3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒退熱藥物使用現(xiàn)狀調(diào)查及不合理使用的危險(xiǎn)因素分析

周寧,李勁峰,李靜,王少花

(1.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 藥學(xué)部,河南 鄭州 450052;2.紅河州第三人民醫(yī)院 行政科,云南 紅河哈尼族彝族自治州 661000)

發(fā)熱是兒科最常見(jiàn)的癥狀之一,嬰幼兒體溫中樞尚未發(fā)育完善,3歲以下嬰幼兒多出現(xiàn)高熱癥狀,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致高熱驚厥[1],臨床多給予解熱藥物對(duì)癥治療。既往調(diào)查顯示,兒科使用解熱藥物量較大,約占兒科處方量的20%[2]。吸收、代謝藥物的器官如胃腸道、肝、腎等在嬰幼兒時(shí)期仍處于發(fā)育階段,其藥代動(dòng)力學(xué)與成人差異較大[3]。目前臨床常用的兒童退熱藥物包括對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬制劑及一些復(fù)方制劑、中成藥制劑等,種類(lèi)多樣,部分藥物缺乏在嬰幼兒應(yīng)用中的準(zhǔn)確用量、禁忌證、藥物配伍和不良反應(yīng)等數(shù)據(jù),應(yīng)用不當(dāng)時(shí)不僅會(huì)影響藥物療效,還可能產(chǎn)生潛在的毒副作用[4-5]。鑒于此,本研究回顧近年來(lái)醫(yī)院兒科3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒退熱藥物實(shí)際使用情況和不合理使用現(xiàn)象,分析不合理使用的危險(xiǎn)因素,旨在為改進(jìn)醫(yī)院合理、規(guī)范使用退熱藥物,保障3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒用藥安全性提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 資料來(lái)源

采用等距隨機(jī)抽樣法,將2019年1月至2022年12月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院和紅河州第三人民醫(yī)院兒科3歲以?xún)?nèi)發(fā)熱嬰幼兒的門(mén)診病歷和住院病歷按就診時(shí)間依次編號(hào),將門(mén)診/住院病歷總數(shù)與擬抽取門(mén)診/住院病歷數(shù)比值作為門(mén)診/住院病歷抽樣距離,按隨機(jī)起點(diǎn)進(jìn)行抽樣,最終共抽取1 200份門(mén)診病歷和400份住院病歷,同一患兒多次門(mén)診就診或入院則作為不同病歷。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡0～3歲;發(fā)熱,腋溫≥37.5 ℃或肛溫≥38 ℃;病例信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn):處方或病歷中退熱藥物用于非退熱性用途,包括緩解圍手術(shù)期疼痛、治療風(fēng)濕免疫性疾病等。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

通過(guò)醫(yī)院門(mén)診、住院信息系統(tǒng)及處方系統(tǒng)查閱患兒的性別、年齡、臨床診斷等基本信息、處方信息(包括藥物種類(lèi)、給藥劑量、給藥途徑、療程等)、用藥醫(yī)生職稱(chēng)等。

1.3 退熱藥物不合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對(duì)癥治療中的合理用藥專(zhuān)家共識(shí)》[6]和《中國(guó)兒科超說(shuō)明書(shū)用藥專(zhuān)家共識(shí)》[7]及各種退熱藥物說(shuō)明書(shū),由副主任及以上級(jí)別臨床藥師對(duì)病歷中處方進(jìn)行審核,不合理使用標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)存在超說(shuō)明書(shū)用藥(包括超適用年齡、超適應(yīng)證或禁忌證用藥,超給藥劑量、頻率、途徑,未提及的3歲以下嬰幼兒用法用量);(2)存在無(wú)指征應(yīng)用退熱藥物;(3)存在重復(fù)用藥;(4)存在不合理聯(lián)合或交替用藥;(5)存在藥物相互作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒基本信息及解熱藥物用藥情況

1 600份患兒病歷中男916例,女684例;年齡 0～3(1.59±0.46)歲;疾病類(lèi)型上呼吸道感染719例,急性支氣管炎488例,肺炎286例,其他107例;解熱藥物用藥情況單用1 315例,二聯(lián)使用278例,三聯(lián)使用7例。

