牽復(fù)三步法治療寰樞關(guān)節(jié)錯縫所致眩暈的效果

毛曉艷,張馨心,吳一夢,郭彥樂,毛書歌

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院) 頸肩腰腿痛中心,河南 洛陽 471000]

肌腱和骨骼是人體關(guān)節(jié)的重要組成部分,《黃帝內(nèi)經(jīng)》不僅論述了筋與骨的關(guān)系,而且提出了筋柔連骨的健康理念,是筋骨平衡理論的雛形。人類寰樞關(guān)節(jié)是由肌腱和骨骼組成的復(fù)合關(guān)節(jié),其功能取決于關(guān)節(jié)的肌腱-骨平衡。多種原因可破壞肌腱-骨平衡,容易導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)錯縫,主要因外傷、慢性勞損、炎癥、先天畸形等因素引起,臨床表現(xiàn)為頭頸部運動功能障礙、眩暈、頭痛,甚至四肢感覺異常,又稱寰樞關(guān)節(jié)錯位、寰樞關(guān)節(jié)半脫位[1-2]。隨著疾病的進一步發(fā)展,寰樞關(guān)節(jié)錯縫所致的頸性眩暈以及各類臨床癥狀嚴重影響著患者的日常生活和工作,再加上與部分頸椎病癥狀類似,容易引起誤診和漏診,而此種頸性眩暈是由于肌肉的異常收縮導(dǎo)致椎體移位,由于肌肉緊張壓迫椎動脈或椎動脈旁神經(jīng)叢導(dǎo)致基底動脈供血不足引起的[3],患者一側(cè)頸部的椎動脈狹窄或受壓會阻礙血流和大腦的正常供血,在轉(zhuǎn)動或伸展頭頸時引起頭暈,嚴重者會伴有惡心嘔吐、昏厥等現(xiàn)象[4]。物理牽引常用于恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)[5]。牽復(fù)三步手法基于寰樞關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性,可有效改善肩寰樞關(guān)節(jié)錯縫患者的頸椎旋轉(zhuǎn)受限和疼痛[6]。基于此,本研究從椎動脈血流動力學(xué)角度探討牽復(fù)三步法治療寰樞關(guān)節(jié)錯縫所致眩暈的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月至2023年1月河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)收治的160例寰樞關(guān)節(jié)錯縫所致眩暈患者,按隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組,各80例。觀察組:女34例,男46例;年齡21～53(41.41±5.49)歲;病程1～15(7.04±3.89)d。對照組:女30例,男50例;年齡20～52(41.18±5.57)歲;病程1～14(6.94±3.65)d。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《脊柱骨傷科學(xué)》[7]和《眩暈診治多學(xué)科專家共識》[8]中的標(biāo)準(zhǔn);臨床資料均完整;患者及其家屬了解本研究內(nèi)容,并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在骨質(zhì)疏松;患有頸部疾病;有頸部手術(shù)史或存在頸部感染;伴有合并嚴重的心、肝、腎功能不全或免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病;存在精神異?；驀乐匾庾R障礙;妊娠期、哺乳期;存在惡性腫瘤;中途退出。

