陰道超聲聯(lián)合血清ADAM12、HMGB1檢測(cè)預(yù)測(cè)早孕期孕婦先兆流產(chǎn)的價(jià)值研究*

楊伊斯,陳 倩,謝 佳,羅玉煒,季曉黎

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科,四川成都 610072

先兆流產(chǎn)是臨床常見(jiàn)的婦產(chǎn)科疾病,多發(fā)于早孕期,患者通常首先出現(xiàn)陰道少量出血,繼而有陣發(fā)性下腹痛,B超檢查顯示胎膜完整且無(wú)妊娠異物排出[1]。先兆流產(chǎn)病因復(fù)雜,胚胎異常、宮內(nèi)環(huán)境異常等均可能與之有關(guān)[2]。目前臨床尚無(wú)可靠療法將流產(chǎn)率降至零,因此尋找可預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的指標(biāo)十分重要。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(TVCDS)是臨床常見(jiàn)妊娠狀態(tài)影像學(xué)檢查,該方法具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),可以較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)[3]。金屬蛋白酶-12(ADAM-12)主要由絨毛滋養(yǎng)層產(chǎn)生,其水平在異位妊娠婦女或先兆流產(chǎn)婦女血清中較低[4]。高遷移率族蛋白B1(HMGB1)為一種高度保守的非組蛋白DNA結(jié)合蛋白,在妊娠早期,HMGB1對(duì)胚胎的發(fā)育和著床以及子宮蛻膜化至關(guān)重要,但其高水平與妊娠失敗有關(guān)[5]。此外,母體循環(huán)和妊娠組織中HMGB1增加導(dǎo)致的慢性炎癥也會(huì)增加早產(chǎn)或嬰兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6]。關(guān)于TVCDS聯(lián)合血清ADAM12、HMGB1在早孕期孕婦先兆流產(chǎn)診療中的研究目前較少。因此,本研究檢測(cè)ADAM12、HMGB1在早孕期先兆流產(chǎn)患者血清中的水平,并分析了TVCDS聯(lián)合ADAM12、HMGB1對(duì)早孕期先兆流產(chǎn)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為先兆流產(chǎn)的臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為前瞻性研究,選取2021年4月至2022年4月本院收治的早孕期先兆流產(chǎn)患者123例為研究對(duì)象,作為先兆流產(chǎn)組。孕周3～12周,平均(7.50±2.29)周,年齡23～35歲,平均(29.21±3.06)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有研究對(duì)象均符合早孕期先兆流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)均為自然受孕;(3)均接受陰道超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)惡性腫瘤;(2)習(xí)慣性流產(chǎn);(3)心肝腎等臟器嚴(yán)重功能障礙;(4)臨床基本資料缺失;(5)宮頸功能不全。另選本院同期正常妊娠者123例作為正常妊娠組。孕周3～12周,平均(7.31±2.14)周,年齡22～34歲,平均(28.68±2.98)歲。先兆流產(chǎn)組與正常妊娠組年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及停經(jīng)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2方法

1.2.1TVCDS檢查 采用邁瑞 TVCDS診斷儀,選取型號(hào)resona8,探頭頻率8 MHz。所有受試者均進(jìn)行TVCDS二維檢查及子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)、脈沖指數(shù)(PI)觀測(cè)。叮囑孕婦注意事項(xiàng)、平靜呼吸、排空膀胱,取截石位,探頭套避孕套,于宮頸2側(cè)進(jìn)行子宮動(dòng)脈探查,利用TVCDS及PW檢查法校正血流方向于超聲束之間的夾角,使之<60°,觀察并記錄其黃體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、RI、峰值流速(PSV)。重復(fù)3次以減小誤差。

1.2.2酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清ADAM12、HMGB1水平 取受試者空腹靜脈血5 mL(正常妊娠組孕檢當(dāng)天,先兆流產(chǎn)組入院第2天),3 000 r/min的轉(zhuǎn)速,平衡后離心15 min,取上層血清于EP管,-80 ℃冰箱包裝存儲(chǔ)、待測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清雌二醇、孕酮、β人絨毛促性腺激素(β-hCG)水平,ELISA檢測(cè)血清ADAM12、HMGB1水平,試劑盒購(gòu)自上海帛龍生物科技有限公司,操作依據(jù)說(shuō)明書(shū)示步驟進(jìn)行。

1.2.3預(yù)后判斷 先兆流產(chǎn)組患者均給予保胎治療,依據(jù)治療結(jié)果分為妊娠失敗組(57例)和繼續(xù)妊娠組(66例),其中妊娠失敗為預(yù)后不良。以孕婦最終妊娠結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),采用四線格分析TVCDS、血清ADAM12、HMGB1單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)先兆流產(chǎn)預(yù)后的預(yù)測(cè)效能,聯(lián)合預(yù)測(cè)時(shí)TVCDS、血清ADAM12、HMGB1水平任一結(jié)果提示妊娠失敗即視為預(yù)后不良。

