腸內(nèi)營養(yǎng)粉對老年穩(wěn)定期COPD患者肺功能及BODE指數(shù)的影響

朱鵬飛，聶曉紅，周倩，張美鳳，姚夢蝶，周晴，肖祝

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的可以預(yù)防和治療的呼吸系統(tǒng)疾?。?］。其本質(zhì)是一種全身炎癥反應(yīng)，可并發(fā)營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松、焦慮或抑郁、胃食管反流等多種并發(fā)癥［2］。其中營養(yǎng)不良的發(fā)生率可達(dá)25%～65%，表現(xiàn)為體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）降低、脂肪減少、肌肉萎縮以及內(nèi)臟蛋白減少等。營養(yǎng)支持是COPD 患者治療計(jì)劃中的重要部分［3］。目前針對COPD 穩(wěn)定期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方案較多，總體原則是高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、補(bǔ)充多種維生素及礦物質(zhì)。腸內(nèi)營養(yǎng)粉作為一種營養(yǎng)品，常用于術(shù)后、腫瘤等存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者［4］，但其對COPD穩(wěn)定期存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者的補(bǔ)充效果尚鮮見報(bào)道。BODE指數(shù)包括BMI（B）、氣流阻塞程度（O）、呼吸困難（D）和運(yùn)動(dòng)能力（E），綜合了營養(yǎng)狀態(tài)、臨床癥狀、肺功能和運(yùn)動(dòng)能力等信息，能較準(zhǔn)確地預(yù)測COPD 患者的預(yù)后［5］。本研究探討腸內(nèi)營養(yǎng)粉對老年穩(wěn)定期COPD 患者肺功能指標(biāo)及BODE 指數(shù)的影響，以期為該類患者營養(yǎng)支持方案的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性收集2021年1月—12月于成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診的COPD穩(wěn)定期患者116例，其中男90例，女26例，年齡60～90歲，平均（73.84±7.04）歲。COPD 穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）有吸煙、被動(dòng)吸煙或接觸生物燃料等危險(xiǎn)因素。（2）有過呼吸困難、慢性咳嗽和（或）咯痰為主要癥狀的急性發(fā)作期，目前屬于穩(wěn)定階段。（3）吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后肺功能檢查中第1 秒用力呼氣容積（the first secondforced expiratory volume，F(xiàn)EV1）占用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）百分比＜70%。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲。（2）6 個(gè)月內(nèi)肺功能按COPD 全球倡議分級(jí)為3—4級(jí)。（3）胃腸道功能正常，可正常進(jìn)食，營養(yǎng)結(jié)構(gòu)大致處于蛋白質(zhì)占身體供能的10%～15%，脂肪占20%～30%，碳水化合物占55%～65%。（4）能夠配合抽血、6 min 步行距離（six minutes walking distance，6MWD）、改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷（mMRC）、肺功能等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病、有胸部手術(shù)史、哮喘、雙側(cè)胸腔積液、明顯肺實(shí)變、間質(zhì)性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核及未控制的糖尿病等。（2）認(rèn)知障礙及行動(dòng)不便。（3）資料不完整或中途退出者。（4）研究期間漏服腸內(nèi)營養(yǎng)粉累計(jì)超過15 d 者。（5）患有半乳糖血癥及對牛乳或大豆蛋白過敏者。（6）素食或嚴(yán)重偏食者。本研究獲成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2020年審45號(hào)），獲患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 分組方法 微型營養(yǎng)評估（micro nutritional assessment，MNA）內(nèi)容包括人體測量、一般評估、短期飲食評估和主觀評估4 個(gè)部分18 條問題，共30 分［7］。按照MNA 評分將116 例COPD穩(wěn)定期患者分為營養(yǎng)正常組（MNA＞23.5分，24例）、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組（17.0 分≤MNA≤23.5 分，65 例）和營養(yǎng)不良組（MNA＜17.0 分，27 例）。營養(yǎng)正常組24 例患者行常規(guī)治療及正常蛋白飲食（蛋白質(zhì)每日攝入量為每千克體質(zhì)量1.2 g）。將92例營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良者按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，各46例。對照組中男38例，女8例，年齡60～90歲，平均（73.74±8.06）歲，患者均行常規(guī)治療及高蛋白飲食（蛋白質(zhì)每日攝入量為每千克體質(zhì)量2 g）；試驗(yàn)組中男39例，女7例，年齡62～89歲，平均（73.50±6.75）歲，患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（400 g/罐，雅培制藥有限公司，熱量分配為蛋白14.2%、碳水化合物54%、脂肪31.8%）治療。再將試驗(yàn)組分為A 組（17.0 分≤MNA≤23.5 分，33 例）和B 組（MNA＜17.0分，13例）2個(gè)亞組。腸內(nèi)營養(yǎng)粉6勺（55.8 g）加200 mL 溫水?dāng)嚢杈鶆?，制成共?jì)250 mL 安素溶液，于2 h 內(nèi)服用完；A組每日1次，B組每日2次，持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及測定方法 患者入院時(shí)及治療3個(gè)月后，記錄如下指標(biāo)。（1）測量身高、體質(zhì)量，并計(jì)算BMI。（2）采用德國MS-Diffusion 耶格（Jaeger）肺功能儀測量FEV1、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1pred%）、FEV1/FVC。（3）6MWD。試驗(yàn)開始前2 h內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，測量患者在平地盡全力快走6 min的距離，速度由受試者自己控制，中途可以放慢速度或停下休息。（4）mMRC評分。根據(jù)mMRC評分［8］判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，評分0～4 分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越重。（5）BODE 指數(shù)。匯總BMI、FEV1、6MWD、mMRC這4項(xiàng)內(nèi)容評分［9］，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，患者情況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較行SNK-q檢驗(yàn)；2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 種不同營養(yǎng)狀態(tài)組間基線指標(biāo)比較 3 組年齡和FEV1/FVC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與營養(yǎng)正常組比較，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組BMI、6MWD和MNA評分降低，mMRC評分和BODE指數(shù)升高；營養(yǎng)不良組的女性比例、BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD 和MNA 評分降低，mMRC 評分和BODE 指數(shù)升高（P＜0.05）。與營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組比較，營養(yǎng)不良組BMI、FEV1和MNA評分降低（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of indicators between three groups of different nutritional status表1 不同營養(yǎng)狀態(tài)的3組間各指標(biāo)的比較

