臨床分期辨證治療子宮腺肌癥的思路與方法*

葛紅雨，王忠民

1 天津市北辰區(qū)婦女兒童保健和計(jì)劃生育服務(wù)中心 天津 300400

2 徐州市第一人民醫(yī)院，徐州市不孕不育研究所 江蘇徐州 221100

子宮腺肌癥（Adeno Myosis，AM）系婦科臨床常見病、疑難病，近年發(fā)病率有上升趨勢，為15%～25%，并可引發(fā)不孕不育[1]。AM 子宮內(nèi)膜腺體侵人肌層組織形成的一種彌漫性病變，月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長及進(jìn)行性嚴(yán)重痛經(jīng)，對患者生活質(zhì)量與孕育構(gòu)成重大不良影響[2]。由于AM 發(fā)病率逐年攀升，且復(fù)發(fā)率居高不下，AM 患者中有30.0%～77.8%具有不同程度的痛經(jīng)，其中包括極其嚴(yán)重的痛經(jīng)[3]，包括不可忽略的青少年患者[4]。中醫(yī)藥治療AM 臨床研究較多，大多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病特征屬于瘀血，故辨證論治多從血瘀入手，但在不同月經(jīng)期時(shí)段按期分別用藥者并不多見[5]。但筆者認(rèn)為AM 所表現(xiàn)的血瘀，并非與普通疾病的血瘀相同，具有明顯的特殊性，其表現(xiàn)的血瘀屬于具有一定活性的、隨經(jīng)期變化的不同性質(zhì)的血瘀[6]，其治療方法，不可在月經(jīng)前期、月經(jīng)期與月經(jīng)后期均用同樣的活血化瘀之法。現(xiàn)將分期辨證施治的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)簡介如下。

瘀血具有活性特征

AM 主要表現(xiàn)為嚴(yán)重痛經(jīng)、經(jīng)量偏多、經(jīng)期延長、宮體增大等，與中醫(yī)之“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等相似，嚴(yán)重影響患者身心健康。目前，AM 屬于較為棘手的疑難疾病，有效治療措施較少，即便中醫(yī)藥治療，同樣缺乏特效方案[6]。如何快速緩解患者臨床癥狀，解除其病情困擾，是醫(yī)者研究之重點(diǎn)。

1 AM 形成基本機(jī)制

AM 確切致病機(jī)制不明，大多發(fā)生在生育期女性。Bergeron 等[7]認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制可能是：在酶的作用下組織間黏附性降低、肌層平滑肌束松弛、肌層結(jié)構(gòu)薄弱，通過間接免疫反應(yīng)使內(nèi)膜與肌層分界模糊。在高雌激素和月經(jīng)周期中凋亡抑制基因作用下內(nèi)膜侵襲性增加；子宮內(nèi)膜侵襲可能是沿著淋巴管進(jìn)入肌層；子宮內(nèi)膜和肌層均起源于胚胎期苗勒氏管，因苗勒氏管組織具有多能性，故AM 發(fā)生可能是肌層內(nèi)組織化生為內(nèi)膜組織所致。

需要注意的是，青少年AM 患者中可觀察到血小板的聚集，隨著疾病的發(fā)生和進(jìn)展，血小板的聚集增加。有專家課題組在動(dòng)物模型中的研究表明[4]，抗血小板治療可以抑制子宮內(nèi)膜肌層浸潤、改善全身痛覺和降低子宮高活動(dòng)性，也為中醫(yī)藥活血化瘀有效止痛提供了依據(jù)。

AM 病因與發(fā)病機(jī)理較為復(fù)雜，既涉及孕產(chǎn)等生理過程，又與激素分泌紊亂、免疫功能失調(diào)、遺傳學(xué)改變及生化相關(guān)指標(biāo)改變有關(guān)，與子宮交界區(qū)結(jié)構(gòu)與功能改變、子宮內(nèi)膜異常、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、增殖與凋亡等相關(guān)[8]。其中，間質(zhì)成分在AM 發(fā)生過程中也起著相當(dāng)重要的促進(jìn)作用。盡管子宮內(nèi)膜侵入子宮肌肉層的誘發(fā)機(jī)制尚不明確，但在體外研究中發(fā)現(xiàn)，異位的內(nèi)膜細(xì)胞具有與轉(zhuǎn)移性膀胱癌細(xì)胞株同樣的侵襲力[9]，進(jìn)而有助于基底內(nèi)膜向肌肉層侵入[10]。