2.2 解熱藥物不合理使用類(lèi)型

1 600份病歷中共有113份存在解熱藥物不合理使用情況,占比為7.06%,排名前4位依次為超給藥劑量(3.69%)、超適用年齡(1.44%)、超給藥頻率(0.87%)、聯(lián)合/交替用藥不合理(0.63%)。見(jiàn)表1。

表1 解熱藥物不合理使用類(lèi)型

2.3 各類(lèi)解熱藥物不合理使用情況

1 600份病歷中解熱藥物使用最多的是對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑/口服溶液(37.26%)和布洛芬混懸液/滴劑(33.19%);其中復(fù)方制劑解熱藥物(7.43%)、布洛芬混懸液/滴劑(6.53%)、對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑/口服溶液(5.11%)不合理使用率較高,其中復(fù)方制劑解熱藥物、布洛芬混懸液/滴劑不合理使用類(lèi)型主要為超給藥劑量和超適用年齡,對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑/口服溶液不合理使用類(lèi)型主要為超給藥劑量。見(jiàn)表2。

表2 各類(lèi)解熱藥物不合理使用情況

2.4 3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒退熱藥物不合理使用的影響因素分析

退熱藥物不合理使用和合理使用病歷中患兒性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),退熱藥物不合理使用病歷中1歲以下患兒占比和用藥醫(yī)生職稱(chēng)初級(jí)占比均高于合理使用病歷(P<0.05),見(jiàn)表3。以患兒年齡(1～3歲=0,1歲以下=1)、用藥醫(yī)生職稱(chēng)(副高/高級(jí)職稱(chēng)=0,中級(jí)職稱(chēng)=1,初級(jí)職稱(chēng)=2)作為自變量,以有無(wú)不合理使用退熱藥物作為因變量(合理使用=0,不合理使用=1),納入logistic回歸模型中進(jìn)行分析,結(jié)果顯示患兒年齡在1歲以下、用藥醫(yī)生職稱(chēng)為初級(jí)均是3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒退熱藥物不合理使用的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表3 退熱藥物不合理使用的相關(guān)因素分析[n(%)]

表4 退熱藥物不合理使用的logistic回歸分析

3 討論

退熱藥物在兒科使用較為普遍,既往調(diào)查顯示,在兒童各類(lèi)處方藥品中解熱藥物在超說(shuō)明書(shū)用藥中居第二[8]。本研究1 600份病歷中退熱藥物大多數(shù)為單用,1 600份病歷中共有113份存在解熱藥物不合理使用,占比為7.06%,排名前4位依次為超給藥劑量(3.69%)、超適用年齡(1.44%)、超給藥頻率(0.87%)、聯(lián)合/交替用藥不合理(0.63%),多數(shù)為超說(shuō)明書(shū)用藥,提示醫(yī)院兒科3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒退熱藥物不合理使用問(wèn)題突出,需引起高度重視。兒童尤其是3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒生理發(fā)育與成人差異顯著,但臨床用藥方面部分藥品缺乏兒童適用的規(guī)格,且缺乏兒童藥動(dòng)學(xué)的臨床試驗(yàn),導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)法準(zhǔn)確把握兒童用藥方法和注意事項(xiàng),進(jìn)而導(dǎo)致用藥不合理在兒童群體中發(fā)生率較高[9-10]。因此,了解目前醫(yī)院3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒退熱藥物實(shí)際使用情況,分析不合理使用的危險(xiǎn)因素對(duì)指導(dǎo)臨床合理、安全用藥尤為重要。

