頸癌患者的病死率和復(fù)發(fā)率均高于陽性宮頸癌患者。姚立英[22]的研究中顯示,HPV 陰性宮頸腺癌與陽性患者的腫塊直徑、肌層浸潤及脈管癌栓存在差異。閆現(xiàn)月等[30]的研究稱,HPV 陰性宮頸癌患者組織分化差,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高,對(duì)放療和化療不敏感。研究認(rèn)為可能是HPV 陰性宮頸癌細(xì)胞能夠逃避免疫系統(tǒng)從而不受控制地增殖,而HPV陽性患者能通過分泌囊泡促進(jìn)腫瘤細(xì)胞攝入更多化療藥物,提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性[31]。另外,有研究報(bào)道,HPV陰性宮頸鱗癌患者中l(wèi)ncRNA snaR表達(dá)下調(diào),可能通過與TGF-β1 的相互作用誘導(dǎo)HPV陰性宮頸癌患者的術(shù)后遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)[32]。針對(duì)HPV陰性宮頸癌患者預(yù)后差,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪,定期復(fù)查,預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā),提高患者生存期。

除此之外,HPV 陰性宮頸癌在常規(guī)篩查中易被遺漏,因此臨床上應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)。美國的一項(xiàng)隊(duì)列研究表明所有HPV陰性但Pap結(jié)果高分均具有足夠高的癌癥風(fēng)險(xiǎn)[33],可以轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查,提高宮頸癌檢出率。另外,開發(fā)具有高靈敏度和特異性的新型分子標(biāo)志物也有助于篩查HPV陰性宮頸癌,有研究表明FAM19A4基因甲基化等對(duì)宮頸癌的發(fā)生發(fā)展起重要作用[34],可作為宮頸癌篩查項(xiàng)目中一種安全客觀的替代分流檢測(cè)技術(shù);一項(xiàng)研究表明,黑色素瘤特異性抗原PRAME在HPV陰性宮頸癌中呈特異性過表達(dá)[35];E26轉(zhuǎn)錄因子變異體ETV4在陰性宮頸癌中過表達(dá)促進(jìn)宮頸癌細(xì)胞增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移和耐藥[36];7次跨膜超蛋白家族成員TM7SF2能夠通過激活C-Raf/ERK信號(hào)通路促進(jìn)癌細(xì)胞增殖,抑制細(xì)胞凋亡[37];此外,非編碼RNA的研究如miRNA-9、miRNA-21、miRNA-155在HPV陰性宮頸癌組織中的表達(dá)明顯高于HPV陽性組[38],因而miRNA的表達(dá)也有望成為鑒別HPV陰性宮頸癌的潛在標(biāo)志物。

HPV陰性宮頸癌雖然比率較小,但在篩查中容易被漏診,其臨床特點(diǎn)與HPV陽性的宮頸癌差異較大,且發(fā)病機(jī)制尚沒有定論,目前治療及預(yù)后差,無針對(duì)性的特異治療方案。在臨床排除假陰性和誤診后,對(duì)可疑病例應(yīng)及時(shí)行陰道鏡檢查及活檢,及早診斷,減少漏診。最后,關(guān)于新型分子標(biāo)志物和靶點(diǎn)治療藥物的研究對(duì)HPV陰性宮頸癌患者的診斷、治療和預(yù)后都有一定的指導(dǎo)意義。