根據(jù)AM 的基本癥狀與體征，中醫(yī)認(rèn)為子宮內(nèi)膜離開自身部位進(jìn)入子宮肌肉層，以及所表現(xiàn)的臨床諸癥，其病機(jī)的關(guān)鍵屬于“離經(jīng)之血”，形成局部瘀血病變。瘀血內(nèi)阻于胞宮、沖任，進(jìn)而形成癥瘕之患，以此認(rèn)為活血化瘀消癥為基本手段，并將活血化瘀作為主要治則。筆者認(rèn)為，AM 病情具有一個(gè)顯著的特點(diǎn)，即經(jīng)期癥狀最為顯著，而經(jīng)前期與經(jīng)后期相對穩(wěn)定，所表現(xiàn)的脈證具有明顯的不同，倘若將活血化瘀作為主要治則，顯然不符合辨證施治的基本原則[6]。

2 AM 發(fā)展基本特征

臨床研究證實(shí)，子宮肌層的解剖缺陷，促使子宮基底內(nèi)膜腺體浸潤、子宮基底層內(nèi)膜向下生長與內(nèi)陷，系引發(fā)AM 的重要途徑。孕產(chǎn)次包括流產(chǎn)次及宮內(nèi)手術(shù)等創(chuàng)傷，增加了AM 發(fā)病幾率[8]。AM 屬于雌激素依賴性疾病，從臨床抑制雌激素可延緩該病的病程與發(fā)展得到佐證[9]。

AM 異位病灶形成的因素之一是血管生成，而在增殖期與分泌期血管數(shù)量、面積均顯示較對照組增加，如果在經(jīng)期大量使用活血化瘀的中藥，有可能促進(jìn)這一病理變化，有導(dǎo)致病灶增大、病情加重之憂[10]。大多學(xué)者認(rèn)為，AM 形成系基底層子宮內(nèi)膜浸入子宮肌層、內(nèi)陷的內(nèi)膜細(xì)胞在肌層種植生長，子宮內(nèi)膜細(xì)胞的異位侵襲、種植與轉(zhuǎn)移，繼而形成局限性或彌漫性病變，伴周圍肌細(xì)胞的肥大和增生，引起子宮彌漫性增大[11]。因此，在運(yùn)用活血化瘀之品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，應(yīng)區(qū)分月經(jīng)期的不同階段與患者的不同體質(zhì)[12]。

需要特別警惕的是，AM 疾病的發(fā)生、發(fā)展中，盡管伴隨著中醫(yī)血瘀的指征，諸如宮體增大、囊腫、刺痛、月經(jīng)異常等[13]，但AM 所表現(xiàn)的血瘀具有顯著的周期性，系具有隨月經(jīng)周期改變的血瘀，是有活性的特征，因血瘀病機(jī)隨雌激素變化、月經(jīng)周期改變，并非中醫(yī)常規(guī)所指的具有位置固定、疼痛持續(xù)、體征不變等血瘀癥的基本特點(diǎn)[14]。這一特殊性，應(yīng)該引起我們的重視。

AM 的另一個(gè)特點(diǎn)，是異位內(nèi)膜組織侵入子宮肌層，進(jìn)而形成彌漫性或局限性病灶，其病灶偶可見直徑≤5mm 的微小囊腔，當(dāng)存在較大的充滿異位內(nèi)膜組織和血性液體的囊腔時(shí)，則稱為囊性子宮腺肌病或子宮腺肌病囊腫、囊性子宮腺肌瘤[15]。這一現(xiàn)象，好發(fā)于青少年及年輕女性，痛經(jīng)較為嚴(yán)重[4]，可能與先天性疾病有關(guān)，也有患者起因于獲得性疾病，與中醫(yī)先天腎虛與后天損傷的認(rèn)知相一致，類似于人們所說的“離經(jīng)之血”具有相同之處，也說明瘀血既可起源于先天又可以起源于后天。

3 AM 不宜始終化瘀

有學(xué)者通過病理研究發(fā)現(xiàn)，異位宮內(nèi)膜微血管密度均高于其相應(yīng)原位宮內(nèi)膜，提示血管因素在AM 發(fā)生發(fā)展過程中可能發(fā)揮著重要作用。AM 異位子宮內(nèi)膜的侵襲性生長，離不開血液供應(yīng)，而微血管生成是AM 的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制之一[10]。血管生成因素與異位內(nèi)膜侵襲能力，對疾病的發(fā)生發(fā)展有著較為密切的關(guān)系，可能是促進(jìn)AM 異位內(nèi)膜侵襲的重要因素。AM有類似惡性腫瘤的浸潤性生長模式，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病與血管生成等因素有關(guān)[16]。