1.3 治療方法

對照組接受常規(guī)治療:頸椎中藥熏洗加頸椎牽引治療。中藥熏洗方法:應(yīng)用醫(yī)院軟傷外洗藥1號方,采用醫(yī)院自制智能中藥熏洗床進行中藥熏洗治療,每日2次,每次30 min,溫度18～55 ℃。頸椎牽方法:依頸曲角度行順勢牽引,牽引半月,重量為體重的1/15～1/12,每日2次,每次4 min。持續(xù)治療3周。觀察組接受牽復(fù)三步手法治療。采用端提旋轉(zhuǎn)、提拉折頂、抱提推頂法,具體方法:在第一階段進行端提旋轉(zhuǎn)法,囑患者坐在20 cm高的無靠背凳子上,頭部稍微傾斜15°。操作者站在患者身后,用雙手托住患者的下頜,使其緊貼操作者的胸壁,向上端提起抬起大約1 min,然后將患者向左右兩側(cè)輕輕旋轉(zhuǎn)35°,兩側(cè)共3次,可聽到多處彈響。在第二階段進行提拉推頂法,操作者將手繞過患側(cè)的下頜,將下頜固定在肘部,將胸壁抵住患側(cè)的后腦勺,抬起患者約1 min,然后將患者向患側(cè)旋轉(zhuǎn)35°。將患者的頭部抬起并向上推約1 min,將另一只手的拇指放在第三頸椎的棘突上,向鼻尖方向按壓,如果手指下有錯動感或聽到脆響為成功,協(xié)助患者恢復(fù)中立位,背部輕微伸展。在第三階段進行抱提推頂法,操作者將手放回固定位置,如第二階段抱提,向健側(cè)旋轉(zhuǎn)35°,用另一只手的拇指在關(guān)節(jié)軸上找到寰椎側(cè)塊或偏歪的樞椎棘突,將其尖端壓在健康一側(cè),指下有錯動感或聽到脆響為成功。整復(fù)后行小重量(1 kg)牽引(24 h),后頸托固定,并行拔項及項臂掙力鍛煉,每次30個,每日3次。持續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)椎動脈血流動力學(xué)指標(biāo):治療前后采用Aplio500彩色超聲診斷儀(Canon公司)檢測患者的椎動脈血流動力學(xué)指標(biāo)?；颊呷⊙雠P位,選擇線陣探頭(PLT-704SBT,7.5 MHz),將探頭放在椎動脈的淺層過程中,以20～30 mm的距離逐段測量并記錄左右椎動脈平均血流速度(mean blood flow velocity,Vm)、收縮峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)。(2)臨床療效:參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]進行制定。治愈,頸性眩暈的癥狀消失,患者能夠正常生活和工作;顯效,經(jīng)過治療,頸性眩暈的癥狀消失癥狀大大減輕,患者能夠正常工作和生活;有效,頸性眩暈的癥狀消失的臨床癥狀減輕或改善,患者能夠自理;無效,頸性眩暈的癥狀消失的癥狀未改善或加重。治療總有效率為治愈、顯效、有效例數(shù)之和占總病例的百分比。(3)寰樞關(guān)節(jié)活動度:在治療前及治療3周后使用量角器進行測量。(4)疼痛程度:治療前后使用視覺模擬評分法[10]進行評價,總分0～10分,評分越高表示越疼痛。(5)眩暈評分:采治療前后用頸性眩暈癥狀與功能評估量表[11]進行評價,滿分30分,得分越高提示癥狀越輕。(6)炎癥因子指標(biāo):包括血清白介素-6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)。治療前后抽取患者清晨時靜脈血3 mL,離心半徑10 cm,3 000 r·min-1離心15 min取血清裝于EP管,應(yīng)用cobas-6000自動生化檢測儀(羅氏公司)進行檢測,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-6、TNF-α水平,IL-6試劑盒購自上海烜雅生物科技有限公司(貨號XY0082A),TNF-α試劑盒購自上海喬羽生物科技有限公司(貨號QY-MB10200)。上述指標(biāo)均由醫(yī)院檢驗科人員嚴格操作進行測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 椎動脈血流動力學(xué)指標(biāo)

兩組治療后的Vm、PSV水平均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),但觀察組和對照組的PI、RI對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組椎動脈血流動力學(xué)指標(biāo)對比

2.2 臨床療效

觀察組治愈40例,顯效28例,有效12例;對照組治愈21例,顯效25例,有效20例,無效14例。觀察組總有效率(100.00%)高于對照組(82.50%)(Z=4.209,P<0.001)。

2.3 寰樞關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度和眩暈評分

兩組治療后的寰樞關(guān)節(jié)活動度、眩暈評分升高,且觀察組高于對照組,兩組疼痛評分下降,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組寰樞關(guān)節(jié)活動度和疼痛程度、眩暈評分對比

2.4 炎癥因子指標(biāo)

觀察組和對照組治療后的IL-6、TNF-α水平均下降,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子指標(biāo)對比

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)錯縫是指寰椎相對于樞椎的位置異常,與關(guān)節(jié)活動受限有關(guān),寰樞關(guān)節(jié)錯縫發(fā)生后能夠造成椎動脈血流的異常變化,導(dǎo)致一系列的臨床癥狀,包括眩暈、頸肩痛和惡心等[12],傳統(tǒng)的中醫(yī)和西醫(yī)治療的特點是治療時間長,費用高,效果不確定,而牽引可以在一定程度上糾正寰樞關(guān)節(jié)的半脫位,緩解肌肉痙攣,恢復(fù)頸椎的生理曲度,但對寰樞關(guān)節(jié)錯縫的長期效果很小,而且癥狀經(jīng)常復(fù)發(fā),這可能是由于未進行針對性的肌肉放松和糾正錯位[13-14]。