2 結(jié) 果

2.1雌孕激素及HCG水平比較 正常妊娠組雌二醇、孕酮、β-hCG水平顯著高于先兆流產(chǎn)組,且繼續(xù)妊娠組雌二醇、孕酮、β-hCG水平顯著高于妊娠失敗組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 雌孕激素及HCG水平水平比較

2.2B超檢查情況 正常妊娠組RI顯著低于先兆流產(chǎn)組,且繼續(xù)妊娠組RI顯著低于妊娠失敗組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);正常妊娠組PSV顯著高于先兆流產(chǎn)組,且繼續(xù)妊娠組PSV顯著高于妊娠失敗組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 B超檢查情況

2.3RI、PSV預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的情況 ROC曲線顯示,RI預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的AUC為0.743,最佳截?cái)嘀禐?.850,其靈敏度、特異度分別為64.91%、92.42%,PSV預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的AUC為0.826,最佳截?cái)嘀禐?8.15 cm/s,其靈敏度特異度分別為70.18%、93.94%。見(jiàn)圖1。

圖1 RI、PSV的ROC曲線分析

2.4血清ADAM12、HMGB1水平比較 正常妊娠組血清ADAM12水平顯著高于先兆流產(chǎn)組,且繼續(xù)妊娠組血清ADAM12顯著高于妊娠失敗組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);正常妊娠組血清HMGB1水平顯著低于先兆流產(chǎn)組,且繼續(xù)妊娠組血清HMGB1顯著低于妊娠失敗組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 血清ADAM12、HMGB1水平比較

2.5血清ADAM12、HMGB1水平預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的情況 ROC曲線顯示,血清ADAM12水平預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的AUC為0.828,最佳截?cái)嘀禐?46.18 ng/mL,其靈敏度、特異度分別為68.42%、90.91%,血清HMGB1水平預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的AUC為0.820,最佳截?cái)嘀禐?9.34 ng/mL,其靈敏度、特異度分別為71.93%、92.42%。見(jiàn)圖2。

圖2 血清ADAM12、HMGB1水平ROC曲線分析

2.6TVCDS聯(lián)合血清ADAM12、HMGB1預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的結(jié)果 以隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。RI預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的Kappa值為0.584,PSV預(yù)測(cè)的Kappa值為0.651,ADAM12預(yù)測(cè)的Kappa值為0.652,HMGB1預(yù)測(cè)的Kappa值為0.602,TVCDS聯(lián)合血清ADAM12、HMGB1水平與隨訪結(jié)果一致性較高,Kappa值為0.817,高于各指標(biāo)分別單獨(dú)診斷,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 TVCDS聯(lián)合血清ADAM12、HMGB1預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的結(jié)果

2.7TVCDS單獨(dú)及聯(lián)合血清ADAM12、HMGB1水平預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)孕婦妊娠失敗的價(jià)值分析 TVCDS聯(lián)合血清ADAM12、HMGB1水平預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)孕婦妊娠失敗的靈敏度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測(cè)值明顯高于TVCDS、血清ADAM12、HMGB1水平單獨(dú)診斷,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 TVCDS單獨(dú)及聯(lián)合血清ADAM12、HMGB1水平預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的價(jià)值分析[%(n/n)]

3 討 論

先兆流產(chǎn)被定義為妊娠20周之前的陰道出血,尿和/或血妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性,宮頸口閉合,無(wú)妊娠產(chǎn)物排出,無(wú)胎兒或胚胎死亡的證據(jù)[8]。先兆流產(chǎn)期間的出血通常為輕度至中度,腹痛可能表現(xiàn)為間歇性痙攣、恥骨上疼痛、骨盆壓力或下背部疼痛。如果在妊娠的前3個(gè)月有陰道出血,妊娠后期不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加,例如前置胎盤、胎盤早剝、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限等[9]。因此尋找可以及時(shí)有效預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)患者診療情況的指標(biāo)非常重要。有研究稱先兆流產(chǎn)患者最終流產(chǎn)的概率約為50.00%[10],在本研究中此概率為46.34%,略低于該研究結(jié)果,這可能與個(gè)體差異及地區(qū)差異有關(guān)。此外本研究中正常妊娠組雌二醇、孕酮、β-hCG水平高于先兆流產(chǎn)組,且繼續(xù)妊娠組高于妊娠失敗組,雌二醇能夠反映胚胎質(zhì)量,孕酮與滋養(yǎng)細(xì)胞分泌有關(guān)[11],β-hCG可刺激妊娠黃體產(chǎn)生雌孕激素[12],因此三者均與妊娠狀態(tài)緊密相關(guān)。