2.2 試驗(yàn)組與對照組不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)比較 入院時(shí)，2 組各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與入院時(shí)相比，治療3個(gè)月后對照組BMI、FEV1、6MWD和MNA 評分降低，F(xiàn)EV1/FVC 升高；試驗(yàn)組BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD 和MNA 評分升高，mMRC評分和BODE 指數(shù)降低（P＜0.05）。治療3 個(gè)月后，試驗(yàn)組6MWD和MNA評分高于對照組，mMRC評分和BODE指數(shù)低于對照組（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of indexes at different time points between the experimental group and the control group表2 試驗(yàn)組與對照組不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)的比較（n=46，）

Tab.2 Comparison of indexes at different time points between the experimental group and the control group表2 試驗(yàn)組與對照組不同時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)的比較（n=46，）

＊P＜0.05。

組別對照組試驗(yàn)組t FEV1/L BMI/（kg/m2）入院時(shí)21.30±3.67 21.29±3.67 0.019治療后21.01±3.52 22.18±3.49 1.600 t t t t 5.028＊6.719＊入院時(shí)0.67±0.23 0.67±0.20 0.024治療后0.66±0.21 0.71±0.20 1.162 3.881＊9.077＊FEV1pred%/%入院時(shí)33.35±9.43 32.54±8.29 0.438治療后32.43±9.31 34.44±9.95 1.000 1.715 2.555＊FEV1/FVC/%入院時(shí)42.56±8.28 42.93±8.56 0.237治療后43.37±9.53 43.75±7.79 0.712 2.096＊1.136組別對照組試驗(yàn)組t 6MWD/m入院時(shí)196.53±46.25 200.37±35.83 0.411治療后186.72±47.13 220.59±36.16 3.867＊t t t t 2.173＊9.922＊mMRC評分/分入院時(shí)2.28±0.81 2.24±0.74 0.270治療后2.39±0.65 1.98±0.68 2.974＊1.946 3.985＊BODE指數(shù)/分入院時(shí)6.09±1.43 6.11±1.43 0.073治療后6.13±1.19 5.37±1.48 2.720＊0.423 5.538＊MNA評分/分入院時(shí)18.29±2.62 18.39±2.69 0.177治療后17.96±2.67 19.03±2.49 2.001＊3.710＊7.576＊

