尿素對靜脈血栓栓塞癥患者預(yù)后不良的評估價值研究*

張海燕,郭青青,周永梅,周湘紅,冉 飛

貴州省人民醫(yī)院檢驗科,貴州貴陽 550002

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指靜脈血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活而形成血栓引起靜脈回流障礙的血栓性疾病,包括肺血栓栓塞癥(PE)和深靜脈血栓(DVT),與遺傳、感染、大手術(shù)或腫瘤等多種病理因素相關(guān),具有發(fā)病隱匿、早期診斷難、并發(fā)癥多、致殘致死率高等特點[1-2]。VTE患者因其基礎(chǔ)疾病、發(fā)病環(huán)境、自身情況等不同而在臨床表現(xiàn)、危險因素和預(yù)后方面存在差異。本文主要通過分組研究VTE患者臨床資料及實驗室指標(biāo)的差異,分析尿素(Urea)對VTE患者預(yù)后不良的評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1-12月在本院住院治療的VTE患者299例為研究對象,其中男136例,女163例,平均(57.33±17.33)歲。所有患者經(jīng)CTA、增強(qiáng)CT、靜脈造影、血管成像或超聲等任意一種檢查明確報告靜脈血栓形成。排除慢性血栓、未住院治療或病例資料不完整的患者。根據(jù)VTE患者出院時的病情評估,將其分為治愈組71例、好轉(zhuǎn)組200例及未愈組28例,其中未愈組患者病情預(yù)后不良,包括病情危重未愈及死亡患者。

1.2研究指標(biāo) 通過醫(yī)院信息(HIS)系統(tǒng)和實驗室信息(LIS)系統(tǒng)收集研究對象資料,包括一般資料:性別、年齡;臨床資料:主訴、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查、診斷、結(jié)局;實驗室指標(biāo)包括入院早期的血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEUT)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LYM)、血小板計數(shù)(PLT)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR);凝血功能:凝血酶原時間(PT)、部分活化凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB);生物化學(xué):Urea、肌酐(Cr)、腎小球濾過率估值(eGFR)、胱抑素C(Cys-C)、尿酸(UA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LD)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(UBIL)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、白球比例(A/G),所有實驗室指標(biāo)均是患者入院早期空腹?fàn)顟B(tài)下采集標(biāo)本,在儀器性能驗證和質(zhì)量控制合格后,使用配套試劑檢測。

2 結(jié) 果

2.1VTE患者各指標(biāo)的差異 3組患者年齡、腫脹、糖尿病、PT、PLT、LYM、NEUT、NLR、Urea、Cr、eGFR、Cys-C、UA、AST、LD、CK、CK-MB、HBDH、TBIL、DBIL、UBIL、ALB和A/G的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者各指標(biāo)的差異分析或n(%)或M(Q)]

2.2VTE患者預(yù)后不良的危險因素 本研究中,進(jìn)一步將治愈組和好轉(zhuǎn)組歸為預(yù)后良好患者,而未愈組包含5例死亡和23例未愈,為預(yù)后不良的患者,占比9.36%,將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示Urea(OR:1.36,95%CI:1.064～1.729)、LD(OR:1.004,95%CI:1.001～1.006)、HBDH(OR:1.002,95%CI:1.000～1.005)是VTE患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3VTE患者預(yù)后不良的預(yù)測價值 采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),LD(AUC:0.657,95%CI:0.516～0.799)和HBDH(AUC:0.654,95%CI:0.516～0.792)對VTE患者預(yù)后不良的預(yù)測價值一般,而Urea(AUC:0.819,95%CI:0.723～0.916) 具有較好的預(yù)測價值(P<0.01),其特異度為87.9%,靈敏度為64.0%,最佳截斷點為8.13U/L,見圖1、表3。