TVCDS作為一種無(wú)創(chuàng)性的檢查方法在臨床婦產(chǎn)科廣泛使用,可準(zhǔn)確判斷子宮內(nèi)外孕囊存在情況及位置,直接顯示盆腔宮腔的出血量,還可觀測(cè)胚囊、胚芽、卵黃囊的大小以及是否出現(xiàn)原始的心管搏動(dòng)等。妊娠黃體對(duì)妊娠過(guò)程中孕酮的維持十分重要,TVCDS可以檢測(cè)黃體功能,主要觀察指標(biāo)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),如RI、PSV[10]。有報(bào)道稱,血供對(duì)黃體功能非常重要,妊娠孕婦的血流豐富,PSV增大、RI降低,一旦缺乏血流,妊娠可能失敗[13]。本研究結(jié)果顯示,先兆流產(chǎn)孕婦RI明顯高于正常妊娠孕婦,PSV低于正常妊娠孕婦,提示先兆流產(chǎn)患者血流異常,黃體缺乏供血。另外,妊娠失敗患者RI顯著高于繼續(xù)妊娠患者,而PSV較繼續(xù)妊娠患者低,可能是因?yàn)?妊娠失敗患者黃體供血缺乏更嚴(yán)重,體內(nèi)孕酮量更少,不能滿足正常妊娠基本需求,導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常,最終誘發(fā)流產(chǎn)[14]。且本研究結(jié)果顯示,RI預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的準(zhǔn)確度為79.67%,PSV預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的準(zhǔn)確度為82.93%,提示TVCDS對(duì)先兆流產(chǎn)預(yù)后預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值,但其靈敏度、特異度均需提高,考慮結(jié)合血清因子進(jìn)行聯(lián)合診斷。

ZHU等[15]稱在懷孕期間,母體血液中ADAM12-S水平顯著增加,而母體血液中的ADAM12-S主要來(lái)源于胎盤。有研究發(fā)現(xiàn),第10號(hào)染色體上的ADAM12位點(diǎn)周圍有一個(gè)與妊娠有關(guān)的潛在適應(yīng)信號(hào)[16]。在本研究中,正常妊娠組血清ADAM12水平顯著高于先兆流產(chǎn)組,且妊娠失敗患者血清ADAM12水平較繼續(xù)妊娠患者明顯降低,說(shuō)明血清ADAM12水平的降低與先兆流產(chǎn)的出現(xiàn)及妊娠失敗有關(guān)。推測(cè),ADAM12的降低導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力下降、胎盤淺著床,最終導(dǎo)致妊娠失敗[15]。為驗(yàn)證其在先兆流產(chǎn)預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值,進(jìn)行了ROC曲線分析,結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC為0.828,準(zhǔn)確度為82.93%,Kappa值為0.652,但其靈敏度較低。有研究顯示,低水平的HMGB1可募集免疫細(xì)胞,并促進(jìn)正常妊娠所需的蛻膜基質(zhì)細(xì)胞的增殖和分化,然而高水平的HMGB1與妊娠失敗有關(guān)[6,17]。有研究報(bào)道,不明原因早期流產(chǎn)患者絨毛組織中HMGB1表達(dá)水平明顯高于正常妊娠組[18]。在本研究中,正常妊娠組血清HMGB1水平顯著低于先兆流產(chǎn)組,且妊娠失敗患者血清HMGB1水平較繼續(xù)妊娠患者明顯升高,提示HMGB1可能參與先兆流產(chǎn)的發(fā)生并與不良結(jié)局有關(guān)。究其原因,HMGB1促進(jìn)Thl7細(xì)胞分泌促炎因子并抑制抗炎因子釋放,從而放大先兆流產(chǎn)患者體內(nèi)炎癥、最終誘發(fā)流產(chǎn)[19]。本研究還發(fā)現(xiàn),血清HMGB1水平預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的AUC為0.820,準(zhǔn)確度為80.49%,Kappa值為0.602,但其靈敏度較低。

目前,TVCDS聯(lián)合血液因子預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,如何秀群等[14]表示,TVCDS聯(lián)合β-HCG、孕酮、雌二醇、糖類抗原-125檢查對(duì)先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局有預(yù)測(cè)效果;谷美玉等[10]報(bào)道稱,TVCDS聯(lián)合血漿D-二聚體在先兆流產(chǎn)孕婦的診療中具有一定價(jià)值。在本研究中,TVCDS聯(lián)合血清因子預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)預(yù)后的準(zhǔn)確度為90.91%,Kappa值為0.817,與隨訪結(jié)果一致性較高,為TVCDS聯(lián)合血液因子用于先兆流產(chǎn)預(yù)后的預(yù)測(cè)提供了新的依據(jù)。

綜上所述,TVCDS聯(lián)合血清ADAM12、HMGB1檢測(cè)在早孕期孕婦先兆流產(chǎn)診療中應(yīng)用價(jià)值較高,提示臨床應(yīng)重視對(duì)先兆流產(chǎn)孕婦血清ADAM12、HMGB1水平變化的檢測(cè),并結(jié)合TVCDS檢查結(jié)果給予先兆流產(chǎn)患者進(jìn)行及時(shí)、針對(duì)性治療,以改善妊娠結(jié)局。但本研究缺乏動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),后期將繼續(xù)進(jìn)行研究。