2.3 試驗(yàn)組不同亞組治療前后各指標(biāo)比較 入院時(shí)，B 組BMI、FEV1和MNA 評分低于A 組，BODE 指數(shù)高于A 組（P＜0.05），F(xiàn)EV1pred%、FEV1/FVC、6MWD和mMRC評分與A組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 個(gè)月后，A 組BMI、FEV1、6MWD 和MNA 評分升高，mMRC 評分和BODE 指數(shù)降低（P＜0.05）；B組BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD和MNA評分升高，BODE 指數(shù)降低（P＜0.05）；B 組BMI、FEV1和MNA 評分低于A 組，mMRC 評分和BODE 指數(shù)高于A 組（P＜0.05），F(xiàn)EV1pred%、FEV1/FVC 和6MWD與A組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of indexes before and after treatment between different subgroups of the experimental group表3 A和B組治療前后各指標(biāo)的比較（）

Tab.3 Comparison of indexes before and after treatment between different subgroups of the experimental group表3 A和B組治療前后各指標(biāo)的比較（）

＊P＜0.05。A組、B組分別為33、13例。

組別A組B組t FEV1/L BMI/（kg/m2）入院時(shí)22.30±3.09 18.72±3.88 3.292＊治療后23.15±2.86 19.70±3.82 3.353＊t t t t 5.297＊4.153＊入院時(shí)0.72±0.19 0.54±0.17 3.086＊治療后0.76±0.19 0.58±0.17 3.022＊7.390＊5.143＊FEV1pred%/%入院時(shí)33.59±7.12 29.88±10.58 1.377治療后35.05±9.91 32.88±10.28 0.661 1.451 5.602＊FEV1/FVC/%入院時(shí)43.31±8.41 41.94±9.21 0.486治療后43.35±7.91 42.23±7.55 0.828 1.256 0.232組別A組B組t 6MWD/m入院時(shí)203.79±33.52 191.69±41.27 1.032治療后224.39±34.67 210.92±39.45 1.141 t t t t 8.383＊5.125＊mMRC評分/分入院時(shí)2.12±0.70 2.54±0.78 1.772治療后1.85±0.62 2.31±0.75 2.133＊3.464＊1.897 BODE指數(shù)/分入院時(shí)5.76±1.32 7.00±1.35 2.849＊治療后4.91±1.28 6.54±1.33 3.838＊5.014＊2.521＊MNA評分/分入院時(shí)19.62±2.09 15.27±0.90 7.214＊治療后20.17±1.87 16.15±1.14 7.184＊5.697＊5.472＊

2.4 COPD 患者肺功能、BODE 指數(shù)與MNA 的相關(guān)性分析 COPD 患者入院時(shí)的MNA 評分與BMI、FEV1、FEV1pred%、FEV1/FVC、6MWD 均呈正相關(guān)（r分別為0.569、0.285、0.229、0.166、0.337，P＜0.05），與mMRC 評分和BODE 指數(shù)均呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.425、-0.440，P＜0.05）。

3 討論

COPD 的特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸道癥狀，通常與顯著暴露于香煙煙霧等有害顆?；蛴泻怏w相關(guān)，宿主因素（如基因、肺發(fā)育異常和加速老化等）亦會(huì)導(dǎo)致個(gè)體進(jìn)展為COPD。研究表明，我國40 歲以上人群的COPD 患病率為13.7%［10］，而60 歲以上人群COPD 患病率高達(dá)27.0%［11］。

COPD 住院患者合并營養(yǎng)不良的發(fā)生概率近三分之一［12］，隨著病情的發(fā)展，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，則營養(yǎng)不良進(jìn)一步加重［3］。營養(yǎng)不良會(huì)影響COPD 患者的肺功能、生活質(zhì)量、急性加重程度及預(yù)后，同時(shí)也是影響患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13-14］。COPD患者合并營養(yǎng)不良還可進(jìn)一步導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)能力下降，且低體力活動(dòng)患者具有較低的BMI、無脂肪質(zhì)量指數(shù)、MNA評分、血清前白蛋白［14］。本研究納入116例穩(wěn)定期COPD患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率為23.2%，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為56.0%。營養(yǎng)不良發(fā)生可能與以下因素相關(guān)：患者長期處于氣道阻塞狀態(tài)及機(jī)體高代謝狀態(tài)，呼吸做功增加［16］；長期的呼吸衰竭可損害患者的胃黏膜，導(dǎo)致胃腸菌群失調(diào)，消化吸收障礙［17］；長期患病導(dǎo)致食欲下降，營養(yǎng)攝入減少。特別是本研究納入人群為老年人，且肺功能為COPD 全球倡議分級(jí)3—4級(jí)，這類人群本身發(fā)生營養(yǎng)不良的概率就較高。