AM 存在惡變可能。子宮腺肌病雖為良性疾病，但具有復(fù)發(fā)、侵襲和轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤的生物學(xué)行為，有一定的惡變潛能[10]。其發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與平滑肌細(xì)胞異常、高雌激素狀態(tài)、雌激素孕激素受體、代謝酶異常、基因突變與表觀遺傳學(xué)等有關(guān)，其中需要注意的是，AM 運(yùn)用大量的活血化瘀藥，會(huì)不會(huì)在性激素的變化下促進(jìn)血管生成而加重病情，會(huì)不會(huì)因其具有一定的惡變潛能而發(fā)生惡變，這些問題都是值得我們今后需要加強(qiáng)探討的課題[17]。

AM 從辨病的角度出發(fā)，常常被認(rèn)為是屬于血瘀類疾病。但是，AM 在月經(jīng)前期、月經(jīng)期及月經(jīng)后期，具有顯著的不同病機(jī)，具有不同于一般血瘀癥的性激素周期性改變。這一周期變化，導(dǎo)致脈證也隨月經(jīng)周期改變而異，治療上若始終活血化瘀，顯然不符合中醫(yī)學(xué)辨證施治的基本原則。從脈證的基本特征分析，月經(jīng)前期與月經(jīng)后期癥狀不同，月經(jīng)前期、月經(jīng)后期與月經(jīng)期的癥狀更有區(qū)別[12]。倘若治則僅僅從活血化瘀入手，雖然似乎符合辨?。ˋM）的需要，但有失辨證（癥瘕、痛經(jīng)等）的原則。在中西醫(yī)結(jié)合治療疾病時(shí)，應(yīng)始終堅(jiān)持辨證為先，辨病服從于辨證，應(yīng)首先考慮中醫(yī)的脈證而非首先考慮何種疾病。

之外，對于有生育期望患者，應(yīng)重視在治療中顧護(hù)卵巢功能，顧護(hù)子宮內(nèi)膜的容受性，謹(jǐn)防僅攻氣滯血瘀而不顧調(diào)理脾腎。

辨證務(wù)必謹(jǐn)守病機(jī)

1 注重整體觀念

AM 疾病的形成，往往是多方面的，符合中醫(yī)“癥瘕”特征。其疾病的形成，是多種因素形成的，血瘀是最為常見的病機(jī)，但血瘀的形成具有諸多因素。因此，治療AM 不宜單純從活血化瘀入手，而是應(yīng)從患者的整體觀念出發(fā)，全面判斷疾病的基本病因病機(jī)，做到辨證與辨病相結(jié)合以辨證為主，判斷疾病屬性以整體觀念為先。

目前在用藥治療上，大多學(xué)者根據(jù)辨證分型，兼以理氣、補(bǔ)虛、止血、清熱解毒等法進(jìn)行分型用藥，而對AM 分期治療者少之又少。不僅如此，由于辨證存在一定的主觀性，臨床缺乏客觀統(tǒng)一的辨證分型依據(jù)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)，故使中醫(yī)藥治療AM 基本處于“各自為戰(zhàn)”狀態(tài)。

2 務(wù)必?fù)?jù)證用藥

由于AM 患者的病因病機(jī)存在較大差異，其血瘀的發(fā)生、發(fā)展以及臨床表現(xiàn)不同，我們在辨證用藥時(shí)從整體觀念出發(fā)，根據(jù)具體病情用藥，從一般規(guī)律中區(qū)別個(gè)體的特殊性，據(jù)證遣藥靈活多變，從不拘泥活血化瘀貫穿始終的治療方法。AM 血瘀[18]、氣滯血瘀特征[19]，已在中醫(yī)學(xué)術(shù)界形成眾多醫(yī)者共識(shí)。AM 多認(rèn)為屬于瘀血停滯子宮，其形成之因與攝生不慎、外感內(nèi)傷、臟腑失職、氣血不調(diào)、正氣不足等因素有關(guān)。但根據(jù)臨床所顯示的脈證，又存在較大的差異。我們對于AM 的治療，不同的脈證選擇相應(yīng)的治療方法，特別重視辨證謹(jǐn)守病機(jī)，從不單純采用活血化瘀之法[12]。即便活血化瘀，也是根據(jù)患者不同的發(fā)病因素而表現(xiàn)出的不同脈診，采用不同的兼治方法。這一思路，通過臨床驗(yàn)證不僅效果得到有效提高，又能避免因活血化瘀可能帶來的不良反應(yīng)。