中醫(yī)將肩關(guān)節(jié)半脫位歸為“骨錯縫、筋出槽”范疇,認為筋可束骨,利關(guān)節(jié),當(dāng)頸部的肌腱受損時,其對骨骼的束縛作用減弱,頸椎的運動功能受損,氣血停滯不前,不能到達頭面部,出現(xiàn)眩暈,因此治療時應(yīng)筋骨并重[15]。手法治療直接作用于寰樞關(guān)節(jié)錯縫處,緩解關(guān)節(jié)僵硬和肌肉痙攣,進而糾正脫位[16]。毛書歌教授治療寰樞關(guān)節(jié)錯縫自創(chuàng)了牽復(fù)三步法,自2005年應(yīng)用于臨床以來已經(jīng)治愈千余例患者,且具有良好的臨床效果。本研究結(jié)果表明,治療后,觀察組臨床療效優(yōu)于對照組,寰樞關(guān)節(jié)活動度、疼痛評分及眩暈評分降低。原因在于手法復(fù)位見效快,能夠直接作用于患者的寰樞關(guān)節(jié)錯縫處,松解患者頸部肌肉痙攣,糾正寰樞關(guān)節(jié)脫位,進而減少并發(fā)癥的發(fā)生,減輕其眩暈癥狀,緩解其頸部疼痛[17]。

現(xiàn)代血流動力學(xué)研究認為大多數(shù)頸性眩暈患者臨床常表現(xiàn)為血流動力學(xué)異常,基底動脈供血不足是造成患者頸性眩暈的主要原因之一[18]。從解剖學(xué)上講,寰樞關(guān)節(jié)和椎動脈之間的空間是非常狹窄的,當(dāng)寰樞關(guān)節(jié)受損、寰樞椎橫向移位或旋轉(zhuǎn)時,椎動脈不可避免地會超負荷和變形,導(dǎo)致基底動脈供血不足,此外,椎動脈被交感神經(jīng)叢所包圍,包括頸正中神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)和椎神經(jīng),基底動脈也被交感神經(jīng)叢所包圍,一旦受到刺激,會引起反應(yīng)性血管收縮,導(dǎo)致眩暈[19]。本研究結(jié)果表明,治療后,觀察組IL-6、TNF-α水平低于對照組,Vm、PSV水平高于對照組,提示牽復(fù)三步法能夠改善患者的椎動脈血流動力學(xué)指標(biāo),減輕其機體炎癥反應(yīng)。張馨心等[20]研究表明牽復(fù)三步法治療寰樞關(guān)節(jié)錯縫的效果顯著,與本研究結(jié)論相似。分析具體原因,牽復(fù)三步法通過改善椎基底動脈的壓迫,恢復(fù)頸椎的機械平衡,促進炎癥的吸收和受損組織的修復(fù),緩解血管收縮,有效釋放粘連,疏通經(jīng)絡(luò),改善局部痙攣,進而改善頸部的血流和血流動力學(xué)。牽復(fù)三步法前期重在肌腱減壓,緩解和放松扭傷或超負荷的肌腱,接著在中期進行手法復(fù)位,適合于在肌腱和骨骼之間建立健康的、接近解剖學(xué)的平衡,緩解骨骼和關(guān)節(jié)的壓力,減少對周圍肌腱、血管和神經(jīng)的損害,促進筋骨平衡[21]。本研究存在的不足是僅探討了寰樞關(guān)節(jié)錯縫的短期療效,深入研究需要后續(xù)擴大樣本量,延長臨床研究時間展開進一步研究。

4 結(jié)論

牽復(fù)三步法治療寰樞關(guān)節(jié)錯縫所致眩暈患者的臨床效果較好,能改善其椎動脈血流動力學(xué)和眩暈癥狀,減輕機體炎癥反應(yīng)和頸部疼痛程度,促進錯位恢復(fù),臨床應(yīng)用價值較高。