退熱藥物劑型繁多,兒童應(yīng)用時(shí)需充分了解不同藥物劑型的規(guī)格、用法用量,根據(jù)年齡或體質(zhì)量計(jì)算劑量,嚴(yán)格把控用藥指征和頻率。本研究中各類(lèi)退熱藥物以對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑/口服溶液(37.26%)和布洛芬混懸液/滴劑(33.19%)使用最多,此2種藥物均是臨床指南推薦兒童使用的退熱藥物,解熱效果好且不良反應(yīng)較少[11]。本研究分析不合理用藥發(fā)生率較高的3種退熱藥物,其中,復(fù)方制劑解熱藥物、布洛芬混懸液/滴劑不合理使用類(lèi)型主要為超給藥劑量和超適用年齡,對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑/口服溶液不合理使用類(lèi)型主要為超給藥劑量。關(guān)于布洛芬在3個(gè)月以下的嬰幼兒中用藥安全性的研究缺乏,在臨床用藥中存在超說(shuō)明書(shū)年齡給藥情況,另外對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑/口服溶液和布洛芬混懸液/滴劑用量按體重、年齡、體表面積等口服給藥,部分醫(yī)生可能憑借臨床經(jīng)驗(yàn)或考慮患兒特殊病情、服藥配合性差等因素調(diào)整劑量,進(jìn)而發(fā)生超給藥劑量現(xiàn)象[12]。復(fù)方制劑解熱藥物含有多種成分,如兒童常用的氨酚黃那敏顆粒、氨酚烷胺顆粒、酚麻美敏混懸液均含有對(duì)乙酰氨基酚成分,和單一成分對(duì)乙酰氨基酚制劑聯(lián)用時(shí)容易因重復(fù)用藥造成超給藥劑量[13]。3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒處于身體發(fā)育快速時(shí)期,個(gè)體間也存在較大差異,用藥劑量不足時(shí)療效可能不明顯,劑量過(guò)大可能會(huì)引起不良反應(yīng),既往研究分析發(fā)現(xiàn)兒童口服對(duì)乙酰氨基酚藥物超敏反應(yīng)高達(dá)10%[14]。因此臨床在對(duì)年齡較小的兒童使用對(duì)乙酰氨基酚時(shí)要合理把控劑量,開(kāi)具處方時(shí)仔細(xì)核對(duì)藥物成分,詳細(xì)講解各種藥物用法用量,囑患兒家屬不能隨意聯(lián)合給藥或增減劑量,提高用藥安全性。

本研究進(jìn)一步采用logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),患兒年齡在1歲以下、用藥醫(yī)生職稱(chēng)為初級(jí)均是3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒退熱藥物不合理使用的危險(xiǎn)因素?；純耗挲g越小,藥物臨床研究越少,尤其是新生兒和年齡較小的嬰幼兒,既往研究也發(fā)現(xiàn)在兒科用藥中超說(shuō)明書(shū)用藥在年齡較小的群體中發(fā)生率高,尤以在新生兒和嬰幼兒中發(fā)生率較高[15]。醫(yī)生診治用藥需憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),副高/高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)藥物的劑量、給藥頻率、適用年齡把握也更為精準(zhǔn),而中級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn),在藥物用法上比較謹(jǐn)慎,但初級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生臨床工作時(shí)間短,對(duì)藥物的了解和用法掌握度不足,也可能盲目仿照上級(jí)醫(yī)生的用藥習(xí)慣導(dǎo)致不合理用藥發(fā)生率較高。劉霞等[16]在分析兒科不合理用藥危險(xiǎn)因素中也指出醫(yī)生職稱(chēng)低是其危險(xiǎn)因素。因此,建議醫(yī)院增加對(duì)兒童尤其是3歲以嬰幼兒退熱藥物處方的監(jiān)管力度,加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)生尤其是初級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生對(duì)兒童解熱藥物應(yīng)用的培訓(xùn),制定各類(lèi)解熱藥物成分、使用原則和注意事項(xiàng),改善嬰幼兒退熱藥物不合理使用現(xiàn)狀。

4 結(jié)論

3歲以?xún)?nèi)嬰幼兒退熱藥物不合理使用中超給藥劑量、超適用年齡、超給藥頻率、聯(lián)合/交替用藥不合發(fā)生率較高,其中涉及不合理使用的退熱藥物主要是復(fù)方制劑解熱藥物、布洛芬混懸液/滴劑、對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑/口服溶液,患兒年齡在1歲以下和用藥醫(yī)生職稱(chēng)為初級(jí)均為不合理使用的危險(xiǎn)因素,醫(yī)院需根據(jù)退熱藥物不合理使用現(xiàn)狀和危險(xiǎn)因素制定改善措施,保障嬰幼兒用藥安全。