3 重視證型差異

AM 具有血瘀脈證，往往并非單純的血瘀，常常是由于機(jī)體出現(xiàn)異常之后發(fā)生血瘀，故在辨證時(shí)應(yīng)特別注重謹(jǐn)守病機(jī)，根據(jù)具體病情采取不同的治則：養(yǎng)血活血化瘀法，主要適用于平時(shí)氣血虧虛型AM 患者，通過養(yǎng)血活血手段而實(shí)現(xiàn)增水行舟祛除血瘀的目的；溫經(jīng)散寒化瘀法，主要適用于平時(shí)陽氣不足或寒邪較重的AM 患者，通過運(yùn)用扶助陽氣驅(qū)除寒邪之法實(shí)現(xiàn)溫通血脈活血化瘀癥瘕得除；解毒除滯化瘀法，主要適用于平素肝火熾盛，或瘀血濕濁日久為毒，通過清熱解毒之法使毒邪祛除瘀濁得散；補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)化瘀法，針對腎精虧少?zèng)_任胞脈失于濡養(yǎng)者，以求沖任氣血充足瘀阻消除；疏肝解郁化瘀法，主要適用于平素心理壓力嚴(yán)重，情志不遂，肝郁氣滯伴有血瘀指征者，通過改善肝的疏泄功能而祛除瘀血。當(dāng)然，AM 所表現(xiàn)的脈證是復(fù)雜的，除上述常見證型外，還有其他的分型，臨證應(yīng)根據(jù)具體情況作出正確判斷，以做到辨證準(zhǔn)確，用藥精準(zhǔn)。

施治分清月經(jīng)時(shí)段

1 了解AM 疾病的特殊性

AM 是性激素依賴性疾病，子宮內(nèi)膜-肌層界面（EMI）在子宮內(nèi)是一個(gè)相當(dāng)重要的區(qū)域，在AM 發(fā)生發(fā)展過程中雌激素效應(yīng)較正常者增強(qiáng)。由于子宮內(nèi)膜和肌層之間無其他組織相隔，子宮內(nèi)膜直接結(jié)合在子宮肌層基底上，子宮內(nèi)膜容易在創(chuàng)傷、刮宮、流產(chǎn)等情況下侵入肌層而發(fā)病[20]。

AM 之血瘀，往往受性激素水平的變化而具有“活性血瘀”特征，其血瘀脈證是變化的、在不同月經(jīng)周期的階段，表現(xiàn)形式與病理具有顯著的階段性。其顯著特點(diǎn)是經(jīng)期前、經(jīng)期與經(jīng)后期具有重要區(qū)別的血瘀變化。

其最基本的原理，是因?yàn)锳M 系雌激素相關(guān)疾病，隨內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，而子宮內(nèi)膜、子宮肌層發(fā)生不同的病理改變，并非一成不變之血瘀。因而，在不同的月經(jīng)周期階段，選擇不同的治療方法，是精準(zhǔn)對癥用藥、提高療效的關(guān)鍵。

痛經(jīng)是AM 最常見的主癥。我們在多年的臨床中發(fā)現(xiàn)，AM 患者絕大多數(shù)伴有不同程度、逐步加重的痛經(jīng)，有些患者往往達(dá)到難以忍受的劇烈程度，痛經(jīng)發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國外25%的報(bào)道[21]。筆者辨治AM，主要從緩解病情、緩解癥狀入手，嚴(yán)格遵循月經(jīng)周期變化而采取不同的治法。并認(rèn)為AM 月經(jīng)分期與普通疾病分期時(shí)間段有所不同。常將月經(jīng)期分成月經(jīng)前期（月經(jīng)來潮前約1 周）、月經(jīng)期（月經(jīng)來潮時(shí)約1 周）與經(jīng)后期（月經(jīng)過后約2 周）。

2 月經(jīng)前期據(jù)證治本

筆者認(rèn)為，月經(jīng)前期AM 多開始出現(xiàn)癥狀，這些癥狀往往與發(fā)病原因甚為密切。具有氣血虧虛脈證者，重用活血養(yǎng)血藥物，諸如當(dāng)歸、炒白芍、川芎、三七、熟地黃等品；陽虛寒重者，重用肉桂、高良姜、香附、烏藥、延胡索等品；肝火熾盛者，重用黃芩、苦參、夏枯草、白頭翁、天花粉等品；腎虛血瘀者，重用淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、續(xù)斷、山萸肉等品；肝郁氣滯者，重用香櫞、佛手、紫蘇梗、炒枳殼、炒白芍等品。上述用藥，均結(jié)合臨床諸癥增加相應(yīng)藥物，對緩解行經(jīng)期癥狀效果顯著。