營養(yǎng)狀況評估包括BMI、BODE 指數(shù)、MNA 評分、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法（NRS2002）等一般客觀測量。MNA 評分是一項(xiàng)簡便的住院患者營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià)工具，主要適用于65歲以上老年人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)狀況評定，與傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估方法具有較好的相關(guān)性和一致性，能及早發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。在對COPD患者評估工具中，BODE指數(shù)不僅是優(yōu)于圣·喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷（SGRQ）的死亡率最佳預(yù)測因子，還是與健康相關(guān)生活質(zhì)量密切相關(guān)的指標(biāo)［20］。MNA 評分和BODE 指數(shù)密切相關(guān)，可用于篩選COPD 患者的營養(yǎng)狀況［21］。本研究結(jié)果顯示，與營養(yǎng)正常組比較，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組BMI、6MWD 和MNA 評分降低，mMRC 評分和BODE指數(shù)升高；營養(yǎng)不良組BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD 和MNA 評分降低，mMRC 評分和BODE 指數(shù)升高。與營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組比較，營養(yǎng)不良組BMI、FEV1和MNA評分降低，提示營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良COPD患者的疾病狀態(tài)及生活質(zhì)量均較營養(yǎng)正常者差；營養(yǎng)不良患者BMI 和肺功能較營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者差。有研究表明，飲食攝入和營養(yǎng)狀況與COPD風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病以及肺功能下降相關(guān)［22］。本研究結(jié)果顯示，MNA 評分與FEV1、FEV1pred%及FEV1/FVC 呈正相關(guān)，與BODE 指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致。另外，本研究中男性COPD 患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良，這與Odencrants等［23］研究結(jié)果不同，可能與本研究排除標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，入組女性比例較低有關(guān)。

營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩種方式，兩者各有優(yōu)劣，多認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)具有獲得方式簡單、無創(chuàng)、患者易于接受等優(yōu)勢，但亦存在可能加重患者胃腸負(fù)擔(dān)、吸收程度高度依賴患者胃腸功能等劣勢。另有研究認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)可有效提高COPD 患者前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白、血紅蛋白等水平，減少肺炎發(fā)生率［24］。與出現(xiàn)營養(yǎng)不良后行營養(yǎng)支持相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持更能使患者獲益，并可改善COPD 患者呼吸肌疲勞，縮短住院時(shí)間［25］。腸內(nèi)營養(yǎng)粉作為目前常用的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，以整蛋白為氮源，營養(yǎng)成分全面，以淀粉和蔗糖為糖源，滲透壓低，并且不含乳酸，因此胃腸道不良反應(yīng)小，可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，與入院時(shí)相比，治療3個(gè)月后對照組BMI、FEV1、6MWD和MNA 評分降低，F(xiàn)EV1/FVC 和BODE 指數(shù)升高；試驗(yàn)組BMI、FEV1、FEV1pred%、6MWD 和MNA 評分升高，mMRC 評分和BODE 指數(shù)降低。治療3 個(gè)月后，試驗(yàn)組6MWD和MNA評分高于對照組，mMRC評分和BODE指數(shù)低于對照組。提示若僅對營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良COPD 患者行常規(guī)治療，其營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量會(huì)更差；在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)粉，可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。對試驗(yàn)組亞組分析發(fā)現(xiàn)，治療3 個(gè)月后，A、B 組在BMI、FEV1、6MWD、BODE指數(shù)和MNA評分方面均較治療前有改善；另A 組對mMRC 評分有改善，而B 組對FEV1pred%有提高，表明針對不同程度營養(yǎng)不良的COPD 患者，采取不同劑量的營養(yǎng)支持基本能達(dá)到改善營養(yǎng)不良及肺功能的效果。

綜上，對于老年穩(wěn)定期COPD 患者，運(yùn)用MNA評分工具對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估以指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療有重要意義。根據(jù)營養(yǎng)不良程度的不同可予不同劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)粉加以補(bǔ)充，治療3 個(gè)月可在一定程度上改善胃腸道功能正?；颊叩姆喂δ芗癇ODE 指數(shù)，從而改善患者的生活質(zhì)量。但腸內(nèi)營養(yǎng)支持具體方案及遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。