圖1 患者預(yù)后不良的ROC曲線

表3 患者預(yù)后不良的ROC曲線分析

3 討 論

VTE是臨床常見的凝血系統(tǒng)疾病,已成為影響成人健康的全球性醫(yī)療保健問題,每年影響近1 000萬人[3]。約55%～60%的VTE與住院相關(guān)或發(fā)生在出院后的90 d內(nèi)[4],研究顯示超過10%的住院死亡患者與肺栓塞有關(guān)[5]。VTE可發(fā)生于內(nèi)外科住院患者[6-7],也可發(fā)生于無基礎(chǔ)疾病的人群[8],同時也可發(fā)生于成人或兒童[9-10]。因此,VTE具有發(fā)生率高、發(fā)病譜廣、影響范圍大等特點,對其進(jìn)行研究,具有重要臨床意義。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)VTE患者有23個指標(biāo)存在顯著差異,將這些指標(biāo)納入Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),LD(OR:1.004,95%CI:1.001～1.006)、HBDH(OR:1.002,95%CI:1.000～1.005)是VTE患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)。HBDH是一種心肌酶,常用于心肌梗死的診斷,MA等[11]研究認(rèn)為血清羥基丁酸脫氫酶>182 U/L是脛骨干骨折患者術(shù)前發(fā)生DVT的獨立危險因素。而LD是無氧糖酵解的關(guān)鍵酶,催化乳酸和丙酮酸的相互轉(zhuǎn)化[12]。本研究表明,LD是靜脈血栓患者預(yù)后不良的獨立危險因素。許多研究證實了這點。KUMAR等[13]進(jìn)行了前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)高水平的LD與DVT的高發(fā)生率相關(guān),可作為新型冠狀病毒感染(COVID-19)患者DVT發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。MOLL等[14]研究表明重癥COVID-19住院患者呈現(xiàn)出明顯的高凝狀態(tài),其LD水平顯著高于普通患者。ARACHCHILLAGE等[15]在靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)治療重癥COVID-19患者的多中心觀察性研究中,發(fā)現(xiàn)VV-ECMO開始時LD水平升高與血栓形成風(fēng)險增加相關(guān)。VTE已是 COVID-19 住院患者的常見并發(fā)癥,其病理生理機(jī)制尚不清楚,可能與 COVID-19患者的高炎癥和高凝狀態(tài)有關(guān)[16]。在腫瘤患者中,CONTEDUCA等[17]在一項轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌(mCRPC)的前瞻性研究中,發(fā)現(xiàn)LD與患者VTE的發(fā)生率相關(guān)。OTASEVIC等[18]研究發(fā)現(xiàn)淋巴瘤并發(fā)VTE患者的LD水平顯著升高,且與VTE的預(yù)后相關(guān)。在骨折患者中,DING等[19]關(guān)于中青年髖部骨折并發(fā)DVT的研究表明,LD水平異常的發(fā)生率在DVT和非DVT兩組患者間存在顯著差異,是DVT形成的獨立危險因素。這些研究表明,LD和HBDH在血栓的發(fā)生和發(fā)展中具有重要意義。

血清Urea是腎功能的評價指標(biāo),但本研究發(fā)現(xiàn)Urea不僅是VTE預(yù)后不良的獨立危險因素(OR:1.36,95%CI:1.06～1.73),而且進(jìn)一步ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)Urea對VTE患者預(yù)后不良具有較好的預(yù)測價值(AUC:0.819,95%CI:0.723～0.916,P<0.01),最佳截斷值為8.13 U/L時,其特異度為87.9%,靈敏度為64.0%。JOHNSON等[20]研究表明,Urea水平升高與晚期癌癥患者發(fā)生VTE有關(guān)。RAJ等[21]在一項回顧性隊列研究COVID-19患者并發(fā)VTE中發(fā)現(xiàn),Urea≥20 mg/dL對深VTE形成具有統(tǒng)計學(xué)意義。ZHANG等[22]研究也認(rèn)為Uera與COVID-19患者VTE的形成具有相關(guān)性。KIM等[23]研究顯示,在急性缺血性中風(fēng)患者中,VTE組患者Urea/Cr>15的比例顯著高于非VTE組,是急性腦卒中患者VTE形成的獨立危險因素。總之,Urea不僅與VTE的形成有關(guān),也與VTE患者的預(yù)后相關(guān),對VTE的診療具有重要的臨床意義。

綜上所述,VTE患者存在多種血清學(xué)指標(biāo)的異常,其中LD、HBDH和Urea是患者預(yù)后不良的獨立危險因素,且Urea對預(yù)后不良的預(yù)測價值較高,可用于VTE的輔助診療。對于有該類指標(biāo)異常的VTE患者,應(yīng)給予早期關(guān)注和預(yù)防,以降低VTE的發(fā)生率,減少VTE對患者的危害。

本研究存在一些局限性,首先本文屬于回顧性研究,只通過數(shù)據(jù)分析表明LD、HBDH和Urea是VTE預(yù)后的獨立危險因素,并不能證明其是如何參與VTE的發(fā)生與發(fā)展。其次,該研究是單中心研究,納入樣本量較少,可能存在研究數(shù)據(jù)的偏倚,有待于納入較大樣本量的多中心研究。