3 月經(jīng)期緩解諸癥

筆者認(rèn)為，在月經(jīng)期間，是AM 患者痛經(jīng)、經(jīng)量過多等癥狀最為明顯的時(shí)段。緩解或解除痛經(jīng)，調(diào)理月經(jīng)為首要任務(wù)。經(jīng)期之所以癥狀明顯，與AM 的病因病機(jī)有關(guān)，血虛者屬于不榮致痛，寒重者屬于血凝致痛，肝火者屬于熱毒而痛，腎虛者屬于沖任失和致痛，肝郁者屬于氣滯血瘀致痛。治療時(shí)只要謹(jǐn)守病機(jī)、精準(zhǔn)用藥，則可效如桴鼓。需要特別注意的是，痛經(jīng)嚴(yán)重者往往月經(jīng)血塊過大過多，此時(shí)應(yīng)根據(jù)上次月經(jīng)情況作出預(yù)判，經(jīng)前及時(shí)采取相應(yīng)對策，適時(shí)調(diào)整藥味品種與劑量，即可防患于未然。

4 月經(jīng)后期標(biāo)本兼治

筆者認(rèn)為，月經(jīng)過后一段時(shí)間內(nèi)，患者病情相對穩(wěn)定，屬于具有活性血瘀相對恒定階段，此時(shí)可針對AM 宮體增大、血瘀、月經(jīng)不調(diào)、不孕等特征，據(jù)證采用標(biāo)本兼治之法。根據(jù)不同脈證，均在對證治療的基礎(chǔ)上，增加化瘀、軟堅(jiān)、散結(jié)、消癥之品，在各證型中酌情加入丹參、川芎、莪術(shù)、三七、夏枯草、鱉甲等，應(yīng)用上述藥物，既對高齡AM 患者伴有子宮內(nèi)膜不典型增生治療有益[5]，又無促進(jìn)微血管生成、導(dǎo)致病灶擴(kuò)散等不良反應(yīng)之憂。而對于宮體增大伴有炎癥反應(yīng)者，可在主方基礎(chǔ)上佐以黃芩、苦參、天花粉、夏枯草、白頭翁等，胥有事半功倍之效。

中西合參，消除癥瘕

確診AM，不能僅靠臨床癥狀與陰道超聲確定。目前，MRI 診斷AM 敏感性為95.6%，特異性為100%，準(zhǔn)確性為97.5%，而經(jīng)陰道超聲診斷AM 的敏感性為80.0%，特異性為88.9%，準(zhǔn)確性為84.0，明顯低于MRI[22]。

同時(shí)，應(yīng)重視檢驗(yàn)糖類抗原125（CA125），抗子宮內(nèi)膜抗體（EMAb）、蛋白激酶Cβ（PKCβ）、類固醇受體輔助活化因子（SRC）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）等檢驗(yàn)，該類指標(biāo)在AM 中陽性率較高，且與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，在AM 患者中具有較高的檢測價(jià)值[23]，同時(shí)對評價(jià)AM 臨床療效也有一定的參考意義。

AM 患者影響正常孕育。AM 由于一些年輕特別是未婚患者常有生育要求，有效保守治療尤為重要。子宮內(nèi)膜容受性在胚胎著床中起關(guān)鍵作用，在輔助生殖過程中，AM 患者表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜容受性損害。國內(nèi)外臨床研究均發(fā)現(xiàn)，AM 患者胚胎著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率均下降，流產(chǎn)率升高，同時(shí)，還會(huì)影響妊娠結(jié)局[24]。有研究報(bào)告，AM 與患者妊娠之間存在明顯的相關(guān)性，患者病灶越嚴(yán)重其妊娠率越低，提示此類患者需要盡早積極有效的治療[25]。

AM 需要中西醫(yī)結(jié)合治療。為盡快控制病情發(fā)展，有效緩解痛經(jīng)癥狀與防止宮體增大，對一些有生育計(jì)劃的患者保守治療尤其重要。筆者在臨床中，總結(jié)出行之有效的中西醫(yī)結(jié)合療法，獲得良好效果。西藥選用具有對抗雌激素作用的米非司酮口服，10mg/d，根據(jù)病情，連續(xù)治療3 ～6 個(gè)月；在形成藥物性閉經(jīng)無痛經(jīng)等癥狀的基礎(chǔ)上，選用活血化瘀之品，不僅提高療效，而且治療中無引發(fā)不良反應(yīng)之憂。經(jīng)過多年大宗病例臨床對照觀察，上述方法療效尤其顯著，且未見明顯的不良反應(yīng)。對于病情相對較輕且有盡早懷孕計(jì)劃者，可按照上述方案進(jìn)行治療，俟米非司酮停服后，月經(jīng)即恢復(fù)正常周期，進(jìn)行備孕，具有事半功倍之效。

AM 活血化瘀藥的應(yīng)用技巧。AM 的發(fā)病特征之一，即與微血管生成有關(guān)，血管生成因素與異位內(nèi)膜侵襲能力有著較為密切的聯(lián)系，一般認(rèn)為是促進(jìn)AM異位內(nèi)膜侵襲的重要因素。已知部分活血類藥物可促進(jìn)微血管生成[16]，因此，在辨證施治時(shí)應(yīng)考慮到這一特殊因素，應(yīng)當(dāng)選擇既符合辨證施治用藥規(guī)律，又要篩選針對AM 血瘀有效保護(hù)血管內(nèi)皮而避免促進(jìn)微血管生成的中藥[26]。丹參擴(kuò)張血管、抗氧化，對心血管系統(tǒng)有多方面的中藥活性，對血管內(nèi)皮細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用，活血而不促進(jìn)微血管生成。川芎活血行氣、開郁止痛，是臨床極為常用的活血化瘀藥，川芎中所含的川芎嗪發(fā)揮對血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用；莪術(shù)活血化瘀、破氣消積，其莪術(shù)醇在體外能顯著抑制AM 子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增殖和遷移作用，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，具有潛在的治療AM 作用。之外，三七具有活血止血作用，對AM 血瘀之離經(jīng)之血具有良好作用，且可抑制新生血管生成[27]。

AM 清熱解毒藥物的應(yīng)用。有藥理實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒藥對血管生成因子具有一定影響。臨床發(fā)現(xiàn)，部分AM 患者具有肝郁化火、濕熱熾盛等熱毒證候，根據(jù)病情選用清熱解毒類藥物，對血管生成具有抑制作用。黃芩清熱燥濕、涼血解毒，可抑制血管內(nèi)皮細(xì)凋亡；苦參清熱燥濕、殺蟲利尿，可減輕炎性因子對細(xì)胞的損害而保護(hù)血管內(nèi)皮；天花粉清熱瀉火、排膿消腫、生津止渴，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可抑制血管生成擬態(tài)，對血管生成具有調(diào)節(jié)作用；夏枯草清瀉肝火、散結(jié)消腫、清熱解毒，對血管的形成具有一定的抑制作用；白頭翁清熱解毒，藥理研究提示其提取物具有抗血管生成作用[26]。筆者認(rèn)為，在治療AM 中，采用辨證與辨病相結(jié)合的思路，以辨證施治為基礎(chǔ)輔以既符合辨證原則又符合疾病的特殊用藥，如此可大大提高治療效果。

結(jié) 語

AM 是婦科臨床常見疑難疾病。由于病因不明，迄今無特效的治療方法。AM 所表現(xiàn)的癥狀不同，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為具有血瘀特征，臨床治療故有活血化瘀為主要治則之說。筆者認(rèn)為，AM 所具有的血瘀，并非屬于瘀血固定的基本特征，而是受患者雌性激素水平改變、月經(jīng)周期階段等方面的直接影響，從這一意義上來說是具有活性的血瘀?；诖?，治療應(yīng)依據(jù)月經(jīng)周期采取分段治療。又因AM 的發(fā)生與微血管生成有關(guān)，且研究證實(shí)部分活血化瘀之品具有增加微血管生成，臨床應(yīng)用活血化瘀藥物應(yīng)根據(jù)藥理特性，選用有活血化瘀作用但無促進(jìn)微血管生成的中藥，以免給AM 的治療可能帶來擴(kuò)散、加重等不良反應(yīng)。目前的研究證明，AM 尚有發(fā)生惡變的幾率，且惡變常與微血管生成密切相關(guān)，因此，在運(yùn)用活血化瘀藥治療AM時(shí)，需要謹(jǐn)慎選擇，不可魯莽。